Tbbi Dkmanlarn Temel zellikleri Tbbi dkmantasyonun amac kime

Tıbbi Dökümanların Temel Özellikleri

• Tıbbi dökümantasyonun amacı kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğinin kanıtlanmasını sağlamaktır. Günümüzde sağlık kurumlarındaki modern tıbbi ve cerrahi metotların oldukça karışık işlemler haline dönüşmesi, hastalara verilen hizmetlerin tüm ayrıntıları ile belgelenmesi zorunluluğunu ortaya koymuştur. Tıbbi kayıtlar ve özellikle hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetlerinin değerlendirilmesinde önemli bir kaynak niteliğindedir. Bu nedenle tıbbi kayıtların, hasta bakımı, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar sağlık kurumları yönetimi, adli tıp, finansal yönetim ve halk sağlığı açısından önemi tartışılmaz bir gerçektir.

Tıbbi Dökümantasyonun Hasta Açısından Önemi • Hastanın tıbbi dökümantasyonu hastaneye başvuru anından itibaren başlayan tüm bilgileri içerir. Her bireyin kendi sağlığı ile ilgili kendisine yapılan işlemleri bilme hakkı vardır. Tıbbi dökümantasyonlar bireylerin, kendileri ile ilgili yapılan işlemleri ayrıntılı biçimde öğrenmelerini sağlar. Bu ise hastanın tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve sağlık çalışanlarına güven duymasına neden olur.

1. Hastanın hastalığı ile ilgili tıbbi seyrini gösterir. 2. Hastaya kendi sağlığı ile geçmiş işlemlerini hatırlatarak gelecekteki işleri için zaman kazandırır. 3. Hastanın aynı işlemleri tekrarlaması sonucu doğacak gereksiz ve yeni harcamaları önler. 4. Hastaya kısa zamanda doğru tanı konabilmesini sağlar 5. Hastaya etkili tedavi yapılabilmesini sağlar

Tıbbi Dökümantasyonun Hastane Yönünden Önemi • Sağlık kurumlarında hastalara uygulanan tedavi yöntemleri ve tedavi yöntemleri sonucu ortaya çıkan sonuçlar, hastalar için hazırlanan dosyalar içinde saklanmaktadır. Bir anlamda hasta dosyaları tedavinin başarısını değerlendirmeyi sağlayan kanıtlardır. Bu tür kayıtlar, hastanede sunulan hizmetlerin kalitesini inceleme bakımından da yararlı olmaktadır

1. Hasta için gereksiz tetkik ve tedaviler engellenerek hastaya zaman kazandırılır. Bu zaman sağlık kuruluşu için önemli olup bir başka hasta için gereken bir zamana dönüştürülebilir. 2. Sağlık kurumları, ölen hastaların ölüm nedenlerini kayıtlarından inceleyebilirler. 3. Tedavilerin ve tedavi kurumlarının çalışma başarısı hasta dosyalarındaki bilgilerden sağlanabilmektedir. 4. Kaynakların verimli kullanılmasını sağlayarak ekonomik planlama ve sağlıklı finansal politikalar belirlenebilir

Tıbbi Dökümantasyonun Hekim Yönünden Önemi • Doktorlar, tıbbi kayıt sistemlerine özel olarak katkıda bulunan kişilerdir. İyi tutulmuş hasta dosyaları aynı zamanda diğer hekimler için iyi birer eğitim materyalidir. Hasta olgularının hangi şikâyetle nasıl geldiği ve nasıl değerlendirildiği, sonuçta hangi ilaç verilerek nasıl sonuç verdiği iyi düzenlenmiş bir hasta dosyasından elde edilebilir. Bu anlamda içerdiği bilgiler hem yetişmekte olan hekim adaylarına ve uzmanlık öğrencilerine, hem de yetişmiş olan hekimlere birer eğitim aracıdır.

• Hastalıklar ve hastalıklarda kullanılan ilaçlar ile ilgili yapılan, bilimsel araştırmalar, tez ve doktora çalışmaları için en önemli kaynağı hasta dosyaları oluşturur. Geriye veya ileriye yönelik yapılan dosya incelemeleri kişisel kariyer gelişiminde önemlidir.

• Hekimler, sağlık kuruluşlarına ayaktan veya yatarak başvuran hastalarının günlük takiplerini hasta dosyaları üzerinden yapabilirler. Bu durum hekimin kişisel motivasyonunu veya eleştirisini de sağlar.

Tıbbi Dökümantasyonun Adli Tıp Yönünden Önemi • Adli tıp için en önemli kaynak hasta dosyalarıdır. Bu dosyalar adli tıp vakalarında, hem hastane hem de hekimler için büyük önem taşırlar. Aldıkları hizmetten memnun olmayan yada kendilerine yanlış tedavi uygulandığını düşünen kişiler tedavi gördükleri sağlık kurumlarını ya da bu kurumlarda çalışan sağlık personelini adli makamlara şikayet edebilirler. Bu durumlarda kurumun ya da personelin kendisini savunmak için kullanacağı tek delil ve en iyi savunma aracı, düzenli ve sıralı tutulmuş hasta dosyaları ya da kayıtlarıdır.

• Adli tıbbı ilgilendiren olaylarda bilirkişi olarak görevlendirilen hekimler, düzenli tutulmuş, eksiksiz ve tarihine göre düzenli sıralanmış dosyalara ihtiyaç duyarlar Ancak özenli ve düzenli tutulmuş dosyalar iyi birer kanıt ve güvenilir belgeler olabilir.

• Diğer taraftan sağlık kuruluşuna, öldürme, yaralama, taciz gibi davalardan ötürü başvuran kişilerin tıbbi özellikleri kendi hasta dosyalarına kayıtlanır ve bu dosyalar daha sonra konu ile ilgili adli davalarda kanıt olarak kullanılır. Bu dosyalar gerek şahıs gerekse Cumhuriyet savcılıkları için en önemli belgeyi teşkil eder.

Tıbbi Dökümantasyonun Halk Sağlığı Yönünden Önemi • Sağlık hizmetlerinin en önemli kolunu koruyucu sağlık hizmetleri oluşturur. Koruyucu sağlık hizmetlerinin amacı toplum sağlığını etkileyen her türlü unsuru ve bunların yaygınlığını saptamak ve toplumu bunlardan korumaktır. Bunun için gerekli istatistiksel bilgiler hasta dökümanlarından ve tıbbi arşivlerden sağlanır. Örneğin bir yörede görülen suçiçeği hastalığının yılın hangi mevsiminde daha çok olduğu ve bunu önlemek için ne yapılması gerektiğinin planlanması için arşiv taraması gereklidir.

Tıbbi Dökümantasyonun Tıbbi Araştırmalar Yönünden Önemi • Klinik araştırmaların sağlığı için gerekli olan verilerin çok iyi kayıtlandığı ortamlar gereklidir. Gerekli veriler dosya taramalarında yeterli olarak bulunamaz ise o klinik çalışma istenen değerde olmaz. Örneğin günümüzden geçmiş dönemlere ait bir konu ile ilgili araştırmayı yapmak için geçmiş döneme ait çok iyi tutulmuş dosya kayıtları gereklidir. Buradaki yetersizlikler günümüzün imkanlarını geçmişteki bazı veriler için geçersiz kılmaktadır. Son zamanlara kadar tıbbi araştırmaların yapılmasında tıbbi dökümanlardan gereği kadar yararlanılamamıştır. Bilişim sektörü yenilerde bilimsel çalışmaların hızını ve kalitesini çok daha iyi koşullara getirmiştir.

Tıbbi Dökümantasyonun Türleri • Hasta dosyasını oluşturan formlar şu belgelerden oluşur; 1. Hastane Giriş Kâğıdı 2. Hasta Kabul kağıdı 3. Hasta yatırma kağıdı 4. Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı 5. Doktor gözlem formu 6. Hemşire izlem formu 7. Derece Kâğıdı

8. Hasta Tabelası 9. Doktor istem formu 10. Röntgen istek Kâğıdı 11. Laboratuvar İstek Kâğıdı ve diğer tetkik raporları 12. Laboratuvar bulguları formu 13. Ameliyat Kâğıdı 14. Çıkış özeti-Epikriz 15. Diğer formlar