TDAH TRATAMIENTO viernes 04 de febrero de 2022

TDAH TRATAMIENTO viernes, 04 de febrero de 2022 a las 3: 08: 14 p. m. Juan E. Sancha

El diagnostico es siempre biopsicosocial Se necesita una evaluación abarcativa. para descartar otras causas y para determinar la presencia o ausencia de condiciones co-existentes (co. morbilidades)

Hay diferentes opciones de tratamiento que se deben evaluar de acuerdo a cada niño • Pluridisciplinar – Farmacológico – Psicológicos: Conductual – Educativos – De los trastornos asociados • Otras intervenciones

Tratamiento II • Farmacológico – ESTIMULANTES DEL SNC (de elección) – Antidepresivos • Psicológico – Apoyo educativo – Cognitivo-conductual – Familiar

Terapias psicosociales • • Terapias conductuales Terapia cognitivo-conductual Orientación y asesoría parental Entrenamiento de habilidades sociales. Apoyo familiar en casa Intervenciones multimodales Terapia familiar Terapia psicodinámica

Piscoeducación y psicoterapia. Padres • • Fortalecer la relación positiva con el hijo. Establecer normas claras. Elogiar al hijo a menudo y sin retraso. Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas. • Preveer problemas. • No intentar ser perfecto. • Permanecer relajado.

Psicoeducación y Psicoterapia. Profesores I • Conocer los recursos terapéuticos para recomendar a los padres. • Establecer contacto y compartir información con el terapeuta. • Determinar el nº y la colocación de los alumnos problemáticos dentro del aula. • Dar lecciones estructuradas y variadas. • Fortalecer relación positiva con el niño. • Establecer normas claras.

Psicoeducación y Psicoterapia. Profesores II • Elogiar al niño a menudo y sin demora. • Constancia con las normas, consecuencias positivas y negativas. • Ayudarle con el auto-manejo. • Considerar la posibilidad de ayudar al niño separado del resto de la clase, en las transiciones de una actividad a otra. • Mantener un contacto estrecho con los padres del alumno.

Que difícil puede ser a veces prestar atención. .

Psicoeducación y psicoterapia. Médicos I • Preguntar a padres, niños y otros cuidadores acerca de sus opiniones sobre el problema y su solución. • Informar a todas las partes acerca del TDAH y los problemas asociados. • Educar a todos los implicados sobre las distintas intervenciones que se pueden elegir.

Psicoeducación y psicoterapia. Médicos II • Desarrollar un plan terapéutico • • • conjuntamente. Aconsejar a padres y profesores sobre como actuar con el paciente en la vida diaria. Introducir materiales de autoayuda. Desarrollar posibilidades para organizarse y de autocontrol con los niños mayores y adolescentes.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Charles Bradley (1937), primer ensayo con anfetamina en niños hiperactivos. • • 1944 Estimulantes (Síntesis de metil-fenidato)-1954 patente de MFD • • 1955 Inhibidores de la recaptación de noradrenalina CIBA lanza el Ritalin • 1960. . . Se populariza el uso del Ritalin. . . • . . . Bupropion • • Antidepresivos: Imipramina yfundó Desipramina En 1969 la Iglesia de la CIENCIOLOGÍA la CCHR (Comisión de ciudadanos Otros: por los derechos humanos) e inmediatamente se inició una campaña abierta en oposición a la medicación psiquiátrica Clonidinadescrédito y la censura se cernieron y al Ritalin en particular. El sobre el asunto hasta los años 90. La) reivindicación al derecho de Pemolina (Cylert ser diferente a lo. Modafinilo “normal” en un mundo esclerosado por un culto incondicional al rendimiento y a la productividad, fue asumida por Neurolépticos los abanderados de la causa, en contraste con las prácticas de las Anticomiciales compañías farmacéuticas a las que se acusó de atentar contra los niños

ESTIMULANTES Informar a los padres de que la medicación no es Metilfenidato: sedante que nocorta enlentece la velocidad – Deyacción (®Rubifén compr, 5, de 10 y 20 mg) procesamiento de la. Ritalin, información (En USA otros: Methilin, etc) • Dosis: 0, 3 -1 mg/Kg (10 -20 mg) 2 o 3 dosis/día – De acción intermedia: (® Medikinet cápsulas, 20, 30 y 40 mg) – De acción sostenida (®Concerta 18, 36 y 54 mg) • Dosis: 18 - 54 mg; 1 vez al día • < 10 años o 20 Kg: 18 mg • > padres 10 añosplantean o + 20 Kg: 18 -36 mg Cuando los que al tratarlo con medicación • Maslagraves + 40 Kg: 36 -54 mg “no se ataca raiz delo problema”, recordarles que la • una Dexanfetamina: solo o en sales. (®Dexedrine, misma es disfunción. Sulfato de circuitos cerebrales de origen Adderall) genético y que el tratamiento adecuado es farmacológico y – Dosis: 5 -20 mg, 2 -3 dosis/día (Dexedrine); 5 -30 mg, 1 -2 dosis (Adderall) congnitivo conductual

ACCIÓN FISIOLÓGICA sobre la disfunción en la disponibilidad de catecolaminas: DOPAMINA Y NORADRENALINA Neurona presináptica Las anfetaminas bloquean la entrada en la vesícula Las anfetaminas difunden dentro de la vesícula forzando las liberación de catecolaminas vv Catecolaminas citoplasmáticas Vesículas de almacenamiento or o a p ns Tr El metilfenidato Bloquea la Recaptación de catecolaminas or d rta tad r po ns a Tr Espacio sináptico Las anfetaminas Bloquean la Recaptación de catecolaminas Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998; 501 -513.

ESTIMULANTES • E. Secundarios: – – – • Contraindicaciones: – – Descansar fines de semana ? Anorexia Ciproheptadina Pérdida de peso Insomnio de conciliación No dar después 4 PM Ansiedad marcada Tics Convulsiones agudas Agitación

Presentaciones de metilfenidato Dexmetilfenidato, isómero dextrógiro del MFD (Novartis 2001) FOCALIN: dos veces mas potente que el MFD, conque una pueden semivida algo • De acción. Escorta: Ventajas: Precio, Comprimidos mas larga y una presentación de efectos adversos igual o levemente triturarse, Puede servir de ensayo terapéutico o como dosis de inferior al MFD racémico rescate En 2005 FOCALIN XR (Liberacion prolongada) – Inconvenientes: Dura 2. 5 -3 horas; 3 dosis/día; Dificil cumplimiento • De acción intermedia: – Dura unas 8 horas, – Cápsulas con pellets que pueden abrirse. • De acción sostenida: – Ventajas: Dura 10 - 12 horas; 1 dosis/día (mañana); Liberación sostenida sin picos ni valles; – Inconvenientes: Cápsula (tragar entera), Precio • Otras: Parches (Tdah adultos) : FDA (2006) – DAYTRANA (10 -15 -20 -20)

INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE N. A. • Atomoxetina (® Strattera) – – – – – Antidepresivo, inhibidor selectivo de la recaptación de NA Cápsulas duras: 10, 18, 25, 40 y 60 mg Dosis: 18 -60 mg (Dosis inicial 10 -25 mg); 1 dosis por la noche o 2 veces al día (0. 5 – 1. 8 mg/Kg/día) Duración: 6 -24 h. Efectos secundarios: Anorexia, Náuseas, cansancio, leve aumento de TA, taquicardia Contraindicaciones: Ictericia, glaucoma de ángulo estrecho Comercializado en España. No financiado. Tarda 2 -3 semanas en hacer efecto (alternativa) Consigue el efecto óptimo tras 3 o 4 semanas

OTROS MEDICAMENTOS • Bupropion (® Wellbutrin) De acción corta y sostenida. 2; 1 dosis/día. – Antidepresivo con efecto agonista DOPA y NA – Comercializado en España contra el tabaquismo – Dosis: 150 (acción corta); 150 -300 (acción sostenida) – Efectos secundarios: • • • Perdida de peso Insomnio Agitación Sequedad de boca Convulsiones – Contraindicaciones: • Convulsiones • Bulimia y anorexia

Tratamientos alternativos • Medicamentos: – Antidepresivos tricíclicos – Clonidina (Tourette, TDA+agresividad severa, asociado o no a neurolépticos) – Dosis: 0. 003 – 0. 01 mg/Kg/día - Risperidona: Conducta agresiva, TOC, tics o Tourette asociados a TDAH - Topiramato: Asociado. Impulsividad - Olanzapina, Aripiprazol: TDA asociado a TGD • Tratamiento dietético: Hierba de San Juan, acéite de prímula o de pescado. Ac grasos poliinsarurados

ÁREAS DE INCERTIDUMBRE • Sobrediagnóstico y sobretratamiento En USA si, en España no • Necesidad de tratamiento Si, con Metilfenidato • Mejoría del trastorno en la Posible cambio en la expresión clínica en la edad adulta • Están contraindicados los estimulantes en niños epilépticos No, dosis bajas, controladas

Mitos y errores referidos al uso de estimulantes Æ Los estimulantes son fármacos peligrosos Æ Pueden causar adicción. Æ Los estimulantes frenan el crecimiento Æ Se puede tomar la “pastilla” cada vez que tenga que hacer un esfuerzo

El consumo de drogas: un gran riesgo del niño/adolescente NO tratado

Primer gran MITO El metilfenidato es una anfetamina, es peligroso y produce adicción No es correcto

El tratamiento farmacológico del TDAH disminuye el riesgo de abuso de sustancias TDAH No medicados TDAH Controle medicad os s Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3 -8.

Segundo gran MITO El metilfenidato debe suspenderse en fines de semana y vacaciones No es correcto justificaciones MITO: Porque no hay colegio Para que “se liberen” en vacaciones Para que “peguen el estirón” Porque en vacaciones el niño “no aprende” Porque no hay riesgos en vacaciones Porque es imposible seguir supervisar en vacaciones

¿Las alteraciones en la transmisión sináptica desaparecen en fines de semana y vacaciones ? El tratamiento debería mantenerse durante todos los días que sea necesario Como siempre en medicina: valorar riesgo/beneficio 15: 09 h.

Necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAH Todos los días que lo necesite

Tercer gran MITO El metilfenidato convierte en enanos a los tratados durante mucho tiempo No es correcto

Concerta a largo plazo Peso y Talla Z-score (aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad) En niños n = 1. 116 10, 5 meses de media de seguimiento Máximo 24 meses (media: 10, Lynch et al. AACAP, 2003 En adolescentes n = 269 7, 6 meses de media de seguimiento Peso Talla

Cuarto gran MITO Ya madurará el niño. . . Vamos a esperar

viernes, 04 de febrero de 2022 a las 3: 09: 15 p. m. ¡ A ver si me mandan algo ! 15: 09 h. Muchas gracias