TELAAH KRITIS ARTIKEL Ketuban Pecah Dini dan Demam

TELAAH KRITIS ARTIKEL “Ketuban Pecah Dini dan Demam Intrapartum Sebagai Faktor Risiko Sepsis Neonatorum Onset Dini” Naufal Sastra Negara, Setya Wandita, Purnomo Suryantoro Mia Endah Asmalasari 2009710045 Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 1

2 REVIEW ARTIKEL Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

PENDAHULUAN • • • 3 Sepsis neonatorum adalah sindrom klinik akibat respons sistemik terhadap infeksi pada bulan pertama kehidupan bayi. Di negara maju berkisar 1 -4 kasus tiap 1000 kelahiran hidup. Sedangkan insidens di negara berkembang lebih tinggi 5 -8 kali lipat. Sebagian besar hasil penelitian retrospekstif menunjukkan bahwa faktor-faktor maternal yang memegang peran penting adalah ketuban pecah dini, demam intrapartum dan korioamnionitis. Oleh karena itu penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara ketuban pecah dini dan/atau demam intrapartum terhadap peningkatan risiko sepsis onset dini. Penghitungan risiko relatif ketuban pecah dini menggunakan statistik Mantel-Haenszel. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

PEMBAHASAN • • • 4 Penelitian ini menggunakan rancang bangun studi kohort prospektif selama 2 tahun, antara bulan Januari 2006 sampai dengan Desember 2007 di Instalasi Maternal-Perinatal RS. Dr. Sardjito, Yogyakarta. Kriteria inklusi populasi target pada penelitian ini adalah semua bayi baru lahir yang terpapar ketuban pecah dini dan/atau demam intrapartum. Populasi terjangkau adalah semua bayi baru lahir yang dirawat di Instalasi Maternal Perinatal RS Dr. Sardjito dengan ketuban pecah dini dan/atau demam intrapartum, selama dua tahun dari bulan Januari 2006 sampai dengan Desember 2007. Kriteria ekslusi / subjek tidak diikutsertakan jika ibu mendapatkan antibiotik intrapartum atau neonatus menderita kelainan bawaan. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

Next. . . • • • Pengambilan sampel consecutive sampling sampai besar sampel terpenuhi. Data diambil dari aspek maternal dan neonatal yang didapatkan melalui anamnesis pada ibu, pemeriksaan fisik pada neonatus, dan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis sepsis. Neonatus yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan dalam penelitan diikuti selama 72 jam. Banyak gejala yang ditemui selama penelitian Semua data dicatat didalam formulir penelitian untuk selanjutnya dipindah rekamkan dalam cakram magnetik dengan menggunakan program SPSS versi 10. 0. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 5

Next. . . • • Analisis dilakukan secara terpisah untuk jenis paparan ketuban pecah dini dan/atau demam intrapartum analisis klasifikasi usia kehamilan dan berat badan lahir, dilanjutkan dengan penghitungan risiko relatif menggunakan statistika Mantel-Haenszel. Jumlah subjek dengan paparan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi selama penelitian • dengan paparan 268 neonatus, • • • masing-masing 190 dengan paparan ketuban pecah dini, 47 dengan paparan demam intrapartum, dan 31 dengan paparan ketuban pecah dini yang disertai dengan demam intrapartum. Sementara pada kelompok tanpa paparan 267 neonatus. Pada penelitian prospektif ini, ketuban pecah dini tidak terbukti meningkatkan risiko secara bermakna. Hasil penelitian ini juga menunjukkan demam intrapartum dengan ataupun tanpa ketuban pecah dini berhubungan dengan peningkatan risiko lebih dari empat kali. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 6

7 Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

8 Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

KESIMPULAN 9 Pada penelitian prospektif ini, ketuban pecah dini tidak terbukti meningkatkan risiko secara bermakna. • Demam intrapartum merupakan faktor risiko independen sepsis onset dini, sementara ketuban pecah dini hanya meningkatkan risiko secara bermakna pada kelompok neonatus kurang bulan dan berat badan lahir rendah. • Angka biakan positif dijumpai pada 43, 8% kasus. Penyebab utama patogen yang terisolasi adalah Escherichia coli (32%), diikuti oleh Pseudomonas sp (25%), Streptococcus sp (14, 3%), dan Staphylococcus epidermidis (14, 3%). • Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

TELAAH KRITIS Dengan cara menjawab 20 pertanyaan Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 10

A. BUKTI DESKRIFTIF 1. Apakah eksposure dari penelitian ini? Eksposure dari penelitian ini adalah Ketuban pecah dini & demam intrapartum pada neonatus Dengamempertimbangkan kemungkinan efek konfonding yaitu maturitas kehamilan & berat badan lahir. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 11

2. Apakah outcomenya? Peningkatan risiko sepsis neonaturum onset dini Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 12

3. Apakah desain studinya? 3. Penelitian ini menggunakan rancang bangun studi kohort prospektif selama 2 tahun, antara bulan Januari 2006 sampai dengan Desember 2007 di Instalasi Maternal-Perinatal RS. Dr. Sardjito, Yogyakarta. Analisis menggunakan uji chi square antara Karakteristik dasar variabel maternal dan kelahiran pada kedua kelompok. Penghitungan risiko relatif ketuban pecah dini dan/demam intrapartum menggunakan statistik Mantel-Haenszel. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 13

4. Apakah populasi studi dalam penelitian ini? • Populasinya adalah semua bayi baru lahir yang dirawat di Instalasi Maternal Perinatal RS Dr. Sardjito dengan ketuban pecah dini dan/atau demam intrapartum, selama dua tahun dari bulan Januari 2006 sampai dengan Desember 2007. Kriteria inklusi populasi target pada penelitian ini adalah semua bayi baru lahir yang terpapar ketuban pecah dini dan/atau demam intrapartum. • Kriteria ekslusi / subjek tidak diikutsertakan jika ibu mendapatkan antibiotik intrapartum atau neonatus menderita kelainan bawaan. • Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 14

Next. . . Pengambilan sampel consecutive sampling sampai besar sampel terpenuhi. • Data diambil dari aspek maternal dan neonatal yang didapatkan melalui anamnesis pada ibu, pemeriksaan fisik pada neonatus, dan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis sepsis. • Neonatus yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan dalam penelitan diikuti selama 72 jam. • Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 15

Next. . . • Jumlah subjek dengan paparan yang memenuhi 16 kriteria inklusi dan eksklusi selama penelitian • dengan paparan 268 neonatus, • masing-masing 190 dengan paparan ketuban pecah dini, • 47 dengan paparan demam intrapartum, dan • 31 dengan paparan ketuban pecah dini yang disertai dengan demam intrapartum. • Sementara pada kelompok tanpa paparan 267 neonatus. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

17 Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

5. Apakah hasil utama penelitian ini? Pada penelitian prospektif ini, ketuban pecah dini tidak terbukti meningkatkan risiko secara bermakna. Demam intrapartum merupakan faktor risiko independen sepsis onset dini, sementara ketuban pecah dini hanya meningkatkan risiko secara bermakna pada kelompok neonatus kurang bulan dan berat badan lahir rendah. Angka biakan positif dijumpai pada 43, 8% kasus. Penyebab utama patogen yang terisolasi adalah Escherichia coli (32%), diikuti oleh Pseudomonas sp (25%), Streptococcus sp (14, 3%), dan Staphylococcus epidermidis (14, 3%). Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 18

19 Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

B. Validitas Internal Pertimbangan mengenai penjelasan hubungan non kausal 20 6. Apakah ada kemungkinan bahwa hasil akhir dipengaruhi bias observasi? Iya ada, bias pada observer dalam mengambil sampel, mnghitung dan menganalisis data. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

7. Apakah ada kemungkinan bahwa 7. hasil akhir dipengaruhi konfonding? • Ada, satu – satunya faktor perancu pada penelitian ini yaitu karakteristik maturitas kehamilan & berat badan lahir yang diukur dengan penghitungan RR gabungan menggunakan statistik Mantel-Haenszel • Selain itu faktor yang akan diukur yaitu KPD &/ DI diukur secara terpisah menggunakan statistik Mantel. Haenszel, • Hal ini dilakukan untuk mengurangi pengaruh konfonding Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 21

8. Apakah ada kemungkinan bahwa 8. hasil akhir dipengaruhi chance variasi? • Didapatkan : • • 22 5, 3% dari 190 neonatus dengan paparan ketuban pecah dini (RR 1, 76; IK 95% 0, 71 -4, 37), 12, 8% dari 47 neonatus dengan paparan demam intrapartum (RR 4, 26; IK 95% 1, 55 -11, 7), dan 12, 9% dari 31 neonatus dengan paparan ketuban pecah dini yang disertai demam intrapartum (RR 4, 31; IK 95% 1, 38 -13, 5) Analisis stratifikasi berdasarkan maturitas kehamilan dan berat badan lahir, menunjukkan hasil yang tidak berbeda secara bermakna. Meskipun demikian. risiko relatif ketuban pecah dini pada kelompok neonatus cukup bulan dan/atau berat badan lahir cukup tidak meningkat secara bermakna (RR 1, 12; IK 95% 0, 44 -2, 86 dan RR 1, 33; IK 95% 0, 57 -3, 84). Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

Next. . . 23 • Jika RR nya tinggi maka tidak ada chance variance, yaitu pada paparan demam intrapartum sebesar 4, 26 kali • Kemungkinan hasil akhir dipengaruhi chance variance pada paparan ketuban pecah dini Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

Kesimpulan validitas internal untuk pertimbangan non kausal : • 24 Hasil penelitian ini kemungkinan kecil dipengaruhi oleh variasi chance, kemungkinan ada bias observasi dan konfonding yaitu maturitas kehamilan & berat badan lahir namun bisa diabaikan dengan analisis perhitungan yang berbeda/dipisahkan menggunakan pengukuran statistik Mantel-Haenszel. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

C. Validitas Internal Pertimbangan mengenai hubungan kausal yang positif Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 25

9. Apakah ada hubungan waktu yang 9. benar? Ada hubungan waktu dari penelitian ini, eksposure Demam Intrapartum mendahului terjadinya risiko sepsis neonaturum onset dini ataupun Ketuban pecah dini disertai Demam Intrapartum mendahului terjadinya risiko sepsis neonaturum onset dini. Desain studi kohort memungkinkan untuk melihat adanya hubungan waktu, apakah sebab mendahului akibat, karena penelitian ini dilakukan selama dua tahun. Demam intrapartum merupakan faktor risiko independen sepsis onset dini, sementara ketuban pecah dini hanya meningkatkan risiko secara bermakna pada kelompok neonatus kurang bulan dan berat badan lahir rendah. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 26

10. Apakah hubungan yang terjadi 10. kuat? Hubungan antara ketuban pecah dini dan demam intrapartum yang menjadi risiko sepsis neonaturum onset dini menunjukkan hubungan yang signifikan 4 kali lipat berisiko Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 27

11. Apakah ada hubungan dose 11. respons? Hubungan dose respon terlihat jika neonatus hanya KPD, DI, KPD & DI. Hal ini menunjukan KPD pada neonatus tidak menimbulkan risiko secara bermakna, namun jika terjadi DI maka risiko menjadi 4, 26 kali, lain halnya jika DI disertai KPD menunjukan hasil yang bermakna pada peningkatan risiko sepsis neonaturum onset dini sebesar 4, 31 kali. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 28

Next. . Selain itu paparan jenis bakteri disertai KPD &/ DI juga mempengaruhi risiko. Juga kejadian maturitas persalinan & BBLR bisa disertai KPD &/ DI mempengaruhi risiko terjadinya sepsis neonaturum onset dini. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 29

12. Apakah hasil akhirnya konsisten 12. dengan tujuan studi? Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara ketuban pecah dini dan/atau demam intrapartum terhadap peningkatan risiko sepsis onset dini. Dan hasilnya tetap konsisten dengan tujuan studi. Memperhatikan faktor perancu dianalisis Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 30

13. Apakah ada spesifitas tertentu 13. dalam studi? Spesifisitas menunjukan bahwa kejadian KPD tidak menunjukan perbedaan yang bermakna. Pada penelitian ini sebesar 1, 76 kali. Namun lain halnya jika adanya DI, KPD &/ DI yang menunjukan risiko sakit lebih besar yaitu 4 kali lipat Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 31

32 D. Validitas eksternal Generalisasi hasil akhir Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

14. Dapatkah hasil studi diterapkan 14. pada populasi yang eligible? 33 Hasil studi dapat diterapkan pada populasi yang eligible karena telah dilakukan sampling pada pemilihan peserta studi. • Adanya kriteria inklusi & ekslusi. • Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

15. Dapatkah hasil studi diterapkan 15. pada populasi sumber? • Ya tentu, mengingat bahwa populasi sumber sama dengan populasi eligible dalam penelitian ini yaitu semua bayi baru lahir yang dirawat di Instalasi Maternal Perinatal RS Dr. Sardjito dengan ketuban pecah dini dan/atau demam intrapartum, selama dua tahun dari bulan Januari 2006 sampai dengan Desember 2007 dan telah dilakukan sampling maka hasil studi dapat diterapkan pada populasi sumber. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 34

16. Dapatkah hasil studi diterapkan 16. pada populasi relevan lainnya? • Iya, studi ini sangat bisa diterapkan pada populasi relevan lainnya. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 35

E. Perbandingan hasil studi dengan bukti lain Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 36

17. Apakah hasil studi konsisten dengan 17. bukti lain, khususnya dari studi yang serupa atau desain studi yang lebih kuat? Ya, beberapa penelitian sesuai dengan hasil studi ini yaitu : › Hasil yang hampir sama dilaporkan oleh Schuchat dkk bahwa risiko neonatus yang terpapar ketuban pecah dini tidak meningkat secara bermakna pada kasus sepsis onset dini dengan etiologi yang bukan Streptococcus grup B. › Penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Chacko & Sohi melaporkan bahwa insidens sepsis onset dini pada neonatus dengan prematuritas dan berat badan lahir rendah tidak meningkat secara bermakna jika tidak disertai dengan faktor maternal (misal : KPD, DI) › Hal ini sesuai dengan beberapa laporan studi yang menunjukkan risiko infeksi cairan amnion meningkat secara bermakna pada neonatus dengan prematuritas yang disertai ketuban pecah dini Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 37

18. Apakah keseluruhan bukti 18. menunjukkan spesifisitas tertentu? Iya, dengan melihat karakteristik usia kehamilan, berat badan lahir, juga patogen penyebab pada kejadian KPD, DI, KPD &/ DI. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 38

19. Apakah hasil studi plausible, dalam 19. suatu mekanisme biologi? Ya, Sepsis neonatorum adalah sindrom klinik akibat respons sistemik terhadap infeksi pada bulan pertama kehidupan bayi. Hal ini dipengaruhi oleh faktor maternal (ketuban pecah dini, demam intrapartum dan korioamnionitis) Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 39

20. Jika satu efek utama dapat ditunjukkan, 20. apakah hasil itu koherent dengan distribusi eksposure dan outcome? Informasi mengenai distribusi eksposure dapat diamati dari distribusi dari hasil analisis risiko relatif pada kejadian KPD, DI, KPD &/ DI juga gabungan dari paparan tersebut dengan maturitas kehamilan & Berat badan lahir Terlihat bahwa efek utamanya yaitu dapat teramati pada semua kelompok studi. Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 40

41 Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020

TERIMA KASIH Universitas Muhammadiyah Jakarta 10/26/2020 42