Tecnica di Impianto Approccio Chirugico Tecnica di Impianto

Tecnica di Impianto Approccio Chirugico

Tecnica di Impianto di un Pacemaker • Intrapresa per la prima volta nel 1958 e per molti anni, fu una procedura eseguita esclusivamente da chirurghi • Oggi, gli impianti di pacemaker sono eseguiti da cardiologi ed elettrofisiologi. Storicamente, l’impianto di pacemaker era eseguito in camera operatoria • Gli impianti di pacemaker vengono oggi eseguiti nel laboratorio di cateterismo cardiaco o nel laboratorio di elettrofisiologia • La procedura è eseguita tipicamente in anestesia locale

Preparazione • Equipaggiamento • Programmatore con sonda e guaina sterile • Sistema Analizzatore di Soglie (PSA) • Cavi PSA • Pacemaker e dispositivo di back up • Elettrocateteri • Accessori- adattatori, cacciavite, stiletti • Avere sempre un back up per ogni strumento sterile

Equipaggiamento Fluoroscopia Ferri Monitor PSA

Preparazione • Personale • Staff medico – Cardiologo – Elettrofisiologo – Chirurgo • • Anestesista Infermiere/Tecnico dell’azienda Tecnico per la fluoroscopia

Tecnica di Impianto di un Pacemaker Posizionamento dell’Elettrocatetere

Approccio Epicardico Con sutura Senza sutura

Accesso Transvenoso • Giugulare Interna • Giugulare Esterna • Succlavia • Ascellare • Cefalica

Accesso Transvenoso Fissaggio Passivo Barbe (preformatura a “J”) Fissaggio Passivo Barbe Fissaggio Attivo Catetere a Vite

Accesso Transvenoso

Creazione della Tasca

Accesso Venoso

Accesso Via Cefalica

Accesso Via Cefalica

Accesso Via Cefalica La vena cefalica può essere facilmente isolata nel SOLCO DELTOIDOPETTORALE, per consentire l’introduzione dell’elettrocatetere nel sistema venoso

Accesso Via Cefalica L’elettrocatetere è introdotto in vena con l’aiuto di un sollevatore per vena

Accesso Via Cefalica Introduzione in vena cefalica del primo (A) e del secondo catetere (B) (A) (B)

Accesso Via Succlavia

Accesso Via Succlavia Impianto mediante l’uso di un set per introduzione

Accesso Via Succlavia Introduzione del secondo catetere in vena succlavia

Accesso Via Giugulare Preparazione della vena giugulare esterna

Posizionamento dell’Elettrocatetere • Elettrocatetere Ventricolare • Apice del Ventricolo Destro (RVA) o Tratto di Flusso del Ventricolo Destro (RVOT) – Stimolazione Ventricolare – Sensing del Ritmo Intrinseco • Elettrocatetere Atriale • Auricola dell’Atrio Destro o Setto Atriale – Stimolazione Atriale – Sensing Atriale

Posizionamento dell’Elettrocatetere Ventricolare

Posizionamento dell’Elettrocatetere Ventricolare

Posizionamento dell’Elettrocatetere Ventricolare

Posizionamento dell’Elettrocatetere Atriale • L’elettrocatetere atriale può essere impiantato sulla parete settale dell’auricola atriale • Appena l’elettrocatetere è nella corretta posizione, esso assume un’apparenza “ondulatoria”

Posizionamento dell’Elettrocatetere Atriale

Posizionamento dell’Elettrocatetere Atriale

Posizionamento dell’Elettrocatetere Atriale Posizionamento Incorretto del Catetere Atriale

Posizionamento dell’Elettrocatetere Atriale Atrio Ventricolo

Posizionamento dell’Elettrocatetere Atriale

Tecnica di Impianto di un Pacemaker Misura delle Soglie

Misura delle Soglie • Connessione degli elettrocateteri al Sistema Analizzatore di Soglie di Stimolazione (PSA)

Misura delle Soglie

Soglia di Stimolazione • Valori intraoperatori suggeriti • Atrio – Inferiore a 1. 5 Volts • Ventricolo – Inferiore a 1. 0 Volts • Impedenza di stimolazione – 300 -1500 Ω a seconda della tipologia di elettrocatetere

Soglia di Sensing • Valori intraoperatori suggeriti • Atrio – Maggiore di 2. 0 m. V • Ventricolo – Maggiore di 5. 0 m. V

Soglie Croniche di Stimolazione Suggerite • Atrio • Inferiori a 2. 5 Volts • Ventricolo • Inferiori a 2. 5 Volts

Soglie Croniche di Sensing Suggerite • Atrio • Maggiore di 2. 0 m. V • Ventricolo • Maggiore di 5. 0 m. V

Tecnica di Impianto di un Pacemaker Connessione del Pacemaker e Chiusura della Tasca

Connessione del Pacemaker

Connessione del Pacemaker

Inserzione del Pacemaker • Porre il pacemaker all’interno della tasca con la lunghezza dell’elettrocatetere in eccesso • Assicurarsi che la lunghezza in eccesso dell’elettrocatetere sia posizionata dietro al pacemaker

Inserzione del Pacemaker

Chiusura dell’Incisione

Analisi ECG Finale • Conferma il corretto funzionamento del pacemaker

CRT: Approccio Elettrico Venoso via CS

CRT: Approccio Elettrico Epicardico Posizionamento di cateteri epicardici durante un’operazione a cuore aperto (sostituzione valvola aortica con protesi biologica)

CRT: Approccio Elettrico Venoso via CS § Posizionamento cateteri in VD e AD § Cannulazione del Seno Coronarico § Venogramma del Seno Coronarico § Selezione della vena target § Scelta del catetere basata sul venogramma § Posizionamento catetere in Seno Coronarico § Test elettrici § Rimozione del catetere guida § Connessione al generatore

CRT: Approccio Elettrico Venoso via CS Nei pazienti affetti da scompenso cardiaco, la struttura cardiaca subisce un rimodellamento che altera la posizione e l’angolazione dell’ostio del CS, anche in seguito a precedenti interventi cardiochirurgici

CRT: Approccio Elettrico Venoso via CS Variabilità anatomica del CS e del sistema venoso - restringimento - angolazione – tortuosità

CRT: Approccio Elettrico Venoso via CS L’approccio endocardico via CS è per ora quello più utilizzato, ma presenta diversi svantaggi: § una accessoristica dedicata § Problema incannulazione CS § Lunghi tempi di scopia § Problema dissecazione CS § scelta della posizione finale dell’elettrodo sx § Problema rimozione guida § Problema stimolazione frenico

CRT: Approccio Elettrico Venoso via CS Cause di insuccesso: § Venografia per scegliere vena target non sempre possibile a causa di allergie al contrasto e/o dissecazione § In genere sonda posta in posizione posterolaterale/laterale per allargare la zona VV, ma legata a conformazione anatomica e spesso il delivery/sonda non arrivano nella posizione prescelta (successo tra 88 e 92%) § Assenza di branche di CS che permattano stabile posizionamento della sonda e adeguati parametri elettrici

CRT: Approccio Elettrico Epicardico § È un approccio chirurgico e complesso che comporta tutti i rischi della toracotomia; § È un approccio in genere usato per pazienti con anche indicazioni chirurgiche o in presenza di evidenti benefici di CRT quando altre vie di impianto non possono essere perseguite

CRT: Approccio Elettrico Epicardico Vantaggi: § di una selezione visiva del sito di impianto ottimale § espone a un minor flusso di radiazioni § No dislocazioni (fissazione attiva) § durata dell’intervento inferiore Svantaggi: § richiede una toracotomia e un’anestesia generale § Attenzione a tessuto fibrotico che alza soglia

CRT: Approccio Elettrico Epicardico

CRT: Approccio Elettrico Epicardico Approccio standard: toracotomia con approccio laterale sinistro. Procedura alternativa: toracoscopia video assistita (VAT): § tecnica chirurgica minimamente invasiva § cateteri impiantati sulla parete del ventricolo sinistro in anestesia generale § tuttavia minore visibilità rispetto alla toracotomia standard. § richiede la ventilazione di un solo polmone, aumentando così il carico sul ventricolo destro.

CRT: Approccio Elettrico Epicardico approccio via CS vs e approccio LLT (limited lateral thoracotomy): § tempo di ospedalizzazione dopo l’intervento con approccio CS § invasività della procedura CS vs LTT § = performance di pacing e sensing in LV § sposizionamento del catetere in LTT § incidenza di reinterventi in LTT § tempo di procedura LTT minore che CS § esposizione ai raggi X per LTT § Anestesia generale per LTT

CRT: Approccio Elettrico Bifocale § È un nuovo ed efficiente metodo di stimolazione endocardica che riduce la larghezza del QRS e non necessità di introdurre cateteri in seno coronarico o nelle vene cardiache. § Risultati più che soddisfacenti dal punto di vista emodinamico, comparati con la stimolazione tradizionale § Resincronizzazione dei due ventricoli, stimolando SOLO il ventricolo destro § Tecnica sicura, facile, veloce, riproducibile senza rischi per i pazienti più critici

CRT: Approccio Elettrico Bifocale Metodo: § un catetere in atrio, § Un catetere in apice del Ventricolo Destro (alla max distanza dalla base), § uno nel setto interventricolare, a livello del tratto di efflusso, meglio se a fissazione attiva RVOT vista anatomica RVOT visione LAO 45°

RVOT possibili siti di pacing CRT: Approccio Elettrico Bifocale

CRT: Approccio Elettrico Bifocale Configurazione elettrica finale:

CRT: Approccio Elettrico Bifocale Comparazione di tre diverse modalità di stimolazione: § solo in fascio His § solo in apice § stimolazione BIFOCALE

CRT, Approccio Elettrico: Conclusione § Tutti i tre metodi proposti hanno come scopo la resincronizzazione dei due ventricoli, validata nella riduzione del QRS § Approccio BIVENTRICOLARE via CS, no invasivo, ma qualche volta difficoltà di incannulazione e legato all’anatomia § Approccio EPICARDICO: chirurgico e invasivo § Approccio BIFOCALE: evita il problema dell’accesso al ventricolo sinistro, trovando un modo per stimolare contemporaneamente i due ventricoli più specifico, ma