Tavoitteena vaikuttavuus sotemuutoksessa Kohti arvoperusteista terveydenhuoltoa Mats Rnnback

Tavoitteena vaikuttavuus sotemuutoksessa Kohti arvoperusteista terveydenhuoltoa Mats Rönnback 22. 11. 2017

Suomen terveydenhuollon haasteet • Terveydenhuollon kustannusten kasvu on bruttokansantuotteen kasvua nopeampaa • 15 miljardin euron kasvu sosiaali- ja terveysmenoissa vuoteen 2030 mennessä, mikä tarkoittaa kulujen lähes kaksinkertaistuvan • Syynä väestön vanheneminen, parantunut hoito, korkeat odotukset • Odotusajat yleis- ja erikoislääkäreille sekä leikkaustoimenpiteisiin ovat Euroopan pisimmät • Tilanne tulee huononemaan terveydenhoitoalan työvoimapulan kasvaessa • Arvion mukaan alalla tulee olemaan vähintään noin 20 000 työntekijän vaje jo vuonna 2025 • Eriarvoisuus sekä terveydenhoidon saatavuudessa että laadussa. • 30 päivän sisällä leikkauksesta kuolleiden lantionmurtumapotilaiden osuus oli Suomen huonoiten suoriutuvalla alueella kuusinkertainen parhaiten suoriutuvaan verrattuna • Aivohalvauspotilaiden hoito maksoi kalleimmassa sairaanhoitopiirissä 70% enemmän kuin halvimmassa • 1450 aivohalvaukseen, sydäninfarktiin ja lantionmurtumiin liittyvää kuolemantapausta voitaisiin välttää vuosittain, jos kaikki Suomen sairaanhoitopiirit suoriutuisivat näiden hoidosta yhtä hyvin kuin parhaiten suoriutuva sairaanhoitopiiri

Suomen terveydenhuollon haasteet

Terveydenhuollon perinteiset rahoitusmallit • Suoriteperusteinen hinnoittelu • Maksetaan käynneistä, toimenpiteistä, tutkimuksista, hoitovuorokausista • Esim. privaattitoiminta, erikoissairaanhoito • Tuottajalla taloudellinen insentiivi kasvattaa kustannuksia • Edellyttää maksajalta kontrollia, muuten riski, että kustannukset kasvavat Osaoptimoinnin riski! • Kapitaatiohinnoittelu • Maksetaan kiinteä hinta / potilas • Tuottaja kantaa vastuun kokonaiskustannuksista • Esim. terveyskeskus • Tuottajalla taloudellinen insentiivi pienentää kustannuksia, muttei insentiiviä parantaa laatua • Edellyttää maksajalta laatuseurantaa, muuten riski, että laatu kärsii

Arvoperusteinen terveydenhuolto (value-based healthcare) Arvoperusteisen terveydenhoidon tavoite on kehittää terveydenhoitoa parantamalla sen vaikuttavuutta kustannusten pysyessä vakiona tai jopa pienentyessä.

Arvoperusteinen terveydenhuolto (value-based healthcare) • Hoidon tuloksia mitataan järjestelmällisesti sairauksien, hoitomenetelmien tai potilasryhmien osalta • mahdollistaa eri hoitokeskusten välisten erojen ja niiden syiden tunnistamisen • osoittaa, mitkä hoitomenetelmät ovat tulosten ja kustannusten osalta parhaat • Terveydenhoitoa tarkastellaan kokonaisuutena läpi koko tiettyä sairautta tai potilasryhmää koskevan hoitoketjun. • Palveluiden maksajalla on täysi näkyvyys terveydenhoitojärjestelmän kokonaiskustannuksiin ja hoidon vaikuttavuuteen • Kun tulosseuranta on käytössä ja terveyspalvelut on organisoitu tiettyjä sairauksia tai potilasryhmiä koskeviksi kokonaisuuksiksi, voidaan kehittää arvoon perustuva kannustinjärjestelmä

Arvo potilaalle Arvon mittaaminen on monimutkaista ja kallista, jos sitä tehdään manuaalisesti

Terveydenhuollon kustannuslaskenta arvoperusteisessa terveydenhuollossa • Kustannus perustuu hoidossa käytettyihin resursseihin, ei laskutukseen • Kaikki kustannukset kohdistettava yksittäisiin potilaisiin • Kustannukset katettava koko hoitoketju riittävän pitkällä aikajaksolla • Kustannuksiin sisältyy kaikki sairauden hoitoon liittyvät kustannukset, ei pelkästään hoitavan organisaation • Lääkkeet • Sairauspoissaolot ja työkyvyttömyys (voi myös olla arvopuolella) • Kuljetukset • Omaisten työpanos

Arvoperusteisen terveydenhuollon edellytykset • Hoidon tuloksia mitataan järjestelmällisesti sairauksien, hoitomenetelmien tai potilasryhmien osalta • mahdollistaa eri hoitokeskusten välisten erojen ja niiden syiden tunnistamisen • osoittaa, mitkä hoitomenetelmät ovat tulosten ja kustannusten osalta parhaat • Terveydenhoitoa tarkastellaan kokonaisuutena läpi koko tiettyä sairautta tai potilasryhmää koskevan hoitoketjun. • Palveluiden maksajalla on täysi näkyvyys terveydenhoitojärjestelmän kokonaiskustannuksiin ja hoidon vaikuttavuuteen • Kun tulosseuranta on käytössä ja terveyspalvelut on organisoitu tiettyjä sairauksia tai potilasryhmiä koskeviksi kokonaisuuksiksi, voidaan kehittää arvoon perustuva kannustinjärjestelmä

Nykytilanne Suomessa • Suomessa ei tällä hetkellä ole yhtenäisiä mittareita terveydenhoidon tuloksille • Tietoa terveyspalveluista ei myöskään kerätä tarpeeksi eikä kerätty tieto ole muodossa, jossa sitä voidaan hyödyntää palveluiden kehittämisessä • Puuttuu taho, joka pystyisi seuraamaan potilaiden hoitoa läpi koko hajautetun hoitoprosessin • On mahdotonta muodostaa kokonaisvaltaista kuvaa kaikista hoidon kustannuksista ja tuloksista • Hajanaisuus tarkoittaa, että monet lääkärit eivät saa laadukkaan hoidon tarjoamiseen vaadittavaa kokemusta • Tuottajien palkitseminen perustuu joko hoitolaitosten kapasiteetin, hoidetun henkilömäärän tai suoritettujen toimenpiteiden määrään • Toimintatapa ei ota huomioon tarjottujen palveluiden tuottamaa arvoa tai terveysvaikutuksia • Tuottajilla on insentiivi tuottaa joko mahdollisimman paljon (privaatti, sairaanhoitopiirit) tai mahdollisimman vähän hoitoa (terveyskeskukset)

Nykytilanne Suomessa yritysnäkökulma • Privaatissa jnkv tarpeetonta toimintaa • Julkiset hankinnat ovat käytännössä hintakilpailuja • Riski että laatu kärsii • Laatukriteerit hankinnoissa • • • Referenssit Kokemus Koulutus Suunnitelmat Sertifikaatit • Säätely rajoittaa toiminnan kehittämistä • Yksittäisellä tuottajalla on vaikeaa tuottaa arvoperusteista terveydenhuoltoa

Sote-uudistus • Vastuu sosiaali- ja terveydenhuollosta siirtyy maakunnille • Perusterveydenhuollon valinnanvapaus • Kapitaatio + suorite • Suurkuluttajulle henkilökohtainen budjetti • Asiakassetelit • Tuotteistettavat toimenpiteet • Kuntoutus, jne Ei automaattisesti johda arvoperusteiseen terveydenhuoltoon! Lisää sääntelyä! Valtaa siirtyy potilaille

Sote-uudistus – tarvittavat toimenpiteet • Luodaan kansalliset vaikuttavuusmittarit ja -standardit • Tietojärjestelmät tukemaan vaikuttavuutta • Vaikuttavuustiedot kerättävä automaattisesti • Tiedon avoimuus • Mahdollistaa vertailun ja kehittämisen • Toimiva valinnanvapaus edellyttää tietoa hoitotuloksista • Tuloksiin fokusoiva sääntely (vs. menetelmiin) • Mahdollistaa toiminnan kehitystä • Organisointi potilassegmenttien ympärille • Osaamiskeskukset • Perusterveydenhuollossa perusterveet vs. kroonikot ja monisairaat • Tuottajien korvaus perustuva tuloksiin • Mahdollistaa oikeanlaista kilpailua

Esimerkki Geriatrinen kotikuntoutus Suomalaisessa kaupungissa

Asiakkaiden fyysinen toimintakyky SPPB 10. 0 +69% 7. 4 Asiakkaiden fyysinen suorituskyky parani erittäin merkittävästi jakson aikana 4. 4 Suorituskyky muuttui keskimäärin matala → keskivertainen 0. 0 Alku Loppu

Palvelumuodon kehitys Kuntoutus 45 40 Itsenäisesti asuvien potilaiden osuus pysyi samana. 35 30 25 Kotihoidon turvin asuvien osuus kasvoi. 20 15 10 Ketään potilaista ei ole sijoitettu pysyvästi ympärivuorokautiseen hoivaan! 5 0 1 kk ennen Välittömästi ennen ESH TK Välittömästi jälkeen KH Itsenäinen Exitus

Palvelutarve, ennen – jälkeen kuntoutumisjakson Kotihoidon käynnit per viikko 20 Arvioitu palvelujen tarve ilman kuntoutusta 18 16 14 12 Palvelujen tarve kuntoutusjakson jälkeen oli pienempi kuin ennen toimintakyvyn heikkenemistä. 10 8 6 Palvelujen tarve ei kasvanut seurannan aikana. Kuntotustulokset ovat seurannan aikana olleet pysyviä. 4 2 0 1 kk ennen jakson alussa jakson lopussa jakson jälkeen seuranta 1 -12 kk

Kotikuntoutustoiminnan kustannukset 11/2016 – 10/2017 sekä vertailu Kotikuntoutus brutto netto Kustannus / vuosi ESH TK-osasto € 240 000 € 223 000 € 2 073 000 € 3 692 € 3 431 € 4 848 Kustannus / hoitovrk € 104 € 97 Kustannus / käynti € 84 € 78 Kustannus / hoitojakso € 1 066 Kotihoito € 277 Te. Pa € 175 € 35

Kotikuntoutustoiminnan taloudelliset hyödyt vuoden aikana Kotihoito Tkvuodeosasto ESH Vaihtoehtoiset palvelut kotikuntoutusjaksolle 400 käyntiä 700 hoitovrk 50 hoitovrk Muut potilaat 400 käyntiä 100 hoitovrk 70 hoitovrk Suorat säästöt € 28 000 € 222 000 € 128 000 Vähentynyt jatkuva palveluntave / vuosi Te. Pa Yhteensä € 378 000 4 000 käyntiä 1 500 – 3000 hoitovrk* Vähentyneestä palveluntarpeesta johtuvat säästöt / vuosi € 145 000 € 262 000 – € 525 000* € 407 000 Yhteensä € 173 000 € 262 000* € 785 000 € 222 000 € 128 000 *Oletattavasti 10 -20 % kuntoutuspotilaista olisi joutunut ympärivuorokautiseen hoitoon. Varovaisuusperiaatetta noudattaen käytetään matampaa vertailuarvoa.

Lähteet • Michael E. Porter, Thomas H. Lee, MD. The Strategy That Will Fix Health Care. Harvard Business review, October 2013 • Boston Consulting Group (BCG): The Missing Piece in Finnish Health Care Reform, July 2016