Tema 12 Otras tcnicas de intervencin en Terapia

Tema 12. Otras técnicas de intervención en Terapia Cognitivo Conductual

ENTRENAMIENTO EN REVERSIÓN DE HÁBITOS Está dirigido al tratamiento de hábitos nerviosos y tics. ¡ Se supone que los hábitos persisten debido a la cadena de respuestas que se ponía en marcha, a una conciencia limitada, a la práctica excesiva y a la tolerancia social hacia ellos. ¡ Inicialmente los tics se trataban mediante la práctica masiva hasta que se produjese fatiga o inhibición reactiva, debido a la inconsistencia de los resultados se desarrollo está nueva terapia. ¡

Procedimientos de reversión del hábito ¡ ¡ Revisión de la inconveniencia del hábito: ayudar al afectado a identificar de qué forma interfiere el hábito en su vida. Entrenamiento en conciencia del hábito: enseñar al afectado a ser consciente de la cadena de conductas que conlleva el hábito. l l l ¡ ¡ ¡ Describir paso a paso todas aquellas circunstancias y situaciones en las que se da el hábito. Aprender a identificar su ocurrencia. Detectar los antecedentes. Entrenamiento en una respuesta que compita con el hábito: desarrollar conductas incompatibles con la emisión del hábito para que lo reemplacen. La respuesta competidora debe ser no llamativa, de fácil inicio y mantenimiento y físicamente incompatible con el hábito disfuncional. Apoyo social: asistencia de personas allegadas para ayudar al afectado a poner en marcha la respuesta incompatible de forma adecuada y puntual. Generalización del procedimiento: hacer un repaso simbólico del procedimiento aplicado a una situación concreta y de sus

Aplicabilidad y datos de eficacia ¡ ¡ ¡ Esta técnica está especialmente dirigida al tratamiento del síndrome de Tourette, todo tipo de tics y tricotilomanía. También ha sido aplicado a todo tipo de problemas conductuales que implican una conducta repetitiva. Es una técnica probablemente eficaz, y cerca de conseguir ser considerada un tratamiento con eficacia bien establecida. Es más eficaz en las conductas cuyo objetivo es el autoreforzamiento que en las conductas cuya función es escapar, atraer la atención u otras consecuencias sociales.

TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO ¡ ¡ Son un conjunto de procedimientos que utilizan la imaginación para manipular las consecuencias de una conducta y así alterar su frecuencia. Cautela desarrolló el paradigma de condicionamiento encubierto y presentó la sensibilización encubierta. Se asume un modelo operante de los eventos privados y se postulan los principios de: l l Homogeneidad entre conductas manifiestas y encubiertas Interacción entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos. Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje a ambos tipos de eventos y procesos. Dos tipos de respuestas encubiertas en la conducta humana: ¡ Respuestas psicológicas encubiertas: pensar, imaginar y sentir, que sólo se hacen accesible con el lenguaje. ¡ Respuestas fisiológicas: no son accesibles a los demás y se puede ser o no conscientes de ellas.

Procedimiento de las técnicas de condicionamiento encubierto ¡ ¡ ¡ Justificación razonada del uso de la técnica. Evaluación de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación, si resulta pertinente. Establecimiento de pautas de comunicación entre cliente y terapeuta durante la sesión. Debe existir un acuerdo de las señales de cambio de imágenes, bien por gestos o palabras. Alternancia de imágenes de conductas a cambiar y consecuencias o estímulos relacionados. El objetivo es condicionar unas imágenes a otras, para ello se alternarán según el orden preestablecido. Entrenamiento del cliente para realizar la secuencia sin ayuda. Programación de tareas entre sesiones.

Sensibilización encubierta ¡ ¡ ¡ ¡ Es un procedimiento basado en la imaginación que tiene como objetivo desarrollar una respuesta de aversión hacia un estímulo que anteriormente era una fuente de atracción. El individuo se imagina haciendo la conducta, y luego pasa a imaginar algún acontecimiento aversivo que esta conducta podría producir. Es un procedimiento análogo al castigo positivo. Suele también utilizarse asociada al auto-refuerzo negativo, cuando el escape en imaginación de la situación en la que la respuesta objetivo ha sido castigada, se asocia a sensaciones y cogniciones de bienestar. También se puede llevar a cabo imaginando las consecuencias negativas mientras se está realizando la conducta en vivo. Una situación aversiva que suele utilizar Cautela es la sensación de vómito reforzada por todas las modalidades sensoriales. El procedimiento comienza enseñando al paciente a relajarse, luego se explica la lógica, posteriormente se le pide al sujeto que imagine la conducta que le atrae y cuando lo consiga se le indica que cambie esta imaginación por la del estímulo aversivo. En cada sesión se repiten sobre 20 escenas: 10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente. Se pide que en la vida real siempre que aparezca el estímulo que propicia el comportamiento desadaptado, se intente imaginar las imágenes repugnantes asociadas. La Sensibilización Encubierta puede ser reforzada mediante el uso de estimulación física (ej. olor desagradable), esta variante se denomina sensibilización encubierta asistida

Autorreforzamiento positivo encubierto ¡ Consiste en la imaginación de la conducta objeto de incremento y la autoadministración de consecuencias reforzantes positivas en la imaginación.

Modelado encubierto ¡ ¡ ¡ Se utiliza la imaginación para presentar al sujeto un modelo seguro, hábil y capaz, que realiza la conducta objetivo de la intervención. Primero el sujeto imagina su comportamiento habitual en una situación y luego imagina como el modelo realiza la conducta adecuada a dicha situación. El terapeuta tiene que indicar al sujeto las características relevantes de la conducta del modelo. Una variante es la técnica de la autoimagen idealizada. En esta técnica el sujeto no imagina la actuación de un modelo, sino que se imaginan a sí mismo actuando. Otro concepto utilizado en los programas de TCC es la aserción encubierta. Esto se refiere a las auto-verbalizaciones encubiertas asertivas y enérgicas que un individuo se dice a sí mismo para afrontar una situación temida.

CONDICIONAMIENTO POR EL MÉTODO DE ALARMA (PIPÍ STOP) ¡ ¡ Es la técnica más conocida y útil para el tratamiento de la enuresis infantil. El objetivo es que el niño aprenda a responder a la estimulación que produce la vejiga llena, despertándose e inhibiendo el mecanismo de liberación de la orina mediante el control de esfínter externo antes de que se ponga en marcha el mecanismo de micción. Se utiliza un dispositivo detector de humedad que al mojarse activa una alarma eléctrica con sonido capaz de despertar al niño. La fundamentación teórica proviene del condicionamiento clásico.

Procedimiento del condicionamiento por alarma. (pipí-stop) ¡ ¡ ¡ Se coloca un aparato por las noches que, al caer la primera gota de orina, hace que suene una alarma La alarma debe sonar hasta que el niño esté completamente despierto. El niño debe recordar que se despertó con la alarma y que acabó de orinar en el cuarto de baño. El tratamiento suele seguir la siguiente secuencia: l l Las primeras noches no hay cambio y el aparato suena todas las noches. Después de dos semanas el niño se despierta con mayor facilidad con la alarma, consecuentemente se corta antes la micción. Se considera que el entrenamiento ha acabado después de dos semanas sin mojar la cama. A partir de ahí comienza la generalización mediante la retirada escalonada del aparato o el sobreaprendizaje.

Consideraciones sobre la aplicación del pipi-stop ¡ ¡ ¡ ¡ La duración de tratamiento depende de cada niño. No hay que despertar al niño antes de que suene la alarma. Si con el sonido de la alarma el niño no se despierta por sí mismo, los padres deben despertarle asegurándose de que realmente es consciente de lo que está pasando. Indicado a partir de los 5 años y sin límite de edad. Los padres deben reforzar los avances y tener una actitud tranquila en los despertares con la alarma. No castigar por mojar la cama. No cambiar los hábitos de bebida y si el niño no presenta un patrón diario de enuresis, incrementar el consumo para facilitar el tratamiento. No usar pañales para que los niños se responsabilicen del tratamiento

TÉNICA DE DETENCIÓN DE PENSAMIENTOS ¡ ¡ ¡ El procedimiento fue Wolpe quien lo popularizó al presentarlo como una estrategia de intervención para pensamientos de carácter obsesivo y fóbico. El paciente tiene que cerrar los ojos y engancharse voluntariamente a la cadena de pensamiento disfuncional, cuando el paciente esté concentrado en esto, el terapeuta grita “STOP” a la vez que da un fuerte golpe sobre la mesa Tras esto el terapeuta pregunta si en ese momento está pensando todavía en los pensamientos disfuncionales. El ejercicio se repite un par de veces más y posteriormente lo tiene que realizar el paciente por sí mismo, primero en voz alta y luego de forma encubierta. Se pretende que la práctica transforme está acción en un proceso automático de detención y redirección del pensamiento.

Procedimiento de la parada de pensamiento ¡ ¡ ¡ ¡ Enumeración y descripción de los pensamientos disfuncionales Elaboración de una lista de pensamientos funcionales y agradables: los temas agradables que se elijan no deben tener nada que ver con los temas de pensamiento disfuncional. Relajación e implicación en la secuencia de pensamiento disfuncional: el paciente avisa al terapeuta con un gesto acordado cuando esté totalmente inmerso en la secuencia mental del problema. Interrupción de los pensamientos disfuncionales: en el momento que el sujeto da la indicación de estar inmerso en la secuencia mental, el terapeuta gritará STOP. Cambio inmediato hacia una secuencia de pensamiento agradable: aprovechando el vacío mental provocado por la interrupción, se dará la indicación de cambiar a uno de los temas agradables elegidos previamente. El paciente debe de disfrutar de la nueva secuencia de pensamiento, reforzando con indicadores de sensaciones. Si los pensamientos disfuncionales regresan antes de medio minuto, el cliente hará la señal y se gritará STOP nuevamente. Repetición del ejercicio con variaciones: se repite en varias ocasiones la secuencia rumiación disfuncional-stop-pensamiento agradable. Si una cadena de pensamientos no se mantiene en la atención se cambiará por oro de los temas problema. Se práctica unos diez minutos con distintos temas. El pensamiento agradable se mantendrá alrededor de un minuto. La práctica debe mantenerse hasta que la palabra STOP sea capaz de detener inmediatamente la cadena mental y sea fácil dirigir y mantener la atención en un tema agradable. Generalización a la vida cotidiana: para reforzar la eficacia de la orden subvocal puede ser útil asociarla a una estimulación física paralela

Aplicabilidad y datos de eficacia ¡ ¡ ¡ Se ha aplicado como estrategia de tratamiento en numerosos problemas clínicos que implican malestar o ansiedad provocado por cadenas de pensamiento disfuncional. No se han obtenido conclusiones claras sobre sus efectos en ningún área, quedando su posible eficacia diluida en programas de intervención multicomponente. Se ha aplicado mucho en el trastorno obsesivo, pero su efectividad es cuestionable y difusa. Actualmente existe evidencia en contra de su utilización en trastornos obsesivos, pues ha sido demostrado que los mecanismos de supresión cognitiva no son una estrategia buena para el control de la mente, pudiendo incrementar la evitación y el miedo a los pensamientos obsesivos, produciendo efecto rebote. Actualmente no está claro cuál es el mecanismo a través del cual se produce el cambio

TÉCNICAS DE INTENCIÓN PARADÓJICA ¡ ¡ ¡ Está vinculada a la psicoterapia de orientación humanista, concretamente a la logoterapia de Victor Frankl. Es especialmente útil para vencer la resistencia al cambio que presentan algunos pacientes. Una paradoja es algo opuesto a lo que se considera cierto. Es un proceso mediante el cual es paciente es animado a hacer, o a desear que ocurra aquello que precisamente teme. Su objetivo es provocar cambios en las actitudes y reacciones de las personas ante situaciones de estrés o malestar. Sus mecanismos de acción no están claramente establecidos. Algunos modelos que lo explican son: l l Teoría de doble vínculo: en la Intención Paradójica se dan dos mensajes mutuamente exclusivos, de forma que responder a uno implica no responder al otro. Teoría de la descontextualización del síntoma: la Intención Paradójica promueve un cambio de contexto del síntoma que le hace perder su significado. Teoría de la ansiedad recurrente: la Intención Paradójica actuaría sobre la ansiedad anticipatoria. La teoría del control mental irónico: existe un proceso cognitivo intencional y otro involuntario. El involuntario sería inhibido por la Intención Paradójica, permitiendo que el proceso intencional cumpla la prescripción paradójica

Procedimiento de la técnica de intención paradójica. ¡ ¡ ¡ ¡ Evaluación del problema, análisis funcional e identificación de la lógica que mantiene al individuo en soluciones ineficaces. Redefinir el síntoma o la conducta problema en función de los datos de la fase anterior. Aportar un nuevo significado del síntoma (ej. ventajas) Indicar los cambios paradójicos en función del patrón de queja. Conceptualizar los cambios a partir de la intervención paradójica (establecer el mecanismo explicativo). Programación de recaídas. Finalización y seguimiento. Los cambios paradójicos que pueden pautarse serían los siguientes: l l l Prescripción del síntoma: se trata de solicitar al paciente que busque y provoque de forma voluntaria los síntomas que está tratando de evitar (antes de que aparezcan) en las situaciones en lo que suele aparecer. Esta estrategia está especialmente indicada en respuestas cognitivas y fisiológicas involuntarias, o comportamientos sobre los que no se tiene control. Restricción paradójica y contenido del cambio: se dan argumentos pesimistas acerca del cambio para acelerarlo. Cambio de postura: se trata de adoptar la visión catastrófica que un paciente tiene de sí mismo o de la situación, exagerando además esa visión. Útil en personas que buscan la aprobación de los demás a través de la queja o en pacientes desafiantes. Programación de recaídas: se programan recaídas control, de tal forma que el empeoramiento no sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo puede volver a afrontar. Confusión en interferencia: cuando el discurso de un paciente es vago resistiéndose a expresar el problema en términos concretos, el terapeuta puede adoptar esa forma de comunicación. Al no entender al terapeuta, el paciente es posible que trate comunicarse de forma más precisa con el objetivo de que el diálogo resulte comprensible. Utilización del paciente y anticipación de resultados: se anticipan resultados más negativos de los que se espera que el paciente consiga, para conseguir resultados contrarios a los vaticinados. El terapeuta debe tener claro que la posibilidad de que se produzcan los resultados anticipados es prácticamente inexistente

TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK ¡ ¡ ¡ Mediante dispositivos que generan señales externas al organismo, informan al sujeto, de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas psicofisiológicas, con el objetivo de lograr el control sobre dichas respuestas y producir efectos terapéuticos. Esta técnica procede del ámbito de la psicología experimental, donde se estudiaba la posibilidad de que ciertas funciones del SNA fuesen susceptibles de condicionamiento operante. Es una técnica sólida y eficaz. Está ligada a la intervención en medicina conductual y a los trastornos de ansiedad.

Procedimiento general de las técnicas de biofeedback ¡ ¡ ¡ Realización de una evaluación psicofisiológica exploratoria Exploración del cumplimiento de los criterios de aplicación. Establecimiento de objetivos terapéuticos Elección de la respuesta objetivo de entrenamiento Elección de las instrucciones durante el entrenamiento: estas son básicamente de tres tipos: l l l ¡ ¡ Pasivas. Activo-discriminativas. Activo-integradoras. Pag 579 Diseño de las sesiones de entrenamiento: Suelen ser necesarias 12 sesiones para producir beneficios. Realización de una sesión de demostración. Aplicación de las sesiones de entrenamiento: El papel del terapeuta en el entrenamiento tiene las siguientes funciones: l l Proporcionar al cliente una conceptualización psicofisiológica de su problema que le permita entender la lógica del tratamiento biofeedback. Explicar el funcionamiento del tratamiento y el diseño del entrenamiento. Comentar las instrucciones de entrenamiento que serán utilizadas. Ayudar a la identificación de los eventos cognitivos, conductuales y emocionales que pueden estar contribuyendo a un exceso de reactividad autonómica.

Tipos y modelos explicativos ¡ ¡ Los tipos de biofeedback más usados son biofeedback electromiográfico de superficie, de temperatura periférica, volumen de pulso sanguíneo, frecuencia cardiaca, y actividad electrodermal. Modelos explicativos: l l Modelo operante: considera que el control de la actividad psicofisiológica se produce a través de un proceso de reforzamiento que moldearía la respuesta hasta el objetivo final. Modelos cibernéticos o de habilidades motoras: consideran la señal presentada simplemente como información sobre la ejecución, información que permite al sujeto ir modificando su respuesta hasta conseguir el objetivo final. Modelos mediadores: el control de la actividad psicofisiológica se produce a través de un proceso de reforzamiento mediado por variables fisiológicas o cognitivas. Modelos cognitivos: tabla pag 582.

Aplicabilidad y datos de eficacia ¡ ¡ Se ha aplicado a numerosos trastornos. Entre las aplicaciones más tradicionales están: dolor crónico, trastornos cardiovasculares, y rehabilitación neuromuscular. Las menos tradicionales: dolor complejo, trastornos de ansiedad, problemas de dolor no crónico, epilepsia o trastorno por déficit de atención. Es considerado dentro de los programas probablemente eficaces, eficaces y específicamente eficaces en muchos problemas médicos

TÉCNICAS DE SUGESTIÓN E HIPNOSIS ¡ ¡ ¡ Se define la hipnosis como un estado subjetivo que implica alteraciones perceptivas, siendo estas alteraciones producidas por las sugestiones. Las sugestiones son situaciones estimulares que implican una demanda. La sugestibilidad es un rasgo que denota la tendencia de una persona para aceptar sugestiones. Formas de hipnosis: l l Hipnosis clásica: utiliza sugestiones directas y de carácter autoritario. Solo un pequeño porcentaje de la población responde a este estilo. Hipnosis moderna: usa sugestiones indirectas como cuentos o metáforas dentro de un estilo más permisivo. Desde esta perspectiva se considera el trabajo del terapeuta como una guía que moviliza y reorienta los recursos de que dispone el paciente.

Procedimiento de la sugestión e hipnosis ¡ ¡ ¡ El procedimiento es un proceso de imaginación controlada, una habilidad que poseemos todos. La tarea del terapeuta es ayudar a los sujetos a utilizar su habilidad natural para solucionar los problemas. Una sesión de hipnosis se comprende de tres partes básicas: inducción, profundización y terapia. Esto se complementa con unos minutos de charla al inicio de la sesión y con debriefing al final (dialogo sobre como ha ido la sesión). El aspecto más importante es la inducción, que es el vehículo para conseguir los objetivos terapéuticos. Ejemplo pag 588 -589

INTERVENCIONES PARA LA REGULACIÓN EMOCIONAL ¡ La emoción tiene diversas funciones que han tenido un valor adaptativo en las transacciones que se establecen con el medio: l l l ¡ ¡ Proveer información sobre el entorno. Comunicar a los demás como se está procesando el entorno. Afectar en el comportamiento de los demás. Las emociones pueden ser definidas como señales internas que estimulan las tendencias de acción dirigidas a establecer, mantener o disolver relaciones con el entorno interno o externo, preparando al individuo para un afrontamiento adaptativo. Se considera a la regulación emocional como la capacidad de un individuo para experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones, de tal forma que dichos estados emocionales no interfieran en la conducta dirigida a objetivos.

INTERVENCIONES PARA LA REGULACIÓN EMOCIONAL ¡ ¡ La regulación emocional es central para la conducta adaptativa. La desregulación emocional subyace a muchos trastornos psicopatológicos. Un buen sistema de regulación emocional incluye: l l l ¡ ¡ Reconocimiento de la presencia de un estado emocional. Discriminación de dicho estado emocional. Aceptación de la respuesta emocional. Acceso a recursos y estrategias que permitan la reducción o modulación de la intensidad emocional en función de las necesidades. Capacidad para poner en marcha una conducta dirigida a objetivos a pesar de la presencia del estado emocional. Inhibición de las conductas impulsivas. La desregulación emocional se produce cuando una persona es incapaz de aceptar o cambiar diferentes componentes del proceso emocional, o experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su autocontrol. Dos acercamientos diferentes a la hora de abordar el proceso de desregulación emocional: l l Estrategias de aceptación. Estrategias de cambio. Tabla 4 pag 592

Procedimiento del entrenamiento en regulación emocional ¡ Ver en libro pag 593.

Aplicabilidad y datos de eficacia La evidencia empírica muestra que el uso de estrategias de regulación emocional es efectivo. ¡ No hay datos de la eficacia diferencial de los componentes utilizados en la intervención. ¡ Contar con un contexto social y familiar que apoye y valide el proceso de aprendizaje emocional es fundamental. ¡