Tdemblia pulmonlis hypertonia cor pulmonale chronicum Somfay Attila

Tüdőembólia, pulmonális hypertonia, cor pulmonale chronicum Somfay Attila SZTE Tüdőgyógyászati Tanszék

FONTOS SZEMPONTOK • 1/1000/év • korai kezelés hatásos, de aluldiagnosztizált, ezért jelentős kihívás marad • klinikai valószínűség az alapja a diagnosztikus startégiának • a tesztek PPV és NPV értékei akkor magasak, ha a klinikai tünetek irányába mutatnak • kiegészítő vizsgálatok inkonzisztencia esetén javasoltak

Epidemiológia • USA: 117 %000 VTE - 48 %000 DVT - 69 %000 PE (Arch Intern Med 1998; 158: 585 -593) • Ny. E: 183 %000 VTE - 124 %000 DVT - 60 %000 PE (Thromb Haemost 2000; 83: 657 -660) • VTE: 1 -2/1000 évente a nyugati társadalmakban (Lancet, 2004; 363: 1295 -1305)

Sürgősségi vizitek PE miatt

PE és DVT mortalitás Goldhaber, NEJM, 1998

A vénás thrombemboliák patogenezise 1. Vénás stázis – immobilizáció (hospitalizáció-mélyvénás trombózis) CHF, terhesség, obezitás, idős kor 2. Intima sérülés– műtét (orthoped, nőgyógyászati), trauma vénás katéterek, venographia 3. A koagulációs – fibrinolitikus rendszer változásai - malignitás - lupus anticoagulans - thrombophiliák: AT III, protein-S, protein-C hiány - mutatio (Factor VLeiden) - myeloproliferatív betegségek, policythaemia - nephrosis sy - terhesség, fogamzásgátlók - colitis ulcerosa

Fedullo PF, Tapson VF NEJM 2003

PE tünetei 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Dyspnoe hirtelen kezdettel Pleurális fájdalom Köhögés Hemoptoe Verejtékezés Nem-pleurális mellkasi fájdalom Syncope 84% 74% 53% 30% 27% 14% 13%

Fizikális jelek 1. Tachypnoe (>16/min) 2. Szörtyzörej, regionális sipolás 3. PII ! 4. Tachycardia (>100/min) 5. Láz 6. Verejtékezés 7. Phlebitis 8. Alszároedema 9. Cyanosis 10. Pleurális dörzszörej, fluidum 92% 58% 53% 44% 43% 36% 32% 24% 19% 11%

A Wells pontrendszer Fedullo, NEJM 2003

A genfi pontrendszer Műtét a közelmúltban 2 Korábbi PE vagy DVT 2 Idős kor 2 Hypocapnia 2 Hypoxaemia 2 Tachycardia 2 Csík atelectasia 2 Féloldali magas rekeszállás 2 Alacsony <=4 Közepes 5 -8 Magas >=9

Goldhaber SZ, NEJM, 1998

1. Akut/szubakut, masszív PE • >50% obstrukció (mechanikus + humorális + neurogén) • Erős, retrosternális fájdalom, halálfélelem • Sápadtság, cyanosis, verejtékezés, erős dyspnoe, tachycardia • Jobb szívfél elégtelenség, tág nyaki vénák Diff dg: AMI, disszekáló aorta aneurizma, szív tamponád, tüdőödéma, ptx, shock

2. Akut, minor PE • • • Haemoptoe Pleurális mellkasi fájdalom Enyhébb dyspnoe Pa. O 2 normális Láz, tachycardia Diff dg: pleuritis, pneumonia, bronchus cc

3. Krónikus, rekkuráló PE • • Ismétlődés hónapokon- éveken át Progrediáló effort dyspnea Cyanosis Anginiform mellkasi fájdalom (csökkent myocardiális perfúziós nyomás) • Tachycardia, PII !, systolés ejekciós click • Halál: progradiáló jobb szívfél elégtelenség Diff dg: COPD, CHF, hiperventilációs sy

Mellkas rtg és EKG Rtg Tág PA Magas rekesz Mellkasi fluidum Tág RA vagy RV Infiltrátum Atelektáziás csík Lokális oligemia % 50 44 23 17 16 13 6 EKG ST depressio Sinus tachycardia Negativ T V 2 -3 SV arrhythmia SI, QIII, negativ TIII RBBB P-pulmonale % 13 -18 80 32 -49 17 12 -18 6 -47 5 -10

Akut, masszív PE rs. R’

CTEPH

Vérgáz • • Pa. O 2 Pa. CO 2 p. H ! P(A-a)O 2 Alveoláris gázegyenlet: PA (Hgmm) = (PB-47) x FIO 2 – 1. 2 x Pa. CO 2 102 = 150 - 48

West JB, 1998

D-dimer Goldhaber SZ, NEJM, 1998

Labor - D-dimer (ELISA): érzékeny, de nem specifikus (AMI, pneumonia, CHF, cc, műtét) > 500 ng/ml, PE 90%-ában (latex csak 50%) negatív teszt kizárja - LDH-3 - Bi

ECHO Terápia után Acut masszív PE

Nyomásmérés Doppler-rel 21/9 Hgmm 62/24 Hgmm

Jobb pitvari thrombus

Masszív PE, TTE Goldhaber SZ, NEJM, 1998

Egyéb diagnosztikus tesztek • Alsó végtag Doppler • Szcintigráfia: V/Q mismatch • Spirál CT: centrális - szegmentális szubszegmentális • Angiográfia (antikoagulálás veszélye)

Ventilációs-perfúziós szcintigráfia

Masszív PE

Perfúziós zavar emphysemában Alfa-1 AT hiány Homogén Dohányos

PIOPED JAMA, 1990 Klinikai valószínűség alacsony V/Q szcintigráfiás valószínűség “nem diagnosztikus” normális, alacsony intermed. nagyon alacsony 2 4 16 magas 56 intermed. 6 16 28 88 magas 0 40 66 96

PIOPED II. Sostman, J Nucl Med, 2008 Teszt PPV Nem diagnosztikus Q scan 85% 96% 0% CTA 86% 95% 6%

Angio CT

Angiográfia

Angiográfia: masszív PE Akut: 45/20 Hgmm Szubakut: 85/50 Hgmm

CTPH m. PAP = 75 Hgmm

Klinikai megjelenés Hemodinamika (Hgmm): JP 1. Akut, masszív 2. Akut, minor 3. Krónikus, rekkuráló (CTEPH) 12 5 6 JK 45/0 -12 30/0 -5 90/0 -6 AP 45/20 30/15 90/50

Hemodinamikai “circulus vitiosus”

PE ritka formái • Zsír (diffúz alveoláris infiltráció) • Septicus (osteomyelitis, tricuspidális billentyű endocarditis) • Levegő (kanül behelyezés, nőgyógyászati beavatkozás) • Amnion folyadék (szülés)

Evidencia-alapú dignosztikus algoritmus: klinikai valószínűség alapján • Alacsony • Közepes • Magas Perrier A, Eur Resp Mon 2004

Alacsony klinikai valószínűség D-dimer (ELISA v. aggl. ) < 500 g/L: - Normál: Nem dg-cus: Magas val. : Ther. (? ) >500 g/L VUS DVT neg. DVT: Ther. V/Q v. angio CT

Közepes klinikai valószínűség D-dimer (ELISA) < 500 g/L: - >500 g/L VUS Normál: Nem dg-cus: Angio v. spir. CT Magas val. : Ther. DVT neg. DVT: Ther. V/Q v. angio CT

Magas valószínűség VUS DVT neg. DVT: Ther. Normál: Nem dg-cus: Angio v. spir. CT Magas val. : Ther. V/Q v. angio CT

Terápia • Streptokinase • Urokinase • Alteplase

Antikoaguláns kezelés Verhaeghe R et al, Eur Resp Mon 2004 • Na-heparin iv. bólus 5 000 - 10 000 U • LMWH 5 – 10 napig, 2 x 100 U/kg • Kumarin 2. naptól, INR: 2 – 3 - első PE után 3 -6 hónapig ( ismert vagy reverzibilis thrombogen stimulus) - ismételt VTE: élethosszig

Új orális antikoagulánsok (NOAC) • Thrombin inhibitor - dabigatran (Pradaxa) • Xa inhibitor - rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) edoxaban (Lixiana) • Nem kell alvadáskontroll • Mellékhatás: vérzés • Drága

PE ritka formái • Zsír (trauma, műtét - diffúz alveoláris infiltrátum) • Septicus (osteomyelitis, tricuspidáéis billentyű endocarditis) • Lég (kanülálás, nőgyógyászati intervenció) • Amnion folyadék (szülés)

Pulmonális hypertonia • Postcapillaris - bal kamra diszfunkció - pericardiális constrictio - bal pitvari betegség (MS, MI, thrombus), veno-occlusive betegség • Precapillaris – cor pulmonale - PAH - légúti vagy parenchymás tüdőbetegség (COPD, fibrosis, collagen betegség, daganat, resectio) - embolia - vasculitis (Wegener-GPA, Churg-Strauss sy-EGPA, CREST-sy, SLE, PN) - Eisenmenger-sy - Alveolar hypoventilation (obesitas, mellkasdeformitás, pleura callus, SAS, neuromuscularis betegség - egyéb (pulmonal stenosis, magaslat, hemoglobinopátia)

PAH Klinikum - fiatal, középkorú nőkben - effort dyspnoe, anginiform mellkasi fájdalom - tág juguláris vénák, PII ! Diagnosztika - EKG - echocardiographia - jobb szívfél katéterezés: m. PAP>25 Hgmm Terápia (PAH) - CA antagonista (ha reversibilis) - PD-5 gátló, endothelin antagonista, prostaglandin analog

Cor pulmonale chronicum kezelése • • Az alapbetegség kezelése Oxygen pótlás Diureticum, vasodilator óvatosan – preload ! Új vasodilatatorok i. PAH-ban (PD-5 inhibitor, Pg analog, endothelin antagonista) • Venasectio polyglobulia esetén • Anticoagulatio (IPAH, CTEPH)

Cor pulmonale chronicum kezelése • A primer kórállapot kezelése • Oxygen szupplementáció • Diureticum, vasodilatator óvatosan– (preload csökkenés) • Venasectio (polyglobulia esetén) • Anticoagulatio ? (i. PAH és CTPH: javasolt)