Tekrarlayan Vajinitlerin Gncel Tedavisi Prof Dr Begm YILDIZHAN

Tekrarlayan Vajinitlerin Güncel Tedavisi Prof. Dr. Begüm YILDIZHAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

Vajinit; Vajenin enflamatuar sürecidir. Tüm kadınların yaklaşık %15 -40’ını etkiler.

Fizyolojik vajinal ortam • Normal vajinal akıntı kokusuz olup şeffaf ya da beyazdır. • Normal vajinal flora laktobasil hakimiyeti altındadır. • Laktik asit normal vajinal PH’ı 3. 8 -4. 2 aralığında tutar. • Asidik ortam ve bağışıklık sistemi, potansiyel patojen bakterilerin çoğalmasını engeller. • Bazı laktobasiller ise H₂O₂ üreterek mikrobisid etkilerini gösterirler. • Sentezledikleri biyosürfaktan ve agregan moleküller ile patojenlerin adhezyon ve yayılımı engellenir.

Vajinit En sık; • Bakteriyel vajinoz (%40 -45) • Vulvovajinal kandidiyazis (%20 -25) ve • Trikomoniyazis (%15 -20)

Diğer nedenleri; • Allerjik reaksiyonlar • Atrofik vajinit • Yabancı cisim • Desquamatif enflamatuar vajinit

Tanıda akıntının incelenmesi: • Wet mount (taze preparatlarda) • Whiff test (amin test) • Vajinal PH ölçümü • Kültür

Diğer yardımcı tanısal yöntemler: • DNA prob test • Rapid test • Nükleik asit amplifikasyon test (NAAT) • Diğer (BV Blue, PCR analiz)

Bakteriyel Vajinoz • Vajinitin en sık nedenidir. • Çok yaygın olarak görülür. • Prevalans popülasyona göre değişir; ABD’de lise öğrencileri arasında %5 -25 CYBH olanlarda ise %12 -61 oranındadır.

BV Epidemiyoloji • Erken membran rüptürü • Erken doğum, düşük doğum ağırlığı • CYBH bulaşma riski • PID gelişimi • Jinekolojik operasyon sonrası enfeksiyon gelişmesi riskini artırır.

BV Risk faktörleri • Siyah ırk • Birden fazla seks partneri • Vajinal duş sıklığı • Kondom kullanmama • Florada laktobasillerin azalması • H₂O₂ üreten laktobasillerin olmaması

BV Patogenez • Laktobasillerin sayıca azalması ya da olmaması • Başta G. Vajinalis, Mycoplazma, Atopobium Vajinalis ve Bacteroides olmak üzere vajen florasında belli oranda bulunan bakterilerin sayıca artması patogenezde önemli rol oynar. • Son yıllarda BV patogeneziyle ilgili olarak dikkat çeken nokta: özellikle G. vajinalisin vajinal duvar boyunca yapışarak bir ‘biyofilm’ oluşturması ve böylece diğer patojenlerin de vajen duvarına yapışabilmesidir. (Yeoman C. PLo. S One, 2010)

BV Semptomlar • Olguların %50’si asemptomatiktir. • Semptomatik olanlarda ise; * kötü kokulu (balık kokusu) akıntı * bu akıntının cinsel ilişki ve menstrüasyon sonrası artması * yanma ve batma hissi tarif edilir.

BV Tanı Klasik Yöntemler • Anamnez • Pelvik muayene • Klinik değerlendirme – Amsel Kriterleri • Mikrobiyolojik değerlendirme – Nugent Kriterleri (Gram boyama) • Kültür ve PAP smear önerilmez.

Amsel Kriterleri • Homojen, yapışkan süt beyazı akıntı • Vajinal PH>4. 5 • Wet mount preparatta >%20 HPF alanda ‘clue cell’ görülmesi • %10 KOH ile pozitif Whiff (amine) test Bu dört kriterden en az üçü pozitif ise BV tanısı alır (sensitivite %92). (Nyirjesy P, ACOG, 2014)

Yeni tanısal yöntemler • DNA prob (Affirm VP III) test (yüksek GV seviyelerini tespit eder) • OSOM BV Blue test > vajinal örnekte sialidaz aktivitesi • PCR testler > deneysel amaçla kullanılmakta * Bu moleküler testler diğer klasik yöntemlere göre daha pahalı ve genelde araştırma amaçlı kullanılmaktadır. Ayırıcı tanıda Amsel ve Nugent kriterlerine üstünlüğü tartışmalıdır. (Nyirjesy P, ACOG, 2014)

Tedavi CDC STD Treatment Guidelines, 2015

Gebelikte Tedavi • Metronidazol 500 mg oral günde 2 kez 7 gün veya • Metronidazol 250 mg oral günde 3 kez 7 gün veya • Klindamisin 300 mg oral günde 2 kez 7 gün Asemptomatik ancak yüksek riskli gebeler (daha önce prematür doğum öyküsü) ilk başvurularında değerlendirilir.

Tekrarlayan BV yönetimi Tanım • 12 aylık süre içerisinde geçirilmiş 3 veya daha fazla BV atağıdır. • Rekürrens oranı tedavi sonrası 3 ay içerisinde yaklaşık %30, 12 aylık dönemde ise %58’dir. (Bradshaw C, et al. J Clin Microbiol, 2005)

Olası rekürrens nedenleri • Reenfeksiyon • Normal laktobasil floranın oluşamaması • Vajinal biyofilm persistansı

Rekürrens Tedavisi • Metronidazol 500 mg oral günde 2 kez 10 -14 gün yetersiz kalırsa • Metronidazol %0. 75 jel 5 gram günde bir kez 10 gün ardından haftada 2 gün 3 -6 ay kullanılır. • Metronidazol günde 2 kez 500 mg oral 7 gün ardından borik asit 600 mg vajinal supp 3 hafta ve devamında Metronidazol %0. 75 jel haftada iki gün 3 -6 ay uygulanır. • Kondom kullanılması önerilir.

• BV tanılı kadının partneri için eş tedavisi önerilmez. • Ancak eş tedavisi persistan tekrarlayan olgularda netleşmiş olmamakla beraber alternatif olarak düşünülebilir. • BV semptomu olan bir kadının jinekolojik cerrahi girişimler öncesi tedavisi yapılmalıdır. (Munzy CA, et al. 2013)

BV’de Prebiyotikler CDC’nin 2015 CYBH tedavi rehberine göre yapılan çalışmalarda laktobasil formülasyonlarının tedaviye yardımcı olarak verilmesinin desteklenmediği belirtilmektedir. Ancak bazı çalışmalar prebiyotiklerin destek tedavi olarak etkili olduğunu bildirmektedir. (Marcone V. , 2008 ve Anukam K. 2006)

Vulvovajinal Kandidiyazis • Epidemiyoloji • Kadınların yaklaşık yarısı yaşamı boyunca 2 veya daha fazla sayıda karşılaşmıştır. • BV’den sonra ikinci en sık vajinit nedenidir. • En sık neden C. albicans (%85 -90) • Kandida türleri deri ve vajenin normal florasında bulunduğu için CYBH olarak değerlendirilmezler.

Diğer Kandida etkenleri • Candida glabrata • Candida parasilosis ve • Candida tropicalis

Patogenez • Hastanın immün durumunun bozulması • Normal vajinal flora hakimiyetinin azalması rol oynar.

Klinik semptomlar • Vulvar kaşıntı en sık semptom • Koyu kıvamda, beyaz, peynirimsi akıntı • Kızarıklık, irritasyon • Disüri, disparoni

Tanı • Hikaye, belirti ve semptomlar Mikroskopik olarak KOH veya taze preparatlarda psödohif ve/veya tomurcuklanmaların izlenmesi • Amin test negatiftir • PH normal (4 -4. 5) • Komplike olmayan durumlarda kültüre gerek yoktur.

• KOH uygulanan taze preparatlarda sonuç negatif olmasına rağmen VVC semptomları varsa vajinal kültür alınır. • Kültür alınamıyorsa ampirik tedavi başlanır. • Hasta asemptomatikse, kültür ve diğer tanı yöntemleri pozitif olsa dahi tedavi endikasyonu yoktur. • Kadınların yaklaşık %10 -20’sinin normal vajen florasında kandida türleri bulunabilmektedir. (CDC 2015 STD Treatment Guidelines)

Komplike olmayan VVC • Semptomlar hafif ya da orta şiddetlidir. • Nüks etme olasılığı daha az • Çoğunlukla C. albicans’tır. • Kısa tedavi rejimleri, topikal ilaçlar etkin bir şekilde tedavi edicidir. • Eş tedavisi önerilmez. • Azol grubu ilaçlarla tam tedavi sonucunda semptomlar geçer ve vakaların %80 -90’ında kültürler negatifleşir. (CDC 2015 STD Treatment Guidelines)

Komplike olmayan VVC tedavi ajanlar CDC STD 2015 Treatment Guidelines

Gebelik ve VVC • Gebelikte VVC sıklığında artış vardır, sadece topikal azol grubu bileşikler 7 gün önerilir. • Borik asit kontrendike • Oral flukonazol konjenital malformasyon ile ilişkili bulunmuştur (fallot)

Komplike VVC • Rekürren VVC veya • Ağır semptomlarla giden VVC veya • Candida albicans dışı VVC veya • İmmün kompromize gebe ya da kontrolsüz diabetik kadınlar

Ağır VVC Ağır vulvovajinit bulguları vardır (kızarıklık, ödem, fissür, …) Tedavide ; 1. Topikal azol grubu ilaçlar 7 -10 gün ya da 2. 150 mg Flukonazol oral 72 saat ara ile 2 doz

albicans dışı VVC • C. glabrata ve diğer kandida türleri izlenir. • Optimal tedavi bilinmiyor. • 600 mg borik asit vag supp günde bir kez iki hafta kullanılır • Nadiren %17’lik Flusitozin krem veya Amfoterisin-B supp gerek duyulur.

İmmün kompromize • kısa süreli terapiler yetersiz kalır • Bilinen konvansiyonel terapi daha uzun süreli (7 -14 gün) kullanılır

Rekürren VVC Tanım: Bir yıl içerisinde en az 4 veya daha fazla semptomatik atakların olmasıdır. İlk atak sonrasında olguların %50’si nüks ederken bunların ancak %5 -8’i RVVC tanısı alır.

Rekürren VVC Patogenezi Multifaktöryeldir. İdiopatik ya da çeşitli değişik mekanizmalar neden olabilir. • Konakçı Faktörleri - kontrolsüz DM - östrojen fazlalığı durumu (OCP, HRT, lokal östrojen, gebelik) - antibiyotik - immünsüpresif durumlar (SLE, HIV, kortikosteroid) • Genetik faktör - Lewis kan grubu - Afro Amerikan etnisite • Mikrobiyal - Non albicans candida türleri

Rekürren VVC Tedavisi • Şu an için halen optimal bir tedavi yoktur. • Eş tedavisini destekleyen yeterli data olmadığı için komplike olgularda da tedavi önermiyoruz • Önerilen tedavi (2015 CDC STD Treatment guideline) - Başlangıç tedavisi (akut klinik remisyon) - İdame tedavi (6 aylık)

Başlangıç tedavisi • Topikal tedavi 7 -14 gün veya • Oral tedavi 100 mg, 150 mg veya 200 mg Flukonazol (1. , 4. ve 7. günlerde tek doz) İdame tedavisi • Flukonazol 6 ay süreyle haftada bir kez oral 100 mg, 150 mg veya 200 mg

§ RVVC’de Borik asit bir başka seçenek olarak akılda tutulmalıdır. § Borik asit vajinal yoldan kullanılır. Etkisini; • Hif formasyonunu engelleyerek • Biyofilm formasyon inhibe ederek § Gebelikte kontrendikedir (konj. anomali riski yüksek).

Probiyotik ajanlar • Rekürren VVC’de laktobasiller sayıca azalmıştır. • Tedaviye destek olarak verilen vajinal probiyotikler kandidal çoğalmayı engeller. • Endotele yapışmasını ve invazyonu önler. • Haftada bir ya da iki kez verilen ajanlar iyileşmeyi hızlandırır, relaps sıklığını azaltır.

NDV-3 aşısı VVC enfeksiyonunu önlemek amacıyla çalışılan NDV-3 aşısı umut vaad edicidir. Bu aşı Candida albicansın endotel hücrelerine adezyon ve invazyonundan sorumlu olan Als 3 yüzey proteinini içerir. İnsanlarda güçlü T hücre immün cevabı oluşturarak enfeksiyonu önler. Aynı zamanda Staph. aureus eneksiyonlarına karşı da koruyucudur. (Yeaman MR, et al. 2014)

Trikomoniyazis • Anaerobik kamçılı protozoon • En sık cinsel temasla bulaşan paraziter kaynaklı hastalık • Dünyada her yıl yaklaşık 180 milyon yeni olgu • Yaklaşık %70 asemptomatiktir • %60 olguda beraberinde bakteriyel vajinoz da görülebilir.

Risk faktörleri • Multiple seksüel partner • Düşük sosyoekonomik durum • CYBH öyküsü • Kondom kullanılmaması

• Hemen her zaman cinsel yoldan geçer • Kadın ve erkek asemptomatik olabilir. • Kadın partnerler arasında da geçiş vardır.

Semptom ve bulgular • Akıntı köpüklü yeşil-sarı ve fazla miktarda • Kaşıntı • Disüri, disparoni • Servikste çilek görüntüsü • Skene bezleri ve üretrayı da enfekte edbilir • Erkekte genelde asemptomatik olmakla birlikte %11 -13 nongonokokkal üretrit olabilir.

Tanı • Islak preparatlarda motil organizmalar görülür (sensitivite düşüktür) • Kültür altın standart tanı yöntemidir. • PH>4. 5 • PAP smear eski preparatlarda sensitivite düşük ancak likit bazlı yöntemle sonuçlar daha iyi • OSOM Rapid test, DNA Prob, PCR

Tedavi Metronidazol 2 gr oral tek doz veya Tinidazol 2 gr oral tek doz Alternatif tedavi; Metronidazol 500 mg oral günde 2 kez 7 gün

Tedavi • Tedavi süresince cinsel perhiz önerilir. • Nükslerin önlenmesi için eş tedavisi gerekir. • Olgu diğer CYBH açısından araştırılmalı • Tüm semptomatik gebeler tedavi edilmeli

Gebelikte Trikomoniyazis • Erken membran rüptürü ve preterm eylem riskleri artar. • Tedavi semptomatik olgularda tek doz Metronidazol 2 gr, birlikte eş tedavisi

Rekürren Trikomoniyazis • Tedavi başarısızlığında neden sıklıkla reenfeksiyondur. Bu nedenle eş zamanlı partner tedavisi yapılmalıdır; 7 günlük Metronidazol 500 mg 2 x 1 • Yine başarısız olunursa; 5 günlük Metronidazol 2 gr 1 x 1 • Tekrarlayan tedavilere cevap alınmazsa kültür ve hassasiyet testleri yapılmalıdır. Tinidazol 3 gr günde bir kez 14 gün uygulanır.

Mesaj • Tekrarlayan vajinitler akut ve uzun dönem tedavi gerektiren kronik bir hastalık olarak ele alınmalıdır. • Şiddetli ve inatçı BV olgular bakterinin vajen duvarında oluşturduğu biyofilm ile ilişkili olabilir. Bu da tek başına metronidazol tedavisine olan direnci açıklamaktadır. • Kültür ve taze preparat dirençli VVC olguların tedavisinde yol gösterici olabilir. • Geliştirilmekte olan yeni testler tekrarlayan vajinitlerin tanısında umut vaad etmektedir.