TD PHARMACOLOGIE Sept 2012 2015 Anti inflammatoires Anticoagulants

TD PHARMACOLOGIE Sept 2012 2015 -Anti- inflammatoires -Anticoagulants -Antibiotiques - Antihypertenseurs -Psychotropes -ttt en gastro -ttt en pneumo -ttt en cardio CDU-VM- NOV 2013

Situation N° 1 Monsieur P. , insuffisant cardiaque sévère, a été mis sous Préviscan® au cours de son séjour hospitalier. Ce patient présente souvent des céphalées pour lesquelles, il a l’habitude de prendre de l’aspirine à domicile n Citez la classe pharmaceutique du Préviscan® n Expliquez la surveillance biologique de ce traitement n Décrivez en les argumentant les conseils que vous allez dispenser à Monsieur P. avant sa sortie.

Classe pharmaceutique Préviscan : anti coagulant anti vitamine k Surveillance biologique : INR entre 2. 5 et 3 TP entre 25 et 30 (zone thérapeutique) Bilan d'hémostase doit être réalisé avant l'initiation d'un traitement AVK . . 90% de la vitamine K absorbée circule liée à l'albumine, et donc inactive, Cela explique l'action prolongée des AVK après arrêt du traitement. interaction avec nombreux médicaments

Conseils à M P : -Prévenir ou déceler risque hémorragique: Extériorisé Surveillance cutanée , ( éviter les chocs) Occulte ( hémorragie interne) : hématurie, rectorragies) -Proscrire Automédication ( aspirine, ains) -Signaler toute prise médicamenteuse (interactions) -Surveillance rigoureuse sur le plan biologique tous les mois au même labo -Prendre le traitement à heures régulières -Connaître son traitement ( carnet auto surveillance+carte de groupe) -Régime alimentaire (limiter choux, avocats, brocolis. . ) -En cas d’oubli, ne jamais prendre double dose -Pas d’ IM -Attention si chirurgie

Pour aller plus loin… Antidote des AVK : - PPSB ( urgence ) (Substance provenant du plasma humaine forme concentrée, des facteurs de coagulation). proconvertine, la prothrombine, les facteurs Stuart, le facteur antihémophilique B - Vitamine k ( délai de 2 à 3 heures)

Pour aller plus loin… Mode d’action des AVK : - Modifie la synthèse de la vitamine K Empêchant ainsi la synthèse des facteurs vitamine K dépendants par le foie : facteurs II, VII, IX et X, et de 2 inhibiteurs de la coagulation, la protéine C et la protéine S

Situation N° 2 Monsieur R. , âgé de 60 ans est hospitalisé pour ACFA. Son médecin traitant lui propose une hospitalisation de quelques jours en cardiologie afin d’effectuer un bilan et de mettre en place un traitement. Le cardiologue lui prescrit : n CALCIPARINE® 0. 3 en sous cutanée : 2 injections par jour. n Expliquez la prescription de CALCIPARINE® dans le cas de Monsieur R. Après son bilan cardiologique, Monsieur R. rentrera chez lui avec un traitement au SINTROM® : 1 comprimé le soir. n n n Précisez la classe pharmaceutique du SINTROM®. Expliquez l’indication de ce traitement. Expliquez comment s’effectue le relais CALCIPARINE® / SINTROM® et les surveillances associées

Intérêt de la Calciparine pour M R : ACFA = risque immédiat embole dans cavité cardiaque puis AVC Nécessité d’anti coaguler le patient (+ttt anti arythmique) TTT préventif ► complications emboliques ( x 5, 6). ► suivant l'âge et les ATCD du patient, la FA diminue d'environ 30 % le débit cardiaque. (L'existence d'une valvuloplastie associée augmente le risque embolique ( x 18 ). )

Classe pharmaceutique Sintrom® : anti coagulant anti vitamine k Expliquez l’indication de ce traitement : -Patient devra être anticoagulé au long cours : ttt per os, confort patient -Relais de la calciparine (qui ne peut être utilisée au delà de 6 jours, risque thrombopénie)

Expliquez comment s’effectue le relais CALCIPARINE® / SINTROM® et les surveillances associées : - Le délai d’action des AVK , nécessite entre 24 à 72 h - Nécessité de laisser la Calciparine pendant ce délai pour couvrir le risque thrombo embolique - Relais sur 3 jours environ - Surveillance TP et INR, jusqu’à zone thérapeutique - Risque hémorragique au cours de cette période

Pour aller plus loin… CALCIPARINE - Héparine calcique (= héparine standard, non fractionnée ≠ héparine fractionnée = HBPM) - N'agit qu'au bout de 1 à 2 heures et dure 12 heures. Ce n'est donc pas un médicament de l'urgence comme héparine Mais couvre rapidement le risque embolique

Exercice 3 n Monsieur Nicolas, 52 ans, est hospitalisé pour infarctus du myocarde. Parmi les différentes thérapeutiques prescrites, Monsieur Nicolas reçoit par 24 H, 35000 UI d’héparine au PSE avec un changement toutes les 12 H n Combien de ml et de mg d’héparine Monsieur Nicolas recevra-t-il sur 24 H ? De quelle quantité en ml d’héparine et de sérum physiologique aurez-vous besoin pour préparer une seringue de 50 ml sur 12 H Indiquez la vitesse du PSE pour ces 12 H ? A quelle classe pharmaceutique appartient l’héparine ? Citer les principaux effets secondaires et la surveillance biologique et clinique de ce traitement n n

Combien de ml et de mg d’héparine Monsieur Nicolas recevra-t-il sur 24 H ? - 350000 UI sur 24 h - DOSAGE 1 ML = 5000 UI 5 ML =25000 UI 1 ML=50 mg - Calcul en ml ? = 35000 UI 1 ml =5000 UI 35000 X 1/5000 =7 ml - Calcul en mg 1 ml = 50 mg 7 ml = ? 7 x 50=350 mg

De quelle quantité en ml d’héparine et de sérum physiologique aurezvous besoin pour préparer une seringue de 50 ml sur 12 H ? 7 ml / 2 =3. 5 ml 50 ml - 3. 5 ml = 46. 5 ml Indiquez la vitesse du PSE pour ces 12 H ? 50 ml /12 = 4, 16 ml/heures

A quelle classe pharmaceutique appartient l’héparine ? Héparine anticoagulant (par inactivation de l’antithrombine III) - Citer les principaux effets secondaires et la surveillance biologique et clinique de ce traitement - Effets secondaires Thrombopénie Risques hémorragiques - Surveillance TCA 1. 5 à 3 X le témoin si IV continue (ou héparinémie = 0, 3 -0, 6 UI/ml) Taux de plaquettes 2 X par semaine Pas de signes de thrombose ( phlébite et embolie ) -Signes hémorragiques occultes (pâleur/sueur/dyspnée/hypotension/tachycardie) -Signes hémorragiques extériorisés (épistaxis/gingivorragie/hématome/hémoptysie/méléna/hématémèse /hématurie)

Pour aller plus loin… Héparine: modes d’action - Se lie à l’antithrombine III - inactive plusieurs enzymes générées au cours de la coagulation: q facteur II (accélère la transformation de la prothrombine (facteur II) en thrombine q facteur Xa (facteur X activé), (un maillon-clé de la cascade de la coagulation aboutissant à formation de caillot sanguin ) - sa présence dans le sang entraîne un allongement du temps de coagulation du plasma, exploré par le TCA

Exercice 4 n n n Madame J. , 82 ans, vit seule à son domicile et bénéficie d’une aideménagère deux fois par semaine. Elle a pour antécédents une hypertension artérielle, une phlébite, il y a 3 semaines, un terrain dépressif et une arthrose des genoux. Vous travaillez en cabinet libéral, et ce matin, vous rendez au domicile de Madame J. afin de réaliser la prescription suivante, établie ce matin (12/11/2013) par le remplaçant du médecin traitant habituel de Madame J. pour calmer ses douleurs arthrosiques et favoriser le sommeil perturbé par la douleur : --Voltarène injection Intra Musculaire (anti-inflammatoire non stéroïdien) : 1 injection matin et soir --Stilnox (hypnotique) 10 mg : 1 comprimé au coucher n L’environnement de Madame J. est désordonné : plusieurs boîtes de médicaments sont éparpillées sur la table de la cuisine. n Madame J. vous montre l’ensemble de ses ordonnances et vous précise toutefois qu’elle ne prend pas le PARACETAMOL prescrit pour la douleur car elle le juge inefficace et qu’elle l’a remplacé par de l’ASPEGIC que lui a apporté son aide ménagère.

Exercice 4 ( suite) Ordonnance du 30/ 10/ 2 O 13 établie par son médecin traitant référent n Tranxène 10 mg : 3 comprimés par jour (matin midi et soir) n Préviscan : 1/2 comprimé le soir n Paracétamol 500 mg : 2 gélules x 3 par jour si besoin n Lasilix 20 mg : 1 comprimé par jour le matin Ordonnance à sa sortie de l’hôpital il y a 4 semaines établie par le gériatre n Temesta : 1 mg matin et soir en comprimé n Préviscan : 1/2 comprimé le soir n Paracétamol 500 mg : 2 gélules x 3 par jour si besoin, matin midi et soir n Lasilix 40 mg : 1 comprimé par jour le matin Traitement pour un mois

Exercice n° 4( suite) Identifiez, au regard de la situation et des prescriptions, les composants du risque iatrogénique (médicamenteux) pour Madame J. Argumentez votre réponse Expliquez ce que vous faites au vu de votre analyse du risque médicamenteux effectué à la question précédente

Identifiez, au regard de la situation et des prescriptions, les composants du risque iatrogénique (médicamenteux) pour Madame J. Argumentez votre réponse - Facteurs liés à la personne et à son comportement (risque accru d’erreurs ou associations préjudiciables) : déficits moteurs? Sensitifs? Rangement des traitements non adaptés - Automédication (risque hémorragique renforcé car association AVK et anti agrégant plaquettaire)

- Facteurs liés à la multiplicité des prescripteurs avec plusieurs ordonnances valides en même temps et possibilité - D’erreur concernant le dosage du lasilix 20 ou 40 mg - De majoration de Effets Secondaires indésirables pour les médicaments aux effets voisins (Stilnox, temesta, tranxène)

Facteurs de risque dus Nombre de médicaments et aux médicaments eux-mêmes : - Anticoagulants et risque hémorragiques - Anxiolytiques à demi -vie longue et risque d’accumulation du médicament - Facteurs de risque dus à une erreur de prescription - IM et risque d’ hématome

Expliquez ce que vous faites au vu de votre analyse du risque médicamenteux effectué à la question précédente - Ne pas réaliser l’injection IM - Rôle infirmier en collaboration immédiat pour mise au point quant aux prescriptions - Recueil de données pour tenter d’identifier les médicaments pris ce jour et les signes éventuels d’un accident iatrogénique (TA, somnolence, hémorragie) - Information à la patiente et à la femme de ménage sur l’automédication - Rangement des médicaments - Prévoir un pilulier

Exercice n° 5: Mme Z a subi hier une coelioscopie pour appendicectomie. Parmi les traitements suivants sont prescrits : Lovenox 0. 20 ml une injection à 14 heures Profenid en perfusion 2 fois par 24 heures Au cours de la toilette Mme Z vous informe qu’elle a des brûlures gastriques, et s’inquiète car elle a des antécédents d’ulcère gastrique. Déclinez en l’argumentant votre rôle concernant la prise en charge médicamenteuse de Mme Z compte tenu des informations dont vous disposez.

Déclinez en l’argumentant votre rôle concernant la prise en charge médicamenteuse de Mme Z compte tenu des informations dont vous disposez. Lovenox : héparine de bas poids moléculaire - Planification du ttt - Surveillance clinique des effets secondaires Hémorragies extériorisées Hémorragies occultes -Surveillance biologique ---pas de surveillance du TCA ---surveillance du taux de plaquettes x 2/semaine+++

- Surveillance de l’efficacité n Absence des Signes cliniques : ----phlébite ----embolie pulmonaire (Biologie : Anti xa (mesure de l’activité anti Xa, 3 à 4 heures après la 3ème injection (Nle: 0, 5 -1 UI/ml) indiquée surtout si : personne âgée, insuffisance rénale chronique, Obésité))

Profenid en perfusion : AINS anti inflammatoire non stéroïdien - Planification - Surveillance des ES n réactions allergiques ( asthme, prurit ) n risque hémorragique ( dans ce cas association avec Lovenox) risque gastro intestinal ( ulcères notamment) dans ce cas : ---la patiente a des antécédents d’ulcères et a des brûlures gastriques ---alimentation normale non reprise car coelioscopie hier n D’où rôle en collaboration pour demander si nécessité de prescrire un pansement gastrique ( mopral par exemple en perfusion )

Pour aller plus loin… Lovenox héparine de bas poids moléculaires (HBPM): n dérivés purifiés de l ’héparine standard, n forme injectable SC n 1/2 vie plus longue, n meilleure tolérance locale, n facilité d ’administration n Ne prolonge pas les temps de coagulation

Profenid : AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien possédant des propriétés n analgésiques, n antipyrétiques n antiagrégantes plaquettaires

n Situation n° 6 : n Mme R, 65 ans est hospitalisée dans un centre de rééducation, suite à un séjour en chirurgie orthopédique pour pose d’une prothèse totale de hanche. On note dans ses antécédents une hypertension artérielle traitée depuis 3 ans par : Coversyl 4 mg (IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion) : 1 cp le matin Lasilix 40 mg (diurétique) : 1 cp le matin n n Quelle surveillance devez vous mettre en place au regard de cette prescription ? Quels conseils donnez vous à Mme R ?

Quelle surveillance devez vous mettre en place au regard de cette prescription ? Coversyl: inhibiteur de l’enzyme de conversion - Prise de la TA - risque d’aggravation d’une insuffisance rénale pré existante : surveillance de la fonction rénale - réactions allergiques (rash, urticaire, lupus très rare) - toux sèche (surtout en position allongée)

Lasilix 40 mg : diurétique - Prise de la TA - Surveillance diurèse - Surveillance hydratation - Risque hyponatrémie - Risque hypokaliémie avec augmentation de la glycémie, ou de l’uricémie

Quels conseils donnez vous à Mme R ? - Prise du coversyl en dehors du repas (1 h avant repas) - Observance : -respecter prescription : ttt à vie -visites régulières chez le médecin : contrôle de la TA, dépistage apparition de complications de l’HTA - Règles hygiéno diététiques : -alimentation : régime hyposodé, hypocholestérolémiant -suppression tabac, alcool -exercices physiques -éviter stress (qualité du sommeil) -Eviter levers rapides en liens avec risque hypotension orthostatique

Pour aller plus loin… Coversyl: inhibiteur de l’enzyme de conversion Point d’impact : médicament qui agit sur le système rénineangiotensine (empêche l’activation d’un agent vasoconstricteur puissant: l’angiotensine II, par blocage de l’activité de l’enzyme de conversion de l’angiotensine en angiotensine II, donc baisse la résistance vasculaire totale) (ttt de première intention dans l’HTA Donné également dans le cadre de l’insuffisance cardiaque car augmente également le débit cardiaque) Inconvénient : sténose de l’artère rénale Modalités : attention aux interactions (anti diabétique : déséquilibre du diabète, neuroleptiques: hypo. TA orthostatique, anti inflammatoires : diminution de l’effet anti hyper tenseur)

Situation n° 7 : n Mme B, 81 ans, est hospitalisée en médecine, elle présente une constipation depuis 4 jours pour laquelle le médecin a prescrit ce matin du Forlax. Lors de votre passage en fin de matinée, Madame B, est très mécontente. Elle explique le médicament qu’elle prenait à la maison (Microlax) était beaucoup plus efficace. n Expliquer les informations et les conseils que vous donnez à Madame B dans ce contexte.

Expliquer les informations et les conseils que vous donnez à Madame B dans ce contexte. Forlax : laxatif osmotique Attirent l’eau dans la lumière intestinale par osmose : ↑ volume du bol fécal → ↑ péristaltisme intestinal. Agissent en 24 à 48 h. Risque de diarrhée ou météorisme à forte doses. C. I. si régime sans lactose. Mécanisme ≠ MICROLAX: sorbitol. laxatif par voie rectale: Action mécanique qui provoque le réflexe défécation Action en 5 à 20 mn. E. II. : si utilisation prolongée : brulures anales, perte de défécation. C. I. : lésions locales : hémorroïdes, fissures anales… ! risque de perte du réflexe de défécation ! accidents cardiaques avec normacol.

Pour aller plus loin… Les laxatifs lubrifiants: LANSOYL®. LUBENTYL®: Huile de paraffine. n LUBENTYL MAGNESIE®: + hydroxyde de Mg (osmotique) n Ramolissent contenu intestinal, lubrifient parois. n Action en 8 à 72 h. n E. II. : suintement anaux, pertes de vitamines lipophiles chez sujets agés (ADEK), attention aux AVK si utilisation prolongée. n Les laxatifs stimulants: DULCOLAX®: bisacodyl. n MODANE®: dérivés du séné. n FUCA®: bourdaine, fucus, cascara. n ↑ sécrétion intestinale d’eau, électrolytes et protéines, ↑ motricité colique. n Agit en quelques heures. n E. II. : diarrhées, brulures anales. n Maladie des laxatifs : irritation de la muqueuse intestinale → fausses diarrhées. n Dépendance n → pas d’utilisation supérieure à 8 jours n C. I. : colopathies, syndrômes occlusifs, déshydratation, enfants.

Situation n° 8 : n n n M C, 16 ans, est hospitalisé pour crise d’asthme dans un contexte de prises irrégulières de son traitement habituel Ventoline (2 bouffées 4 fois par jour) et Bécotide (1 bouffée matin et soir) en spray. 3 jours après la crise aigue, ce traitement est réinstauré. Citer les classes médicamenteuses de ces deux thérapeutiques et argumentez leur intérêt dans cette situation. Expliquer le rôle infirmier face à cette prescription (administration, surveillance, conseils).

Citer les classes médicamenteuses de ces deux thérapeutiques et argumentez leur intérêt dans cette situation. Ventoline : bronchodilatateur relâchent les fibres musculaires lisses bronchiolaires, inhibant la broncho constriction. Action rapide : traitement de la crise d’asthme Bécotide : corticoide Traitement de fond en aérosols, associés aux bronchodilatateurs longue durée d’action.

Expliquer le rôle infirmier face à cette prescription (administration, surveillance, conseils). Administration : n n n n n 1. L’aérosol doseur ou aérosol pressurisé : 1. Enlever le capuchon de l’aérosol doseur. 2. Agiter l’aérosol doseur. 3. Lever la tête. Le placer dans ou à 2 doigts de la bouche. 4. Expirer normalement. 5. Commencer à inspirer et appuyer 1 fois sur la cartouche. Continuer de façon lente et profonde. 6. Retenir la respiration 5 à 10 secondes. 7. Attendre 1 mn avant de reprendre une 2è bouffée. Bécotide : Précaution d’emploi : se rincer la bouche après administration, voire gargarisme.

Surveillance : Ventoline : Peu ou pas d’effets secondaires Bécotide : irritation de la gorge (voie rauque). Candidose pharyngée Risque de surinfection bactérienne (due à la baisse de l’immunité induite par les corticoïdes). Efficacité du ttt

Conseils hygiéno-diététiques n n n Sport : exercices physiques calmes permettant d’augmenter la capacité respiratoire. Permet aussi de réduire l’hyperventilation due à l’effort. Kiné respi. Pas de tabac. Eviter le stress. Eviter le contact avec les allergènes : pas de moquette, de chats (salive sur poils). Surveiller à l’aide du Peak Flow Meter : mesure le DEP : débit expiratoire de pointe : mesure du souffle au moment où l’air sort le plus vite des bronches. Il s’exprime en l/mn et permet au patient d’évaluer l’intensité de la crise et au médecin de décider de la mise en place d’un traitement de fond ainsi que de l’adapter.

n n Situation n° 9 : M C, 65 ans, se plaint de douleurs dans la poitrine, à type de constriction lors des efforts. Dans ses antécédents, on peut noter de l’hypercholestérolémie, ainsi que de l’hypertension artérielle. Face à cette situation, son médecin traitant lui a prescrit : un patch de triniderm® 25 mg par jour, en attendant un rdv chez un cardiologue et des examens complémentaires. Donnez la classe médicamenteuse de ce traitement. Quels conseils donneriez vous à un patient dans cette situation ?

Donnez la classe médicamenteuse de ce traitement. triniderm® : anti angoreux dérivé nitré Quels conseils donneriez vous à un patient dans cette situation ? - Informer des effets II : céphalées, bouffées de chaleur, rougeur du visage, tachycardie Conseils hygiéno-diététiques : Activité physique, régime hypocholestérolémiant, éviter stress, … - Prévenir rapidement les services d’urgence en cas de crise prolongée et/ou intense: infarctus - Application du patch sur peau saine, dater le patch, bien penser à retirer le patch précédent, …

Pour aller plus loin… Dérivés nitrés : -action rapide (< 3 min) et courte (30 min) : Traitement curatif de la crise d’angor (Lénitral ®, natispray ®, isocard ®) (voie sublinguale car trinitrine effet premier passage hépatique très important) -action prolongée pour le ttt prophylactique : (monicor®, langoran LP®, risordan®, lénitral LP®) (voie orale fort dosage pour effet premier passage hépatique) (nitriderm®, diafusor®) (dispositif transdermique) n

Pour aller plus loin… Dérivés nitrés : effet vasodilatateur, +effet anti spastique sur coronaires : agissent sur la composante vasculaire n Autres anti angoreux : les ß bloquants et les antagonistes calciques : agissent sur la composante cardiaque (effet antagoniste sur les ß récepteurs aux catécholamines endogènes: diminuent les besoins du coeur en O 2)