TEMA 20 Neuropatas II NEUROPATIAS ADQUIRIDAS Neuropatas Inflamatorias

TEMA 20. Neuropatías II. NEUROPATIAS ADQUIRIDAS • • • Neuropatías Inflamatorias: síndrome de Guillain-Barré. Formas Crónicas. Vasculitis. Neuropatia sensitiva Paraneoplásica. Neuropatia asociadas a Paraproteinemias Neuropatías Infecciosas Neuropatías metabólicas: diabetes Neuropatías. Tóxicas Neuropatías Carenciales y en Estados Críticos

NEUROPATIAS INFLAMATORIAS (Autoinmunes) - Agudas: ·S. de Guillain-Barré - Crónicas ·Neuropatía Inflamatoria-Desmielinizante crónica (CIDP) ·Neuropatia motora multifocal (NMM) -Vasculitis -Paraneoplásica -Paraprotinémica

SGB. Manifestaciones Clínicas ØProgresiva debilidad de piernas y brazos, relativamente simétrica. ØParestesias distales y de una hipoestesia multimodal distal ØArreflexia. Ø Dolor en la mayoria de los casos, en algunos muy importante Ø Parálisis facial bilateral simétrica; a veces se afectan los nervios oculomotores y pares craneales bajos. Ø En 10% - 15% de los casos, generalmente formas graves, síntomas autonómicos: inestabilidad vasomotora, arritmias cardiacas, etc. Ø Fallo respiratorio (30% de los casos) por parálisis de los músculos respiratorios y bulbares; puede conducir a la intubación endotraqueal Curso: • Progresión inferior a cuatro semanas, máxima afectación al 9º día • La recuperación partir del día 21 y puede durar de 12 a 18 meses. • La mortalidad del 5%. por complic. respiratorias o cardiovasculares • Pueden quedar secuelas.

Sindrome de Guillain-Barré (SGB) Epidemiología: Incidencia: 1 -2 casos/100. 000 habitantes/ año. Antecedentes (2/3 de los casos): ☻Infección respiratoria……………. 58% ☻Infección gastrointestinal…………………. . . 20% ☻Enfermedad respiratoria y gastrointestinal… 10% ☻Cirugía…………………… 5% ☻Vacunación…………………. . 3% ☻Otros…………………… 2% Evidencia serológica de un agente infeccioso específico: ☺Campylobacter jejuni……………. . 26% ☺Citomegalovirus………………. . 15% ☺ VIH………………………? ☺ Virus Epstein-Barr……………. . 8% ☺ Mycoplasma pneumoniae…………. 10%

Estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico: ♦ Aumento de proteínas en LCR con menos de 10 cel/µl Electrodiagnóstico: ♦ Disminución de la velocidad de conducción nerviosa (VC) o bloqueo Otras: ♦ elevación transaminasas leve y transitoria ♦ hiponatremia en ventilados RM: ♦ Puede haber captación de contraste en raíces Serología: ♦ La infec previa por Campylobacter se ha asociado con variantes axonales , peor evolución y altos títulos de Ac antigangliósidos (Ig. G anti GM 1, , GD 1 b, GD 1 a y Gal-Nac GD 1 a)

Variantes de SGB (subtipos): • Poliradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda (AIDP) • Neuropatía axonal motora aguda (AMAN), • Neuropatía axonal motora y sensitiva aguda (AMSAN) • Síndrome de Miller-Fisher (SMF). • Pandisautonomía aguda • SGB sensitivo

Síndrome de Miller-Fisher (5% de los casos): • Cursa con oftalmoplejia, ataxia y arreflexia ◦ Los SNAP están reducidos o ausentes ◦ Aumento proteínas en LCR ◦ Anticuerpos antigangliósidos anti GQ 1 b (bastante cte) y GT 1 b. ◦ RM normal (algún caso lesión en tronco o captación nerv OM) • Formas transicionales en las que este cuadro se combina con manifestaciones del SGB clásico, con afectación de pares craneales bulbares o con una encefalitis de tronco cerebral. AMSAN: • SGB fulminante con muy mala recuperación (cuadriparesia profunda en menos de 7 días) • Estudios NF: marcada reducción o ausencia de CMAP sin retraso de la VC y ausencia tb de SNAP AMAN : ◦ Parálisis fláccida aguda sin compromiso de los nervios sensitivos ◦ La recuperación es tan rápida como AIDP (SGB clásico)

Subtipos SGB Subtipo Características Electrodiagnóstico Patología AIDP Afectación más frecuente en adultos que en niños; 90% de los casos en países occidentales; recuperación rápida; Ac anti GM 1 (<50%) Desmielinizante Ataque inicial en la superficie de las cels. De Schwann; lesión difusa de la mielina; activación de macrófagos e infiltración linfocítica. Lesión axonal 2ª variable AMAN Niños y adultos jóvenes; prevalencia elevada en China y México; puede ser estacional; recuperación rápida. Ac anti GD 1 a Axonal Ataque inicial a los nódulos motores de Ranvier; activación de macrófagos, escasos linfocitos. Grandes variaciones en la intensidad de la lesión axonal AMSAN Principalmente adultos; rara; recuperación lenta y a menudo incompleta; muy relacionada con AMAN Axonal Similar a AMAN, pero tb con afectación de nervio y raíces sensitivas. Lesión axonal por lo común intensa SMF Adultos y niños; rara. Triada: oftalmoplejia, ataxia, arreflexia. Ac anti. GQ 1 B (90%) Desmielinizante Pocos casos estudiados; características similares a AIDP

Diagnóstico diferencial I. Neuropatías agudas ◙ Porfirias hepáticas ◙ Difteria ◙ Tóxicos: As, Talio, Organofosforados, Plomo ◙ Parálisis por garrapata (Enfermedad de Lyme) ◙ Vasculitis ◙ Meningoradiculitis inflamatorias ◙ Radiculomielopatía lumbosacra por CMV II. Enfermedades de la unión NM: ◙ miastenia, botulismo III. Miopatias ◙ Hipopotasemia, Rabdomiolisis, Polimiositis, miop de UCI IV. Alteraciones SNC ◙ Poliom, Nilo, Rabia, Mielitis transversa, trombosis de basilar

CRITERIOS DIAGNOSTICOS SINDROME GUILLAIN-BARRÉ Necesarios 1. 2. 3. 4. Debilidad progresiva por neuropatía en dos o más extremidades* Arreflexia. Evolución de la enfermedad en < 4 semanas. Exclusión de otras causas{p. e. } vasculitis (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso, síndrome de Churg-Strauss), toxinas (organofosforados, plomo), botulismo, difteria, porfiria, síndrome localizado de médula espinal o cola de caballo. De apoyo 1. 2. 3. 4. 5. 6. Debilidad relativamente simétrica. Afección sensitiva de grado leve. Afección del nervio facial o de otros pares craneales. Ausencia de fiebre. Perfil típico en el LCR (acelular, proteínas altas) Signos electrofisiológicos de desmielinización. * Con exclusión del síndrome de Miller-Fisher y de otras variantes.

Patogenia Desencadenante es un agente infeccioso que contiene un antígeno que guarda similitud con moléculas integrantes del nervio que generara una activación de células, T, células B o de ambas En la AIDP debe tener un papel primordial la inmunidad celular dada la similitud que existe con modelos de neuritis aguda experimental Las formas axonales, presentan anticuerpos contra un panel de gangliósidos que comparten epítopos entre si y que guardan estrecha similitud con lipopolisacáridos de ciertas microorganismos

Tratamiento A) Vigilancia estrecha en las formas benignas (25% de los casos). B) Cuando evolucionan hacia la perdida de deambulación hay que emplear la inmunoterapia lo más pronto posible: • Recambio plasmático en 4 -5 sesiones en el curso de 7 días. • inmunoglobulinas humanas (Ig. H) intravenosas en dosis de 2 grs. por kilo de peso repartidas en cinco días. • En general, ambas terapias son de eficacia similar y la elección depende de la disponibilidad, • Los corticoides orales no están indicados. C) En las formas graves es necesario el empleo de medidas de soporte como ventilación asistida, fisioterapia y movilización, prevención de trombosis venosa con heparina subcutánea.

Poliradiculoneuropatía desmielinizante crónica inflamatoria ♦ Al igual que en el SGB comparte con el: ◦ la disociación albuminocitológica del LCR ◦ alteración patológica de desmielinización multifocal inflamatoria ◦ similares características en la conducción del nervio que reflejan desmielinización ◦ se sospecha una base autoinmune ♦ Las mayores diferencias: ◦ Curso clínico más prolongado ◦ Rara vez se asocia a infecciones precedentes ◦ Responde a la terapia con corticoides

NEUROPATIA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE CRÓNICA CIDP (1) ·Manifestaciones clínicas: Motor y Sensitivo · Inicio progresivo: semanas-meses Ocasionalmente agudo: días semanas · Pico de incidencia: 5ª-6ª décadas · Parálisis: Distal y proximal. Simétrica. La atrofia ms. rara/ es pronunciada · Pérdida de sensibilidad: pansensorial; distal; Dolor: poco frecuente · S. Autonómico: alteraciones esfinterianas o S. de Horner · Reflejos tendinosos: Reducidos o ausentes en 90% de los casos · Parálisis de pares craneales: Infrecuente · A veces Ataxia, temblor de acción · Ocasionalmente afectación del SNC, Papiledema: asociado a de proteínas en LCR o mielopatía: compresión medular por hipertrofia de raíces ·Curso evolutivo: Varías formas ·Crónica progresiva ( 60% ). Recurrente ( 30%). ·Monofásica con remisión: especialmente en niños

CIDP (cont. ) Diagnóstico • Electrofisiología : · Reducción de las Velocidades de Conducción Nerviosa · Variación de velocidades entre uno nervios y otros (D. D: neuropatías genéticas) · Bloqueos de conducción · LCR: disociación albumino-citológica: proteínas sin células. · MRI : hipertrofia de raíces espinales y plexos. · Biopsia de nervio( no necesaria) · Inflammation / desmielinización-remielinización. Bulbos de cebolla ·Diagnostico Diferencial · Otras neuropatías inmunomediadas · Neuropatías genéticas · Porfiria · Tratamiento : ·Prednisona: 60 to 100 mg/día p. o. , luego reducir a los 3 - 6 meses; o al mejorar (recaidas tras retirar corticoides) ·Immunoglobulina humana /Recambio Plasmático ·Quimioterápicos: Azathioprina Cyclosporine, Methotrexate, Ciclofosfamida

Variantes: 1. Distribución multifocal de la debilidad y de los déficits sensitivos, es la variante de Lewis y Summer o MADSAM – multifocal adquired demyelinating sensory and motor◦ EF: Bloqueo focal o enlentecimiento imp de la VCN 2. Neuropatías con gammapatia monoclonal a) Mieloma osteoesclerótico b)Enfermedad de Castelman c) POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína monoclonal, alteraciones cutáneas) d) Asociada a gammapatia monoclonal de significado incierto (MGUS) Si afectación predominio sensitivo fibra gruesa y latencia distal muy alargada hay que ver si tiene Ac anti- MAG (glicoproteína asociada de la mielina)

3. Neuropatia motora multifocal con bloqueos (NMMB) · Atrofia muscular (80%). Ausente al principio · Predominio en EESS y músculos distales · Fasciculaciones / mioquimias. Calambres: 50% · No signos de afectación MN superior · No afectación sensitiva. Reflejos conservados · Afecta a adultos jóvenes Curso: · Lentamente progresivo Bloqueo de conducción: Estimulo distal: Estimulación proximal : PAMC grande PAMC reducido Anticuerpos anti-GM 1 (gangliósidos) Tratamiento ·Responde a Ig. H-iv ·Ciclofosfamida ·Rituximab: Parece ser eficaz; pocos efectos col

• Neuropatía Vasculítica • Etiologia: • Vasculitis necrosantes sistémicas: § Primarias ØPeriarteritis nodosa (PAN) ØAngeitis alérgica y granulomatosa (Churg-Strauss) ØGranulomatosis de Wegener ØArteritis de células gigantes § Asociadas: ØHipersensibilidad a drogas ØEnfermedades del tejido conectivo (Lupus, esclerodermia, S Sjögren, ) ØInfecciones (HIV, Hepatitis B, C) ØCrioglobulinemia § Neuropatía vasculítica no sistémica (restringida)

¿Cuándo pensar en vasculitis? Patrones Clínicos: • Mononeuritis múltiple · Comienzo brusco · Asimétrico · Motor y Sensitivo ·Mononeuritis Multiplex Confluente · Plexopatía Sínntomas asociados: ·Dolor: (50%); disestesia urente ·Manifestaciones sistémicas ·Fiebre; pérdida de peso; artralgias; fatiga ·Síntomas relacionados conectivopatías

Neuropatia Vasculitica: Pruebas complementarias · Electrofisiología ·Multifocal ·Neuropatía axonal: PMAC: amplitude reducida ·Laboratorio: ·VSG elevada ·Autoanticuerpos ·P-ANCA (Wegener's) ·AAN · Biopsia de nervio (útil para el diagnostico) · Infiltrados en vasos epineurales · necrosis de la pared de los Vasos · oclusón o estenosis de la luz; recanalización ·Pérdida de axones y degeneración axonal DIAGNOSTICO: sospecha + biopsia de nervio y músculo

Tratamiento : ·Corticosteroides · Ciclofosfamida / Metotrexato ·Indometacina: 100 mg/day ·Persistencia de fiebre y aumento de VSG ·Terapia antiviral : Pacientes con vasculitis y Hepatitis B o C

NEURONOPATIA SENSITIVA PARANEOPLASICA Afectación del ganglio raquídeo posterior por un mecanismo inflamatorio (autinmune) y origen paraneoplásico (carcinoma pulmonar de células pequeñas) · Inicio: Parestesias y disestesias dolorosas en extremidades o tronco. · Pérdida de sensibilidad multimodal en extremidades o tronco con gradiente distal- proximal simétrico · Progresión en semanas meses a una grave afectación sensitiva con ataxia sensorial · Puede asorciarse a otros S. paraneoplásicos: S miasténico, degeneración cerebelosas, encefalitis límbica etc. · Anticuerpos anti-Hu · Diagnóstico diferencial: neuropatías sensitivas

Neuropatías Asociadas a Paraproteinemias: • Paraproteinemias asociadas a neoplasias y enfermedades sistémicas: ØAmiloidosis Primaria ØCrioglobulinemia ØMieloma múltiple ØMieloma osteosclerótico ØMacroglobulinemia de Waldenström ØSíndrome de POEMS • Ganmapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI) ØGMSI Ig. G e Ig. A (desmielinizantes o axonales) ØGMSI Ig. M : Síndromes asociados a Acs contra antígenos específicos: v. MAG (glicoproteina asociada a la mielina) v. GALOP : polineuropatía y ataxia de la marcha v. Otros: neurofilamentos, sulfátido Las que están en rojo, son desmielinizantes

NEUROPATÍAS INFECCIOSAS BACTERIAS u Difteria u Borreliosis: Ø Radiculopatías, mononeuropatías y multineuropatía Ø Polineuropatía sensitiva (fase crónica) u Lepra : Ø Multineuropatía sensitiva o sensitiva y motora Virus: u Herpes zoster: Mononeuropatía /Multiradiculoptía u Citomegalovirus: Mononeuritis múltiple / Polirradiculopatía lumbosacr u Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): Primaria: Ø Polineuropatía senstiva Secundaria: Ø S. de Guillain-Barré / Poline inflamatoria desmielinizqante Crónica Ø Neuropatía vasculítica Ø Neuropatías por virus herpes y citomegalovirus Ø Neuropatía yatrógena (nucleósidos) u Virus Hepatitis C (vasculitis / crioglobulinemia) : ØMultineuritis ØNeuropatía sensitiva

Neuropatías asociadas a afecciones metabólicas y sistémicas. ØNeuropatía Diabética ØLa Insuficiencia renal crónica ØNeuropatía asociada a hepatopatías.

Neuropatia Diabetica • La diabetes es la causa más frecuente de neuropatía. • Su prevalencia 5% de los diabéticos recién diagnosticados hasta un 50 % a los veinticinco años de sufrir la enfermedad La patogenia es multifactorial • El desvío de la glucosa por rutas metabólicas alternativas a través de la enzima aldosa reductasa • Glicosilación no enzimática • Estrés oxidativo • Isquemia por disturbio de la circulación microvascular, • Mecanismos autoinmunes. Es posible que se imbriquen varios mecanismos lo que puede explicar las distintas formas clínicas

Formas clinicas La polineuropatía sensitiva distal es la forma más frecuente y se caracteriza por una afectación pansensorial. Aunque a veces existe un daño selectivo de las fibras nerviosas pequeñas o nociceptivas, La neuropatia autonómica. • Alteración de reflejos cardiovascular, incluso a una denervación vagal cardíaca • Disfunción gastrointestinal con gastroparesia, estreñimiento y diarrea nocturna. • Disfunción esfinteriana, incapacidad para la erección y trastornos sudomotores. Neuropatía diabética proximal : ♦ Dolor, debilidad y atrofia de la musculatura proximal de la pierna. Plexopatía lumbrosaca cuya probable patogenia sea daño isquémico e infiltrados perivasculares , que permitan inferir un mecanismo inmune Mononeuropatía o mononeuropatia multiple: • la parálisis de tercer par craneal, que cursa sin afectación pupilar, o la • neuropatía toracoabdominal (dolor, disestesias, debilidad) • Mononeuropatías simples o múltiples (Isquemicas) • síndromes de atropamiento como el del túnel carpiano.

El tratamiento • Medidas patogénicas que en este caso es sobre todo el control riguroso de la glucemia. • Se ha estudiado la eficacia diversos agentes bloqueantes de la aldosa reductasa. Los ensayos clínicos no han resultado positivos; • También se han estudiado la acción de factores neurotróficos pero sólo experimentalmente. • Especial trascendencia tiene el tratamiento del dolor urente: • Amitriptilina, • Gabapentina y antiepilépticos como Lamotrigina. Metilprednisolona a dosis altas o Ig. Iv para la plexopatia lumbosacra

NEUROPATIAS TOXICAS Las neuropatías yatrogénicas en los países desarrollados son más frecuentes que las derivadas de tóxicos ambientales. . Por su trascendencia destacan: v quimioterápicos antineoplásicos v nucleósidos antiretrovirales; v Otros: colchicina, dapsona, disulfirán, nitrofurantoina o suramina, , fenitoina, hidralazina, metronidazol, isoniazida, penicilamina, piridoxina o talidomida. Las neuropatías causadas por sustancias de uso industrial y agrícola actualmente tienen menos trascendencia en entornos laborales en países desarrollados, estando su incidencia sobre todo relacionada con intoxicaciones accidentales, uso indebido (v. g. inhalación de solventes con fines recreacionales), suicidio, homicidio o contaminación en la cadena alimentaria o ambiental vmonómeros industriales tipo acrilamida, vsolventes como bisulfuro de carbono o hexacarbonos, vfumigantes e insecticidas tipo organosfosforados vmetales pesados como arsénico, mercurio, plomo y talio que se emplean frecuentemente como raticidas, insecticidas, en esmaltes y pinturas.

Neuropatias asociadas a estados carenciales y situaciones críticas • Polineuropatía alcohólica • Neuropatías por déficit de vitaminas: ØTiamina (vitamina B 1) ØPiridoxina(vitamina B 6) ØCobalamina (Vitamina B 12) ØTocoferol (Vitamina E) • Polineuropatía postgrastroplastia • Neuropatía epidémica de Cuba • Neuropatía de los campos de refugiados (Síndrome de Strachan) • Neuropatía del enfermo crítico Existe una Neuropatia atáxica por intoxicación de vit B 6

Polineuropatía alcohólica ØAparece en el 9% de los adictos crónicos (consumo > 100 grs. /día), deficiente nutrición y pérdida de peso. ØPolineuropatía sensitiva dolorosa urente, hipoestesia panmodal, déficit motor en piernas, arreflexia, alteraciones vegetativas y parálisis de nervios craneales, particularmente del vago. Ø A menudo se acompaña de alteraciones del sistema nervioso central tipo degeneración cerebelosa y síndrome de Wernicke. Korsakoff y complicaciones sistémicas (hepáticas). ØNeuropatía axonal ØPatogenia; neurotoxicidad del alcohol / déficit de tiamina. Ø Al suspender la adicción se produce una mejoría.