Tecniche di imaging toracico per le urgenze respiratorie

"Tecniche di imaging toracico per le urgenze respiratorie" Elisa Baratella Unità Clinica Operativa di Radiologia Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Trieste

Tecniche di imaging • Rx • TC • Ecografia • . . . RM Urgenze respiratorie Condizione di potenziale pericolo di vita del paziente

Esami Radiologici • Radiogramma del Torace • TC (senza +/- contrasto, HR)

1. Radiogramma del torace L'immagine del radiogramma standard è di tipo bidimensionale con una sintesi delle strutture poste a diversa profondità che possono apparire sovrapposte tra loro. Prima indagine nel percorso diagnostico

Indicazioni • • • • trauma sospetta affezione flogistica (febbre e tosse) tosse persistente dolore toracico dispnea (cardiaca vs polmonare) patologie sistemiche o neoplastiche controllo di un paziente durante o dopo una terapia paziente in condizioni critiche controllo del posizionamento di vari dispositivi medici come cateteri venosi centrali, drenaggi, pacemaker pre-operatorio inalazione di corpi estranei versamento pleurico pneumotorace

Vantaggi: • Facile esecuzione • Basso costo • Dose erogata piuttosto contenuta • • • ortostatismo seduto supino al letto del paziente massimo inspirio – massimo espirio tangenziale

Limiti: • scarsa riconoscibilità delle lesioni per limiti dimensionali (3 mm se margini definiti, superiore a 3 mm se margini sfumati) • sovrapposizione di strutture anatomiche (immagine bidimensionale). • Aree cieche • sopra la convessità dei polmoni in stretta prossimità della pleura e della gabbia toracica • regioni paramediastiniche • arco diaframmatico

2. TC (multistrato) vantaggi : • acquisizione volumetrica della regione esplorata, utilizzando voxel isotropici (cioè con i 3 diametri che dell’elemento di volume che hanno la stessa dimensione) ottenendo ricostruzioni multiplanari e MIP di ottima qualità • elevata risoluzione spaziale e di contrasto (specialmente nello studio a spessore sottile ad alta risoluzione) • possibilità di utilizzare il mezzo di contrasto con un migliore riconoscimento e caratterizzazione delle lesioni. Possibilità di ottenere un esame in varie fasi contrastografiche

Indicazioni Gold standard per la patologia polmonare • studio delle vie aree centrali • studio delle piccole vie aeree • studio dell’ interstizio • traumi • patologia produttiva • studio della patologia infettiva e complicanze

Tomografia computerizzata (TC): Vantaggi • acquisizione volumetrica (ricostruzioni multiplanari) • elevata risoluzione spaziale • utilizzo di mezzo di contrasto (varie fasi contrastografiche) Svantaggi • alto costo • dose considerevole di radiazioni

Insufficienza dell’ attività respiratoria - ventilazione • alterata regolazione centrale (farmaci narcotici o sedativi, centri respiratori…) • patologie del sistema nervoso periferico (traumi cervicali, polineuropatie…) Insufficienza respiratoria • broncopolmoniti • atelettasie estese • fibrosi polmonari • embolia polmonare • edema polmonare • patologie della gabbia toracica (traumi toracici, miastenia…) • alveoliti • patologie delle vie aere (ostruzione delle vie aeree, asma…) • annegamento • ARDS

Dispnea Trauma Cause iatrogene

Dispnea • Crisi asmatica • ARDS • Embolia polmonare • Infezioni

Crisi Asmatica • >75% dei pz asmatici presenta un radiogramma del torace negativo! • Reperti non specifici • RX: – Abbassamento degli emidiaframmi – Incremento della trasparenza • TC: – Bronchiettasie – Ispessimento pareti bronchiali – Impatto mucoide

ARDS • • Dispnea a esordio acuto Ipossiemia Rx: infiltrati diffusi bilaterali Normale pressione venosa polmonare (d. diff con edema polmonare) Fase essudativa Fase proliferativa Fase fibrotica (1 -7 GG) (8 -14 GG) (>15 GG)

Polmonari Extra - Polmonari • aspirazione • sepsi • infezioni polmonari • trauma extra-toracico • inalazione • patologie ematologiche • contusioni polmonari • disordini metabolici • farmaci

aree di consolidazione ± GG, con broncogramma aereo, bilaterali e non gravitazionali • • insufficienza respiratoria acuta • si esclude l’ edema idrostatico lieve: 200<Pa. O 2/Fi O 2 ≤ 300 mm. Hg moderata: 100<Pa. O 2/Fi O 2 ≤ 200 mm. Hg severa: Pa. O 2/Fi O 2 ≤ 100 mm. Hg edema da aumentata permeabilità ARDS: The Berlin definition. JAMA 2012; 307: 2526

Embolia Polmonare L’Rx torace può risultare NEGATIVO almeno nel 20% dei casi anche in presenza di una EP severa Sensibilità: 35% Specificità: 60% All’Rx torace i segni più comuni e aspecifici sono: • • sollevamento del diaframma con riduzione del Volume polmonare (24%) versamento pleurico (48%), monolaterale nell’ 80% se associato ad infarto polmonare atelettasie lamellari (68%) variazioni delle dimensioni del cuore (50%)

Rx torace Segni comunque aspecifici sono: Sensib % Specif % Aumento di dimensioni dell’arteria polmonare per dilatazione a monte di un vaso occluso (60%) (Segno di Fleishner) 20 80 Oligoemia di un’area del polmone (21%) a valle di una ostruzione arteriosa polmonare (Segno di Westermark) 14 92 Opacità parenchimale con aspetto triangolariforme a base pleurica e espressione di infarto polmonare (Segno della gobba di Hampton) 22 82

Rx torace In tale situazione è spesso dirimente nella diagnosi la presenza di radiogramma precedente recente (per esempio: torace preoperatorio in Paziente con sospetto clinico di EP pochi giorni dopo l’intervento all’insorgenza di sintomatologia).

Rx torace: ruolo principale • Una radiografia negativa non esclude l’EP • quando l’esame è positivo per segni indicativi di EP esiste alta probabilità di malattia • Il valore diagnostico è maggiore se è possibile il confronto con esami precedenti • Costituisce un supporto per l’indicazione e soprattutto l’interpretazione dell’esame scintigrafico

Rx torace: ruolo principale Esclusione di altre patologie che possono simulare una situazione clinica di EP quali: • • Polmonite PNX Edema Versamento pleurico . . . e così dare utili orientamenti per la successiva terapia evitando inutili esami TC Powell, 2003; Wells, 2003; Coche, 2004

Tomografia Computerizzata La TC multidetettore costituisce attualmente il gold standard nella diagnosi di embolia polmonare per: • Esame non invasivo, di rapida esecuzione • Sensibilità e specificità diagnostica elevate con rapida interpretazione con diretta visualizzazione dell’embolo Sensibilità TC singolo strato TC multistrato 53 -91% 87 -90% Specificità 78 -97% 94 -100% Remy-Jardin M. Radiology 2007; 245: 315 -328

Tomografia Computerizzata: Angio-TC Segni diretti: difetti di opacizzazione completi o parziali nel lume dei rami arteriosi polmonari 1. Immagine a binario espressione di trombo flottante 2. Difetto di opacizzazione del vaso completo o centrale con il mezzo di contrasto periferico (tipo caramella POLO)

Polmoniti • Mortalità circa 10% • Nei pz ricoverati un addensamento non è sempre segno di polmonite • La risoluzione radiologica può avvenire anche mesi dopo la risoluzione clinica (no ai controlli troppo ravvicinati!!!)

Polmoniti • Circa 20% dei pz in fase acuta hanno un RX torace negativo • Compaiono gli addensamenti dopo 48 h • Considerare i pz immunodepressi. . . • “Ab ingestis” Franquet, Radiology 260: 1 – July 2011

• Rx – Valutazione iniziale – Monitoraggio risposta alla terapia • TC (HRTC) – Discrepanza clinica – rx – Pz critici e immunocompromessi – Sospetto di complicanze

Trauma • Pneumotorace • Emotorace • Lacerazione - contusione

Cause iatrogene • • • CVC Cannula endotracheale SNG Catetere di Swan-Ganz Tubi di drenaggio

Valutare: Correttezza del posizionamento • dei devices • del paziente Complicanze

Valutare: Correttezza del posizionamento • dei devices • del paziente Complicanze

Conclusioni • Corretto inquadramento clinico • Adeguata esecuzione e scelta dell’indagine • Attenta valutazione del medico radiologo, meglio se dedicato