TCC no TOC Conceito Transtorno Obsessivo Compulsivo Obsesses

TCC no TOC

Conceito – Transtorno Obsessivo Compulsivo Obsessões e/ou compulsões que consomem mais de 1 h/dia, causam sofrimento ou interferem na rotina, no trabalho ou nos relacionamentos interpessoais. (APA, 2002)

Obsessões • • Ideias, impulsos, imagens, cenas, palavras, frases; Invasivas, involuntárias ou impróprias; Persistentes e recorrentes; Interpretadas negativamente (ameaça, perigo, responsabilidade); • Acompanhadas de ansiedade, medo ou desconforto e de tentativas de ignorar, suprimir ou neutralizar; • Comprometem pelo tempo que tomam, pela aflição que provocam, ou pelo que levam o paciente a executar ou evitar; • Não simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais.

Conteúdo das Obsessões • • Sujeira ou contaminação; Dúvidas; Simetria, exatidão ou alinhamento; Agressão: preocupação em ferir, insultar ou agredir; Sexuais, obscenas, blasfemas; Economizar, guardar ou colecionar; Religiosas: pecado, culpa, escrupulosidade; Mágicas: número especiais, cores, datas, horários Y-BOCS Check list; Hanna, 1995

Obsessões • Pensamentos, medos ou imagens intrusivos e repetitivos • Incluem o pensamento recorrente de dúvida: se a luz foi acesa; se a porta foi trancada • Surgem preocupações sobre germes e doenças

Compulsões • Comportamentos ou atos mentais; • Executados em resposta a obsessões ou em virtude de regras próprias; • Para reduzir ou eliminar o desconforto ou prevenir eventos temidos; • Sem conexão realística com o que pretendem prevenir; • Ou claramente excessivos.

Compulsões • Atos repetitivos, comportamentos ou rituais que a pessoa sente que “tem que” realizar principalmente para evitar que algo de ruim aconteça • Verificar repetitivamente se a porta está fechada, se aparelhos elétricos estão desligados, lavagem repetitiva de mãos ou necessidade de colocar as coisas em uma determinada ordem

A função das compulsões As compulsões tem uma relação funcional com as obsessões As pessoas descobrem que as compulsões aliviam o medo ou o desconforto que acompanha as obsessões e passam a repetilas

“Meu problema é que não consigo tocar em nada que é contaminado. Quando vou ao banheiro não consigo me livrar da ideia de que ao sair, levo os germes para toda a casa. Lembro de uma visita que usou meu banheiro e espalhou germes por toda casa. Quase morri de ansiedade. Assim que saiu passei horas lavando o chão, paredes com desinfetante. Foi horrível. Não gosto de ser tocada pelas pessoas. Uso luvas quando saio de casa e ao voltar lavo minhas roupas. Meu quarto é o único lugar em que me sinto segura”.

”E que tudo mais vá para o inferno” Roberto Carlos Quando entrou na sala para a coletiva, sua gravadora (Sony) tocou a música-tabu, interpretada por ele em 1965. Na hora do refrão, entrava a voz de Cid Moreira recitando um salmo bíblico. Questionado se não voltaria a cantar o rock que baniu por causa da palavra diabólica, respondeu: "Durante muito tempo, as superstições foram vistas por mim mesmo como superstições. Mas, graças à ciência, cheguei à conclusão de que o que eu tenho é TOC. Tenho só superstições comuns. Com o tratamento, quem sabe eu não volte a cantar ”. vídeo Folha de S. Paulo, 11/12/2004

Pensamentos automáticos (TOC) l l l l l Vou ter câncer! Posso contrair a AIDS! Meu pai pode morrer! Vou enlouquecer! Isto pode dar azar! Não vou aguentar esta aflição! Esta aflição jamais termina! Não vou controlar meus pensamentos. . . e vou dizer coisas horríveis! Deus vai me castigar ! A responsabilidade (ou a culpa) é toda minha! Fracassei! Jamais vou conseguir!

Interpretações catastróficas O fato de estes pensamentos invadirem a minha cabeça significa que: l existe um perigo real que pode ser muito grave; l posso ser um irresponsável se ocorrer uma falha; l posso ser perigoso, ou sou potencialmente perigoso; l posso ir para o inferno; l sou uma pessoa má; l l posso perder o controle e praticar o ato que me passa pela cabeça; eu estou ficando louco.

Crenças errôneas sobre emoções l l l n “Dá mais resultados executar rituais e evitar o que se tem medo, do que enfrentar”; “Se eu enfrentar as coisas que eu evito a aflição nunca mais vai terminar”; “Se eu enfrentar as coisas que eu evito ou deixar de executar meus rituais a aflição será insuportável e eu poderei enlouquecer”; “A ansiedade provocada pelos pensamentos é perigosa e impossível de ser suportada”;

Neutralização São táticas adotadas deliberadamente, encobertas ou manifestas, usadas com o objetivo de reduzir as consequências catastróficas imaginadas e a ansiedade associada Ladouceur e cols. 1995

Interpretações catastróficas: -passou pela cabeça que meu marido pode se acidentar em uma viagem se eu rezar 6 vezes posso evitar que isso aconteça então devo rezar -O número 3 ou 6 dão azar: não posso fazer nada no dia 3, 13, 23 ou às 6 horas, 18 horas.

CRENÇAS DISFUNCIONAIS NO TOC n RESPONSABILIDADE EXAGERADA n AVALIAR DE FORMA EXAGERADA O RISCO n EXAGERAR A IMPORT NCIA DOS PENSAMENTOS n PREOCUPAÇÃO EXCESSIVA EM CONTROLAR OS PENSAMENTOS n INTOLER NCIA COM A INCERTEZA n PERFECCIONISMO Salkovskis, 1985; Van Oppen 95; Freeston, 1996 e 1997; OCD CWG, 1997

Exercícios para obsessões e pensamentos ruins • Exposição em imaginação: lembrar pensamentos ou imagens consideradas horríveis várias vezes ao dia e durante o tempo necessário para que a aflição desapareça (por exemplo: durante 15 minutos, três a quatro vezes ao dia) • Repetir mentalmente várias vezes ou escrever palavras ou frases que provocam medo (encher uma folha de papel) • Fazer um pequeno texto (mais ou menos uma página) descrevendo uma cena horrível e ler o texto repetidamente (cinco a dez vezes, três vezes ao dia) • Gravar o texto horrível numa fita e ouvi-lo repetidamente (cinco a dez vezes, três vezes ao dia)

Efeito urso branco ou elefante • Dar instruções para alguém não pensar em determinado assunto, aumenta a frequência dos pensamentos; • Exemplo: “Não pense em elefantes cor de rosa!!” • Quanto maior a vigilância, maior a frequência dos pensamentos; • Quanto mais se tenta afastar, maior a frequência e a intensidade dos pensamentos.

Regras gerais da TCC n n n Questionar a plausibilidade dos conteúdos das intrusões : “Portadores do TOC são normalmente violentos ou abusadores sexuais? ” Não tentar provar que as obsessões não são plausíveis ( “deixe eu provar que você é incapaz de ferir seu filho”) Esforçar-se permanentemente para prevenir algo só leva a um aumento da preocupação e da hipervigilância - das próprias obsessões. Não discutir probabilidades: “O que eu posso garantir é que provavelmente você irá sofrer para o resto de sua vida se continuar fazendo checagens”. Não oferecer reasseguramentos: é inútil: o alívio dura pouco, e é uma forma de neutralização. Lembrar que o alívio obtido com o uso de tais manobras torna tentador seu uso frequente

Etapas da TCC do TOC • • • Avaliação do paciente; Motivação e aliança de trabalho; O início da terapia: identificação de sintomas; listagem e hierarquização; Os exercícios de exposição e prevenção de rituais; A fase intermediária: introdução de técnicas cognitivas A alta e a prevenção de recaídas

Construindo a Aliança de Trabalho Como lidar com o inevitável, mas passageiro aumento da ansiedade; Dissipando medos: as tarefas de casa serão sempre negociadas; Nada será solicitado que o paciente não seja capaz de realizar; Auxílio e respeito aos graus de dificuldade; começando pelos exercícios mais fáceis; A decisão de iniciar.

Elementos da TCC no TOC 1. Psicoeducação 2. Exposição e Prevenção de Rituais 3. Técnicas Cognitivas (Otto et al. , 1996; Otto e Deckersbach, 1998)

Psico-educação conceito, sintomas, epidemiologia, causas, e métodos de tratamento impacto no desempenho profissional, nas relações interpessoais, na qualidade de vida e na família de seus portadores familiarizar os pacientes com a TCC e com as técnicas específicas do tratamento : EPR e reestruturação cognitiva

Exposição e Prevenção de Respostas • • • influenciadas pelas teorias da aprendizagem social de Bandura e pelos experimentos de dessensibilização sistemática de Wolpe no tratamento de fobias consiste na diminuição gradual e espontânea dos sintomas quando se permanece em contato com situações ou objetos que provocam medo de forma repetida prevenção de resposta: bloquear ou inibir uma resposta comportamental aprendida pelo fato de reduzir ou neutralizar a ansiedade

Prevenção de Rituais rituais ou outras manobras de neutralização destinadas a produzir o alívio da aflição associada às obsessões

Prevenção de rituais: exemplos • Não realizar • • • verificar mais de uma vez as portas ou janelas da casa; Não lavar as mãos ou o corpo após tocar em objetos contaminados”; Não realizar contagens; Não verificar toalhas ou lençóis de hotéis para ver se estão bem limpos Não repetir palavras, frases, rezas; Não alinhar objetos, roupas, comprimentos de toalhas, colchas, quadros, livros, etc.

A terapia comportamental baseiase no fenômeno da habituação

Habituação É a diminuição gradual e espontânea dos sintomas físicos (taquicardia, tremores, sudorese), do medo ou da ansiedade, até o seu desaparecimento completo, quando o indivíduo permanece por tempo suficiente e de forma repetida em contato com objetos, situações ou pensamentos que os provocam

HABITUAÇÃO Exposição + => P. da resposta Eliminação habituação => dos sintomas

Os dez mandamentos da T de EPR Começar pelas compulsões ou evitações; Começar pelos exercícios mais fáceis; Escolher 3 ou 4 tarefas por semana; Fazer o exercício até a aflição desaparecer; Repetir os exercícios o maior número de vezes possível; 6. Identificar as situações gatilho e programe os exercícios com antecedência; 7. Fazer alguns exercícios com o terapeuta; 8. Lembrar que a aflição é passageira; 9. Usar lembretes; 10. Ser generoso consigo mesmo. 1. 2. 3. 4. 5.

Re-estruturação cognitiva l 1. 2. crenças disfuncionais envolveriam seis domínios tendência a superestimar o risco: “Apertar as mãos ou tocar em outras pessoas pode transmitir doenças”. excesso de responsabilidade: ”Se eu não apagar e acender a luz seis vezes, minha mãe pode adoecer, e a responsabilidade será minha”. (OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)

Re-estruturação cognitiva 3. poder do pensamento: “Ter pensamentos agressivos (ou obscenos) é um sinal de que posso torná-los realidade”. 4. necessidade de controlá-lo: “Irei para o inferno se eu não conseguir afastar esses pensamentos sobre o demônio”. (OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)

Re-estruturação cognitiva 5. necessidade de ter certeza: “Se eu não tiver certeza absoluta sobre algo, estou fadado a cometer erros e não serei perdoado”. 6. perfeccionismo: “Se meu trabalho tem algum defeito, todo ele perde o valor”. (OCCWG, 1997; Cordioli AV. 2006)

Formatos da TCC Sessões semanais: 10 a 15 sessões; Tarefas para casa : 3 a 4 por semana, graduais, a partir da lista; Frequência dos exercícios: o maior número de vezes, durando o tempo necessário para ocorrer a habituação; Registros; Mínimo de 20 horas de exercícios para se saber se é eficaz (Baer, 1993); Individual, em grupo ou familiar, auto-administrada, ou assistida; Em ambulatório e nos casos graves: a domicílio ou em hospital (assistida, intensiva);

Reestruturação cognitiva: Objetivos Desenvolver no paciente a habilidade de: l Monitorar seus pensamento automáticos; l Reconhecer as conexões entre cognição, afeto e comportamento; l Examinar as evidências a favor e contra seus pensamentos; l Aprender a identificar e a alterar as crenças disfuncionais que o predispõem a distorcer suas experiências; l Substituir as cognições tendenciosas por interpretações mais orientadas para a realidade. Beck et al. 1997

Corrigindo crenças errôneas sobre riscos (l) l l O que eu imagino que vá acontecer se eu tocar no que eu evito? O que de fato irá acontecer ? Quanto eu acredito(de 0 a 100%) que tocando nas coisas que eu evito ou deixando de executar meus rituais eu possa contrair doenças? Quanto eu acredito (de 0 a 100%) que se eu não fizer minhas verificações, minha casa possa incendiar (por exemplo)? Que evidências apoiam esta minha crença? Quais não apoiam? Que evidências comprovam que meus medos tem fundamento? Quais são contrárias? AC, 02

Questionando o pensamento dicotômico • Quanto (em %) eu acredito nos meus pensamentos ou medos e quanto (em %) eu não acredito? • Quais as chances (de 0 a 100%) de que, tocando nas coisas que evito ou me abstendo de fazer as verificações que faço, aconteça aquilo que eu temo (contaminação, incêndio)?

A técnica das duas alternativas “Nós temos duas teorias alternativas para explicar o que ocorre com você: 1) teoria A: você está de fato contaminado e precisa lavar-se porque pode contaminar sua família e ser responsável por sua doença e sua morte; 2)teoria B: você é uma pessoa muito sensível a medos de ser contaminado e reage a estes medos de uma forma a comprometer sua vida: fazendo seis lavagens seguidas por exemplo. Qual destas duas alternativas é a mais provável? ” Salkovskis, 1998

Exposição • É o ato de entrar em contato direto com objetos, situações ou outros estímulos (pensamentos) que provocam ansiedade, medo ou nojo. • Pode ser in vivo e em imaginação.

Exposição: exemplos • Tocar em trincos de porta, tampos de banheiro; • Segurar-se em corrimãos de ônibus ou de escadas; • Lembrar frases, palavras, números, imagens ou cenas desconfortáveis; • Encostar roupas usadas em roupas limpas; • Entrar em casa com os sapatos usados na rua; • Sentar-se na cama com a roupa da rua