TEMA 6 PSICOPATOLOGIA DE LA PERCEPCION Y LA

TEMA 6 PSICOPATOLOGIA DE LA PERCEPCION Y LA IMAGINACION

INTRODUCCION • Las alteraciones de la percepción y de la imaginación son temas centrales en psicopatología • Signos inequívocos de trastorno mental grave (TMG).

ASUNCIONES PREVIAS: • La percepción no implica una mera copia de la realidad. – Es un proceso mental constructivo • Proceso constructivo o interpretativo que se fundamenta en: – Las experiencias y predisposiciones previas, expectativas y el juicio. • Lo anterior implica y explica las inexactitudes perceptivas – distorsiones • Y los errores perceptivos que realizamos sobre lo que son, sencillamente, imágenes o representaciones mentales. – Alucinaciones • Hay que tener en cuenta – El contexto donde se desarrollan las interpretaciones y proporcionan las reglas y guías.

EN SUMA • Trataremos con un conjunto de experiencias mentales anómalas • Relacionadas con las representaciones mentales e imágenes : – Percepción: imágenes mentales producidas por perceptos y que experimentamos fuera. – Imaginación: imágenes mentales sin perceptos y que se experimentan dentro

II. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS PERCEPTIVOS Y DE LA IMAGINACION • Se clasifican como (ver tabla 6. 1; pag. 140): – Distorsiones perceptivas: • Un “estímulo” captado por los sentidos, es percibido de modo distinto al que cabría esperar. • De naturaleza más orgánica y transitoria (delirium, aura epiléptica, tóxicos) – Engaños perceptivos: • Alucinaciones • Pseudopercepciones o imágenes anómalas

ENGAÑOS PERCEPTIVOS: • Se produce una experiencia perceptiva nueva – No son meras distorsiones de la realidad • Que suelen convivir con el resto de percepciones normales. • No se fundamentan en “estímulos” realmente existentes fuera, solo son un mero supuesto. – Alucinaciones (no fundamentada en “estímulos” reales) – Pseudo-percepciones (fundamentada en “estímulos” reales ya no presentes): • Ejemplos: Imágenes eidéticas*, parásitas, consecutivas • Son por tanto meras alteraciones de la imaginación*

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES A. ANOMALIAS EN LA PERCEPCION DE LA INTENSIDAD DE LOS ESTIMULOS • Por exceso (hiperestesia), por defecto (hipoestesias), ausencia total (anestesia) • La intensidad depende de: 1. 2. 3. • Las características del estímulo El contexto y Del que percibe. Las alteraciones son especialmente debidas al “receptor” y suelen tener carácter – – Neurológico-tóxico: aura epiléptica, epilepsia extática*, éxtasis por drogas, alcohol Funcional: depresiones (todo negro), estados maníacos, esquizofrenia y otras.

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES B. ANOMALIAS EN LA PERCEPCION DE LA CUALIDAD* • Cambios en la cualidad de la percepción: color, nitidez, detalles • Las alteraciones son especialmente debidas también al “receptor” y suelen tener carácter – Neurológico-tóxico: mescalina*, otras drogas, alcohol – Funcional: depresiones (todo negro, sin color), esquizofrenia y otras.

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES C. METAMORFOPSIAS (TAMAÑO Y FORMA) • Distorsiones en la percepción visual de la forma – Dismorfopsias • Distorsiones en la percepción visual tamaño – Dismegalopsias: micropsias y macropsias • Autometamorfopsias* ( referidas al propio cuerpo) • Las alteraciones son especialmente debidas también al “receptor” • Suelen tener carácter neurológico-tóxico: mescalina, epilepsia, lesiones L. parietal

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES D. ANOMALIAS EN LA INTEGRACION PERCEPTIVA • Dificultad para integrar las diferentes modalidades perceptivas – Por ejemplo: auditiva/visual • Se da en estados orgánicos (tóxicos, delirios) y esquizofrenias • Escisión perceptiva: – morfolisis; metacromías (neurológico/tóxico) • Sinestesia: – ver colores cuando se escucha música (neurológico/tóxico)

III DISTORSIONES PERCEPTIVAS O SENSORIALES E. ANOMALIAS EN LA ESTRUCTURACION DE ESTIMULOS AMBIGUOS: LAS ILUSIONES • Es una percepción equivocada de un objeto concreto, en general ambiguo • Lo percibido no corresponde a lo observado • Las personas tenemos tendencia a organizar, a dar significado, a lo percibido, más si el “estímulo” es ambiguo • La vida cotidiana ofrece múltiples ejemplos de estas experiencias: – Pareidolia (nubes) – Sentido de presencia: sensación de que no se está solo, corriente en los estados emocionales intensos. • Fenómeno muy frecuente en ciertas situaciones vitales: – Fatiga extrema, estrés intenso, soledad extrema, no-estimulación – Asociado a ansiedad, depresión, esquizofrenia. . Delirium o estados confusionales • De aquí la importancia diagnóstica de las ilusiones (HAMILTON): – Por su asociación con otros signos y síntomas – Indicativos de un estado emocional elevado – Por la posible base etiológica de falta de claridad perceptiva.

IV. ENGAÑOS PERCEPTIVOS • Se produce una experiencia perceptiva nueva, frecuentemente sin percepto real externo. • Que suele convivir con el resto de percepciones reales • No se fundamentan en “estímulos” existentes fuera – Alucinaciones, – Algunas pseudo-percepciones o imágenes anómalas* • Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas • Imágenes alucionoides • Imágenes mnésicas: se mantienen a pesar de que el estímulo inicial ya no está presente (eidéticas ) • Imágenes consecutivas o post-imágenes • Imágenes parásitas

IV. ENGAÑOS PERCEPTIVOS: ALUCINACIONES – Es el trastorno más característico de la psicopatología de la percepción • Su presencia determina TMG – No siempre indica presencia de trastorno mental • Aspectos culturales*, religiosos*

EL CONCEPTO DE ALUCINACION • La primera definición se atribuye a ESQUIROL (1832) – “percepción sin objeto”. – O “falsa percepción” de BALL (1890) • A su amparo, multitud de definiciones perceptualistas*: 1. Imágenes intensas, una representación exteriorizada 2. Un recuerdo intenso de una estimulación señorial previa (como si estuviera presente)* 3. JASPER habla de corporeidad (cualidades objetivas) y especialidad. 4. SCHARFETTER: “las alucinaciones son una experiencia próxima a la percepción sensorial” 5. OSFORD TEXBOOK OF PSICHIATRY: la alucinación es un percepto que se experimenta en ausencia de un “estímulo” externo. 6. APA: “percepción sensorial sin estímulo externo del receptor correspondiente

EL CONCEPTO DE ALUCINACION • CRITICAS a las definiciones perceptualistas: – El paciente que alucina distingue perfectamente entre su imaginación y sus experiencias alucinatorias* – No hacen referencia al trastorno de la conciencia o alteración del juicio de realidad o convicción que casi siempre les acompaña. • Atributo esencial de la alucinación (REED, 88)

EL CONCEPTO DE ALUCINACION Enfoque intelectualista: • Subraya la importancia de la convicción íntima frente a los componentes sensoriales. – Sería más un trastorno de juicio y creencia, difícilmente distinguibles de los delirios (“creencia alucinatoria”) – Permite distinguir entre alucinación psicopatológica / experimental (no está convencido) – Problema: la constatación clínica de que el sujeto, cuando recuerda su alucinación, la sigue recordando con carácter perceptivo. Postura mixta: • La alucinación sería tanto un pensamiento como una percepción.

EL CONCEPTO DE ALUCINACION Postura actual (SLADE y BENTALL, 1988). • Definen la alucinación como: 1. Una experiencia similar a a la percepción 2. Que ocurre en ausencia de un estímulo apropiado: 1. Criterio que permite diferenciar entre ilusión/alucinación 3. Que tiene toda la fuerza e impacto de una percepción real (alto grado de convicción) : 1. Criterio que permite diferenciar entre alucinación / pseudoalucinación 4. Que no es susceptible de ser dirigida ni controlada voluntariamente: 1. Criterio que permite distinguir entre alucinación / otra clase de imágenes vividas

Clasificación de las alucinaciones • Según su complejidad (ver tabla 6. 2. Pag. 146) – Elementales* (más neurológicas) – Complejas (esquizofrenia y otros TMG) • Según sus contenidos – – Miedos, deseos, recuerdos, experiencias anteriores Contenidos culturales y / o religiosos Situaciones vitales especiales: reclusión. Relacionadas con los contenidos de los delirios o de otras psicopatologías

Clasificación de las alucinaciones Según la modalidad sensorial • Auditivas: – Las más comunes. – Elementales (acoasmas) / estructuradas. – Familiares / desconocidas. – De tono imperativo (peligrosas*), comentadoras, dialogo en 2ª (depresión) o 3ª persona, “eco de pensamieto”. – Significado diagnóstico: • Las alucinaciones en 2ª persona son más características de la depresión*, • Mientras las de en 3ª persona son más características de la esquizofrenia*.

Clasificación de las alucinaciones Según la modalidad sensorial • Visuales*: – – – Elementales (fotopsias) / complejas. Tamaño natural / reducido (liliputienses) / gigantesco. Con / sin perspectiva. La autoscopia positiva / negativa. Con / sin exaltación y tono afectivo (Santa Teresa, delirios eróticos). Las alucinaciones visuales son más características de estados orgánicos agudos, demencias de CL, . .

Clasificación de las alucinaciones Táctiles o hápticas: – – – Los pacientes se sienten tocados, manoseados. Activas / pasivas (más frecuentes). Térmicas / Hídricas / parestesias / formicación (delirios orgánicos) Olfativas: – – Poco frecuentes. A veces son delirios. Depresión / esquizofrenia / estados orgánicos Gustativas: – Similar a las olfativas

Clasificación de las alucinaciones Somáticas o viscerales: – – – Procedentes del interior de su propio cuerpo. Son sensaciones de estar hueco, petrificado, zoopáticas*. Se asocian a delirios bizarros en la esquizofrenia. Cinestésicas: – – Percepción de movimiento de ciertas partes del cuerpo que no se están moviendo. Esquizofrenia, parkinson Multimodales o mixtas

Variantes fenomenológicas de la experiencia alucinatoria • Pseudoalucinaciones: – Tienen un reconocimiento de subjetividad (cuestión de grado), – Con idéntica viveza que la alucinaciones y no dependen de la voluntad de las personas: • • Pueden darse en personas sanas en momentos de crisis (alucinaciones de viudedad*) Las personas se suelen referir a ellas como “visiones” (no las considera reales) Actualmente se apela a un continuo en la dimensión de convicción de realidad de la experiencia alucinatoria “Puede que la persona haya experimentado alucinaciones en el pasado, ahora ha aprendido a cuestionarla”

Variantes fenomenológicas de la experiencia alucinatoria • Alucinación funcional. – Un estímulo causa y / o desencadena la alucinación – Pero es percibido al mismo tiempo que la alucinación – En la misma modalidad sensorial (campana / voz de dios) • Alucinación refleja: – Un estímulo de un campo visual produce una alucinación en otra modalidad sensorial (estornudo / dolor). • Alucinación negativa: – El sujeto no percibe algo que existe – Pero no se comporta como si su ausencia fuera real (¿T. Disociativo? ) • Autoscopia: – Se ve a sí mismo como reflejado en un espejo – También se da el fenómeno contrario o “autoscopia negativa” • Alucinación extracampina: – Alucinaciones que se experimentan fuera del campo visual

Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias 1. ¿Estamos ante una alucinación u otro tipo de “engaño perceptivo”? – Importante el Diagnóstico Diferencial – Por las implicaciones que tiene: • Diagnóstico, terapéuticas y pronóstico

Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias 2. Consejos a seguir por el clínico: • La claridad del informe verbal del paciente • No suponer que un paciente que presenta delirios debe presentar también alucinaciones – Solo presentan alucinaciones un 35% de los que presentan delirios. – Si alucinaciones, el 90% también delirios. • 20% se dan mezcla de alucinaciones de distintas modalidades sensoriales – Aunque las más frecuentes, o más identificables, las auditivas y visuales • Tener en cuenta la historia de enfermedad del paciente • Cuanto menos formadas, más probable el origen neurológico. • No correspondencia entre los trastornos y la modalidad sensorial de las alucinaciones – Aunque si se da en cierta manera.

Guías para el diagnóstico de las experiencias alucinatorias 3. Repercusiones comportamentales / emocionales de las alucinaciones que también ayudarán a su correcto diagnóstico: • • Terror, miedo, fobia Desagrado, asco, rechazo Agrado, placer, bienestar Indiferencia en el caso de los crónicos Curiosidad Retirada, evitación, retraimiento. Explicación parcial de los síntomas negativos Huida, escape. A veces consecuencias fatales Violencia (caso del cartero)

Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias Esquizofrenia – Explicar brevemente los tres síndromes dimensionales de la E: positivo/paranoide, desorganizado/ebefrénico, negativo/esquizoide – Es en el primero donde más se dan. – Más modalidad auditiva: • acusadoras, demandantes, imperativas; • oye comentarios sobre su conducta (DSM IV); • las voces hablan o conversas en tercera persona (DSM IV); • el paciente oye sus propios pensamientos (eco). – En los crónicos se pueden dar en cualquier modalidad.

Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias Episodio depresivo • Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (¿ 25%? ). • Si las ilusiones • Congruentes (voces que le acusan, que se mate, insultan) y no-congruentes Episodio maniaco • Las alucinaciones no suelen ser frecuentes (¿ 25%? ). • Si las ilusiones • De naturaleza imperativa: misiones redentoras

Cómo y dónde aparecen las experiencias alucinatorias Síndrome orgánico del estado de ánimo • Similar a las que se presentan en los estados de ánimo: depresivo/maniaco Deficiencias sensoriales Variaciones fisiologicas: temperatura, desnutrición Enfermedades del SNC

PSEUDOPERCEPCIONES O IMÁGENES ANOMALAS* • Son anomalías mentales que pueden percibirse como imágenes muy similares a los perceptivos que, – bien se producen en ausencia de estímulos concretos para activarlas, – bien se activan a pesar de que el estímulo ya no está presente – Ambas características las diferencian de las “ilusiones” – Suelen ser subjetivas y autónomas (en esto se diferencian de las alucinaciones) – Tipos: • • • Imágenes hipnopómpicas e hipnagógicas Imágenes alucinoides Imágenes mnémicas (eidéticas o recuerdo sensorial) Imágenes consecutivas o postimágenes Imágenes parasitas (aparecen cuando no fija y desaparecen cuando fija)