Teko obvladljiva boleina Slavica Lahajnar avlovi OI Ljubljana
Težko obvladljiva bolečina Slavica Lahajnar Čavlovič OI Ljubljana
Cilji zdravljenja bolečine čim manj bolečine (VAS ≤ 3) l čim manj neželenih učinkov zdravil l boljše funkcioniranje l večja kakovost življenja l
Bolečinska lestvica SZO močni opioidi šibki opioidi neopioidi § NSAIDi/ koksibi § paracetamol § metamizol + dodatna zdravila § kodein § dihidrokodein § tramadol + ne-opioidi + dodatna zdravila jakost bolečine § morfin § hidromorfon § fentanil § l-metadon § oksikodon § buprenorfin § tapentadol + ne-opioidi + dodatna zdravila
Težko obvladljiva bolečina l opioidi začnejo delovati prepočasi in delujejo predolgo prebijajoča bolečina l opioidi so manj učinkoviti nevropatska bolečina l opioidi povzročajo neobvladljive neželene učinke – zaprtje, delirij, hiperalgezija … l opioidi so neučinkoviti depresija, anksioznost, socialna izolacija …
Prebijajoča bolečina l l l več kot 60% bolnikov z napredovalim rakom somatska, visceralna ali nevropatska na mestu stalne bolečine ali drugje pojavi se povprečno 1 - 4 x/dan (1 -3600 x) hitro se stopnjuje (VAS 7/10) traja povprečno 30 minut (1 -240)
Prebijajoča bolečina l incidentalna l spontana
1 Prebijajoča bolečina- incidentalna Bolnica z napredovalim rakom dojke ima kostne metastaze. V mirovanju nima bolečin od takrat, ko jemlje dolgo delujoči opioid. Zaradi močnih bolečin pri gibanju je skoraj nepokretna. • hitrodelujoči opioid predvidenim poslabšanjem bolečine • NSAR
1 Prebijajoča bolečina - incidentalna • po 30 min. rešilni odmerek ponoviti p. p. • če ponovljen rešilni odmerek ni učinkovit, se je potrebno posvetovati z zdravnikom (poslabšanje bolezni), RT, KT • bifosfonati • kortikosteroidi Bolnica 20 do 30 minut pred vstajanjem vzame hitro delujoči morfin. Pri gibanju so bolečine manjše, vendar je med počitkom bolj zaspana.
2 Prebijajoča bolečina - spontana Bolnik z rakom pljuč in vraščanjem tumorja v brahialni živčni pletež ima, kljub dolgo delujočem opioidu, 2 do 4 krat na dan napade zelo močnih bolečin, ki sevajo v roko kot električni sunki in trajajo 15 do 30 min. • kratko delujoči opioid ob nastanku bolečine • dodatna zdravila za nevropatsko bolečino
2 Prebijajoča bolečina - spontana • anesteziološki postopki • RT • kortikosteroid Bolnik ima manjše bolečine, vendar z zdravljenjem ni povsem zadovoljen. Rešilni odmerek začne delovati počasi in ima predolg učinek. • fentanil v hitro delujoči farmacevtski obliki
Prebijajoča bolečina l kratko delujoči morfin l fentanil v kratko delujoči obliki
Farmakologija opioidov morfin l Cmax po v PO 60 min začetek delovanja po 20 -30 min v v l fentanil Cmax po v SL, bukalno ≈ 20 min začetek delovanja po 5 -10 min l SC, IM 30 min IV 6 min razpolovni čas pri stabilni koncentraciji v PO / PR / SC / IM / IV 3 -4 ure razpolovni čas pri stabilni koncentraciji v SL ≈ 1 -2 uri l
Titracija kratko delujočega fentanila l l fentanil tbl. fentanil sprej 100 µg 200 µg 100 µg 300 µg 100 µg 400 µg 200 µg 600 µg 200 µg 800 µg – 50 µg 100 µg 200 µg
Prebijajoča bolečina l Bolnica z rakom dojke, kostnimi in pljučnimi metastazami ima, kljub jemanju dolgo delujočega opioida, tudi v mirovanju več kot 10 x/dan napade močnih bolečin zlasti, kadar kašlja. če se prebijajoča bolečina pojavi več kot 4 krat na dan, povečamo dnevni odmerek dolgo delujočega opioida za 30 -50% - slabo zdravljena stalna bolečina - napredovanje bolezni l lajšamo tudi druge simptome napredovale bolezni l
Nevropatska bolečina 62% bolnikov z napredovalim rakom ima nevropatsko bolečino Opioidi so manj učinkoviti - dodatna zdravila (antidepresivi, antikonvulzivi) rotacija opioida – metadon opioid z dvojnim delovanjem - tapentadol ketanest, lidokain v podkožni infuziji invazivni postopki zdravljenja bolečine kortikosteroidi nevrokirurgija - nefarmakološke tehnike (TENS) -
Rotacija opioidov “odpremo terapevtsko okno” poceni l bolniki s kronično ledvično okvaro l alergija na morfin l nevropatska bolečina l l metadon • ekvivalentni odmerki: Mo 10 do 90 mg 4: 1 MO 90 do 300 mg 8: 1 MO > 300 mg 16: 1 • počasna titracija (14 dni) • kasni stranski učinki
Rotacija opioidov tapentadol l dva mehanizma delovanja prispevata k analgetični učinkovitosti tapentadola na komplementaren način l MOR agonizem je učinkovit za nociceptivno bolečino l NRI je učinkovit za kronično, posebno nevropatsko bolečino l zaradi sinergističnega učinka MOR + NRI se zmanjša potreba po opioidu in s tem tudi njegovi neželeni učinki
NMDA antagonisti Ketamin S v klinični uporabi je ketamin v kontinuirani parenteralni infuziji (iv. , sc. ) l ima ozko terapevtsko širino zaradi neprijetnih neželenih učinkov (môre, . . . ) l “osveži opioidne receptorje” l
Spremenjena lestvica SZO
Intraspinalno zdravljenje bolečine • neučinkovita rotacija opioida • neučinkovito zdravljenje prebijajoče bolečine • neučinkovita dodatna zdravila v max. odmerku • področno zdravljenje bolečine z lokalnim anestetikom l intratekalno pričakovano preživetje > 3 mes. stalna infuzija l epiduralno pričakovano preživetje < 3 mes. bolusni odmerki
Opioidni neželeni učinki pogosto zaprtje suha usta slabost/bruhanje sedacija potenje manj pogosto nočne more / halucinacije nemir / delirij mm. zgibki / krči pruritus / urtikarija respiratorna depresija retenca urina opioidna hiperalgezija
Preprečevanje in zdravljenje zaprtja
Preprečevanje in zdravljenje zaprtja Metilnaltrekson, Relistor® l za paliativne bolnike, ki jemljejo opioide l kadar redno jemanje odvajal v dovolj velikem odmerku ni dovolj učinkovito l potem, ko smo izključili zaporo črevesja in akutni abdomen delovanje na mu opioidne receptorje GIT
Preprečevanje in zdravljenje zaprtja epitelij oksikodon Meissner W et al. Eur J Pain 2009; 13: 56– 64 Reimer K et al. Pharmacology 2009; 83: 10– 17 Diagram adapted from: Kurz A et al. Drugs 2003; 63: 649– 671 nalokson Targinact®
Delirij l redko, razen če je prisotnih več dejavnikov, ki prispevajo k nastanku delirija l l neupoštevanje navodil za titracijo opioidov dehidracija odpovedovanje ledvic jetrna odpoved
Razgradnja in izločanje morfina l glukoronizacija v jetrih M 6 G, M 3 G l izločanje skozi ledvicah dehidracija, ledvična odpoved M 6 G: znaki predoziranja M 3 G: hiperalgezija, mioklonus, halucinacije, delirij ↓ odmerek, ↑ intervali, rotacija opioidov, opioid pp
Nasprotni učinek opioidov bolečinska toleranca stopnja analgezije opioidna hiperalgezija opioidna analgezija odmerek opioida
Obvladovanje opioidne hiperalgezije NMDA antagonisti (ketamin S, metadon) l zmanjšan odmerek opioida l drugi načini zdravljenja bolečine l l l NOS inhibitorji blokatorji Ca kanalčkov NK anagonisti dinorfinski modulatorji ultra majhni odmerki antagonistov
Multimodalno in multidisciplinarno (bolniku prilagojeno) zdravljenje bolečine 2 1 močni opioidi +/-dodatna zdravila šibki opioidi +/-dodatna zdravila neopioidi +/-dodatna zdravila Antitumorsko zdravljenje – RT, KRG Regionalna terapija – blokade živcev, živčnih korenin Zdravljenje drugih simptomov bolezni Psihoterapija Vpliv na druge aspekte bolečine – socialni, kulturni, duhovni 3
Spremenjena lestvica SZO
Paliativna sedacija DEFINICIJA IN RAZLAGA Neprekinjena paliativna sedacija (NPS) je nadzorovana uporaba zdravil, ki povzročijo in ohranjajo stanje zmanjšane zavesti. Uporablja se pri bolnikih, ki trpijo NEOBVLADLJIV SIMPTOM zaradi neobvladljivega simptoma in so zaradi neozdravljive bolezni blizu l delirij smrti. l slabost, bruhanje (maligna zapora črevesja) l dispneja Namen NPS je zmanjšanje trpljenja, ne pa skrajšanje življenja. l katastrofalni dogodek (masivna krvavitev, zadušitev…) l bolečina l psihoeksistencialno trpljenje* l drugo: ___________________
? Kananbinoidi v zdravljenju bolečine Medicinski kanabinoidi Rp. dron 5 abgin ol 0, 25 g 0, 2 l o abin kanabid 5 g n o r d 0, 2 iol 0, 25 g l o i bidmiglyo 27, 78 g a n a k adl ad 27, 78 g yol migl M. f. sol. . . : s 3 oxl f S. M 10 tgtstts (3 x 2, 5 mg) 10 g x 3 S: Št. : z običajnim zdravljenjem ne olajšamo simptomov (slabost in bruhanje ob KT, pomanjkanje apetita, bolečina, mišični krči) l bolnikom z napredovalim rakom (paliativno zdravljenje) l l na željo bolnika ?
Bolečina in njeno zdravljenje Bolečina: 70% bolnikov z rakom, ki je napredoval 65% umirajočih z ne-maligno boleznijo Zdravljenje: 80% WHO lestvica Zdravljenje: 10% invazivni postopki Zdravljenje: 5 -10% slabo obvladana bolečina 1 -2 bolnika s paliativno sedacijo/leto
- Slides: 33