Teka komplicirana Clostridum difficile infekcija prikaz bolesnika mr

Teška komplicirana Clostridum difficile infekcija – prikaz bolesnika mr. sc. N. Vicković, dr. med Klinika za infektivne bolesti “Dr. Fran Mihaljević”, Zagreb

PRIKAZ BOLESNIKA • B. K. (85 godina), štićenik doma za stare i nemoćne, obolio sporadično • hospitaliziran od 06. 03. do 16. 03. 2018. Sadašnja bolest • unazad 5 dana ima proljevaste, dnevno ima 46 vodenastih stolica, bez patoloških primjesa • od početka bolesti subfebrilan do 37. 9°C ax.

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 85) Tegobe prije sadašnje bolesti: • 25. 01. 2018 pregledan u KBC “Zagreb” radi kratkotrajnog gubitka svijesti - učinjen je CT mozga, RDG pluća i srca – te je preporučen antibiotik - uzimao ciprofloksacin kroz 7 dana radi sumnje na uroinfekciju • 10. 02. 2018 ponovno pregledan u KBC “Zagreb” radi pada kod kuće te se radi kontuzije glave ponovno učinio CT mozga (difuzna atrofija moždanog parenhima sa posljedično proširenim ventrikularnim sustavom), RDG vratne kralježnice, klavikule, oba koljena i potkoljenice – nije bilo znakova svježe frakture,

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 85) Dosadašnje bolesti • vaskularna demencija (Mb Alzheimer ? ) • 2013. godine operacija benignog tumora mokraćnog mjehura • u 7 mj 2016. godine zadobio frakturu desnog femura radi čega mu učinjena osteosinteza • u 12 mj 2016. je bio hospitaliziran na Jordanovcu radi pneumonije • u 4 mj 2017. je bio hospitaliziran u našoj Klinici radi urinarne infekcije • radi anemije uzima peroralne preparate željeza

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 85) Liječenje kroničnih bolesti Zoloft a 50 mg 1 x 1 tbl. ujutro Memantine a 10 mg 1 x 1 tbl. ujutro Sanval a 10 mg 1 x 1 tbl. navečer Irumed a 10 mg 1 x 1 tbl. ujutro Zaracet 2 x 1 tbl.

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 85) – KLINIČKI STATUS Status kod prijema: RR 110/70 mm. Hg, c/p 76/min. , RF 16/min. , sat. O 2 97%. T(tymp) 36, 5ºC Afebrilan, nepokretan, umjereno dehidriran, kahektičan, psihoorganski promijenjen, suhih usnica, kardiorespiratorno suficijentan, ječi prilikom manupulacije, opće stanje srednje teško. Koža: na obje šake hematomi, plitke oguljotine po potkoljenicama, na trtici oksudan natisak, bez okolnog crvenila Pluća: vlažni hropčići lijevo bazalno. Abdomen: mekan, djeluje difuzno lagano bolan na palpaciju, jetra i slezena se ne palpiraju, peristaltika čujna. Ekstremiteti: u kontrakturama, palpabilnih perifernih pulsacija, edem desne šake i tjestasti edem desnog gležnja.

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 85) – LABORATORIJSKI NALAZI • SE 48 • CRP 139, 5 • L 12, 8 sa zrelom neutrofilijom u dks (seg 87, 1%) i sa anemijom u cks (E 3, 63 Hb 106 He 0, 325 MCV 89, 5) TRC 325. • Povišena vrijednost uree 12, 7, fibrinogena 4, 8, d-dimera 1, 95 uz hipokalijemiju (K 3, 7). • GUK, kreatinin, Na, Cl, bilirubin, AST ALT GGT, AF, LDH, PV, APTV, TV: u granici ref vrijednosti • Povišena vrijednost alfa 1 (5, 7%), alfa 2 (14, 7%), beta (13, 0%) i gama frakcije (19, 8%) u elektroforezi proteina uz TP 53 i albumine 24, 8 g/l (46, 8%)

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 85) – LABORATORIJSKI NALAZI • Urin pregledni: u sed 3 -5 L, 1 -3 E • Urin bakt: sterilan • Hemokultura (1 xset): sterilna • Stolica bakt (3 x): negativan nalaz. • Stolica na Clostridium difficile: POZITIVAN NALAZ • EKG: fibrilacija atrija 86/min.

RDG pluća i srca (06. 03. 2018. ) Manja mrljasta infiltrativna zasjenjenja u donjem raspletu lijevog hilusa, moguće svježa upalna. Izljeva ne vidim, srce je kompenzirano

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 85) – LIJEČENJE • METRONIDAZOL 3 x 500 mg po/ 10 dana + • CEFTRIAXON 1 x 2 g iv / 10 dana • simptomatska terapija + nastavak dosadašnje terapije

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 85) – ISHOD IZLJEČENJE - trećeg dana boravka bolesnik je postao afebrilan - od petog dana boravka dolazi do normalizacije stolica - kontrolni rdg pluća i srca je bio uredan

PRIKAZ BOLESNICE • R. T. (78 godina), iz Zagreba, sporadično oboljela • hospitalizirana od 19. 08. do 31. 08. 2018. Sadašnja bolest • dan pred prijem postala je febrilna do 39. 3°C uz zimice i tresavice, povratila 1 x, ima bolove u donjem dijelu leđa uz blage dizurične tegobe, povremeno inkontinentna za mokraću. Stolica uredno formirana

PRIKAZ BOLESNICE (Ž, 78 g) Dosadašnje bolesti • od 2002 šećerna bolest, a na inzulinu od 2013. g. uz razvoj dijabetičke polineuropatije • vaskularna demencija • kardiološki bolesnik u 10/2017. preboljela infarkt miokarda (STEMI), u 12/2017. PCI RCA (dilatacija balonom), arterijska hipertenzija, angina pektoris • kronična bubrežna insuficijencija • početna obostrana katarakta • jetrena lezija - nepoznate etiologije (obrađivana od strane gastroenterologa) • kolecistektomirana radi kamenaca

PRIKAZ BOLESNICE (Ž, 78 g) Liječenje kroničnih bolesti Fursemid 40 mg 1, 0, 0 Lacipil 4 mg 1, 0, 0 Brilique 90 mg 1, 0, 1 Elicea 10 mg 1, 0, 0 Cardiopirin 100 mg 0, 1, 0 Physiotens 0. 2 mg 0, 1, 1 Olicard 40 mg 0, 1, 0, Concor Cor 2. 5 mg 0, 1, 0 Valsacor 80 mg 0, 0, 1, Atorvox 80 mg 0, 0, 1 Humulin M 3 24, 0, 20 -22 ij s. c.

PRIKAZ BOLESNICE (Ž, 78 g)–KLINIČKI STATUS Status kod prijema: Ttymp 37, 4°C; RR 130/80 mm. Hg, c/p 80/min, RF 16/min, Sp. O 2 98% ; GCS 15 Pri svijesti, urednog kontakta, orijentirana, afebrilna, eupnoična, blaže klonula, aktualno nepokretna zbog opće slabosti (inače hoda sa štakom), umjereno dehidrirana, opće stanje je srednje teško poremećeno. Srce: akcija ritmična, tonovi jasni, sistolički šum 3/6 nad ictusom. Trbuh mekan, bezbolan, bez organomegalije, peristaltika čujna. Lumbalna sukusija desno lagano osjetljiva Ekstremiteti: tjestasti edemi obostrano pretibijalno Neurološki: tremor obje šake po parkinsonovom tipu

PRIKAZ BOLESNICE (Ž, 78 g) – LABORATORIJSKI NALAZI • • • SE 38 CRP 22. 2 L 11, 5 sa zrelom neutrofiljom u dks ( seg 83, 5%) i sa urednom cks TRC 224 povišena vrijednost uree 11, 7, kreatinina 147 AST 51 ALT 72 GGT 214 AF 241 fibrinogena 4, 6 GUK, Na , K, Cl, bilirubin LDH PV APTV: u granici ref vrijednosti urin biokem. nitriti pozitivni, prot 2+, sediment: L 30 -40 , E 1 -2. urin bakteriološki: Esch coli >106 (S: piperacilin/tazobaktam, ceftriakson, cefuroksim, ertapenem, fosfomicin, cefepim). hemokulture (2 seta): sterilna. EKG: sinus ritam (82/min) RDG pluća i srca: uredan nalaz UZV abdomena i urotrataka: Oba bubrega su blaže involutivno promijenjeni, bez znakova dilatacije kanalnih sustava. Nekoliko cista obostrano , najveća mezorenalno lijevo promjera 5, 5 cm, stanje nakon kolecistektomije

PRIKAZ BOLESNICE (Ž, 78 g) – LIJEČENJE • AMOKSICILIN/KLAVUNALAT 3 x 1, 2 g iv /2 dana potom CEFTRIAXON 1 x 2 g iv ( po uvidu u nalaz urinokulture i antibiograma)

PRIKAZ BOLESNICE (Ž, 78 g) – TIJEK BORAVKA • osmog dana boravka kod bolesnice dolazi do pogoršanja općeg stanja postaje visoko febrilna do 39, 3°C, žali se na grčevite bolove u abdomenu i razvija učestale proljevaste stolice sa primjesama krvi • • • Lab nalazi od 27. 08. 2018: SE 66, CRP 115 L 17, 6 sa neutrofilijom od 94, 0% i sa urednom cks TRC 258 ; povišena vrijednost kreatinina 300 AST 46 ALT 62 GGT 245 AF 224 GUK, urea, Na , K, Cl, bilirubin: u granici ref vrijednosti urin biokem: prot 2+, sediment: L 3 -5, E 5 -7. urin bakteriološki: sterilan Hemokultura (1 xset): sterilna • Stolica na Clostridium difficile : POZITIVAN NALAZ

PRIKAZ BOLESNICE (Ž, 78 g) – LIJEČENJE • VANKOMICIN 4 x 125 mg per os

PRIKAZ BOLESNICE (Ž, 78 g) – ISHOD IZLJEČENJE - po uvođenju vankomicina normalizacija stolica za dva dana

PRIKAZ BOLESNIKA • Z. P. (67 godina) • hospitaliziran od 02. 11. do 04. 11. 2016. dogovorno premješten iz specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Stubičke Toplice Sadašnja bolest • unatrag 6 dana učestale vodenaste stolice ( u 24 h do 10 x) bez pat primijesa • dva dana pred prijem febrilan do 38, 8°C • nema bolova u abdomenu

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) • Od 01. 09. do 02. 09. 2016. hospitaliziran u KBC “Sestre Milosrdnice” radi vertiginoznih smetnji i diskretne slabosti desnih ekstremiteta uzrokovanih intracerebralnim hematomom (CT mozga intracerebralni hematom 3 cm lijevo u talamusu – tamo je verificirana ekstremna lipidemija (kolesterol 40 mmol/L radi čega je premješten u KBC Zagreb • Od 02. 09. do 29. 9. 2016 je bio hospitaliziran u KBC Zagreb gdje je učinjena terapijska plazmafereza, tijek se komplicirao razvojem akutnog pankreatitisa radi čega je liječen meropenemom i metronidazolom

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) • Od 29. 09. do 06. 10. 2016. je bio na rehabilitaciju u SB Stubičke toplice gdje je postao febrilan uz porast upalnih parametara, bez vodećeg simptoma • od 06. 10. do 20. 10. 2016. je bio hospitaliziran u OB Zabok radi recidivirajućeg pankreatitisa radi čega je liječen ceftriaxonom i metronidazolom (kolesterol 4, 5 – LDL 3, 0 HDL 0, 7)

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) Dosadašnje bolesti • stanje nakon moždanog udara (9/2016) • stanje nakon akutnog pankreatitisa (9/2016, 10/2016) • arterijska hipertenzija • urični artritis • kronični gastritis

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) Liječenje kroničnih bolesti • • Kreon 25000 3 x 1 tbl Rosix a 20 mg 0, 0, 1 tbl. Tricor 215 mg 0, 0, 1 tbl. Tyrez a 2. 5 mg 1 tbl. Normabel a 5 mg p. p. Alopurinol 2 x 1 tbl. Emanera a 40 mg 1 tbl

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) – KLINIČKI STATUS T(tymp): 36, 6 ºC, RR 90/70 mm. Hg, c/p 90/min, RF 16/min, sat O 2 84% (zrak), uz 5 L O 2 87%, GCS 15 Afebrilan, bistre svijesti, u kontaktu, orjentiran, teže pokretan, opće stanje teže poremećeno Pluća: desno bazalno oslabljen šum disanja. Abdomen: meteorističan, iznad razine prsnog koša, difuzno bolan na palpaciju oko umbilicusa, peristaltika slabije čujna, jetru i slezenu ne palpiram. Neurološki status: diskretna desnostrana hemipareza.

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) –LABORATORIJSKI NALAZI • L 52. 7 (seg 67, neseg 14, ly 3, mono 10, eo 1, ba 1, metamijelo 1, mijelo 2, promijelo 1) i sa urednom cks TRC 387 • SE 26 • CRP 357, 5 prokalcitonin 2, 25 • GUK 10. 2 urea 10. 3 kreatinin 290 laktat 2, 27 • Na 134, K 3. 4 • D-dimeri >4, 49 • Cl, bilirubin AST ALT GGT AF, LDH, amilaze u serumu i urinu, mali koagulogram, kolesterol, trigliceridi : u granici ref vrijednosti • Povišena vrijednost alfa 1 (7, 4%), alfa 2 (16, 2%), i gama frakcije (19, 8%) u elektroforezi proteina uz TP 56 i albumine 24, 5 g/l (43, 8%)

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) – LABORATORIJSKI NALAZI • Urin pregledni: prot 1 ketoni 1 u sed 1 -2 L, 3 -5 E • Urin bakt: sterilan • Hemokultura (2 xseta): sterilna • Stolica na Clostridium difficile: POZITIVAN NALAZ • RTG srca i pluća: posttraumatska deformacija rebara lijevo, manje vrpčaste vj adhezivne promjene desno

PRIKAZ BOLESNIKA (3) – LIJEČENJE Na nativnoj snimci abdomena učinjenoj ležeći na leđima i lijevom boku nekoliko nivoa u vijugama tankog i debelog crijeva. Opsežniji meteorizam debelog crijeva uz izraženu patološku distenziju lumena promjera, na najširem mjestu do oko 12 cm

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) – LIJEČENJE • VANKOMICIN 4 x 250 mg per os • VANKOMICIN klizme 4 x 500 mg u 100 ml fo • PIPERACILIN/TAZOBACTAM 4 x 2, 25 mg iv • METRONIDAZOL 3 x 500 mg iv

PRIKAZ BOLESNIKA (M, 67) – ISHOD - - SMRTNI ISHOD tijekom boravka u JIL šok je progedirao uz razvoj respiratorne insuficijencije - provedena je mehanička ventilacija radi bubrežne insuficijencije započeta je hemodijaliza konzulitiran je abdominalni kirurg koji radi općeg teškog stanja nije indicirao kirurški zahvat bolesnik umire pod slikom refrakternog toksičnog šoka