Tatiana Bastos Neves Moreira POLITRAUMATISMO NA CRIANA Politraumatismo

Tatiana Bastos Neves Moreira POLITRAUMATISMO NA CRIANÇA

Politraumatismo Definição: Conjunto de alterações causadas por um agente físico, de forma intencional ou acidental. É caracterizado por lesões acometendo mais de um órgão.

Politraumatismo na criança Introdução Um dos mais graves problemas de saúde pública Morbidade significativa após lesões- incapacidade No Brasil, causas externas representam a maior porcentagem de óbitos na faixa de 5 a 19 anos Dezoito mil mortes por ano Causas externas de óbito ganham maior importância à medida que um país se desenvolve Lactentes, pré-escolares: acidentes domésticos, maus tratos, acidentes automobilísticos 5 -14 anos: acidentes automobilísticos, afogamentos 15 -19 anos: homicídios, suicídios, acidentes automobilísticos

Politraumatismo na criança Mecanismos que levam à morte envolvem: Comprometimento da via aérea Choque hipovolêmico Acometimento do SNC Trauma torácico ou abdominal com lesão grave de um ou mais órgãos

Politraumatismo na criança Atendimento Pré-hospitalar: Prognóstico depende de um pronto e apropriado serviço de emergência, com o atendimento pré-hospitalar e hospitalar trabalhando de modo integrado Dificuldades: Sistemas de resgate desenvolvidos para adultos Equipamentos pré-hospitalares inadequados para atender crianças Deve ser iniciado no próprio local do acidente pelas equipes de resgate 1ª. hora de atendimento fator prognóstico Avaliações iniciais inadequadas 30% das mortes precoces

Atendimento à criança politraumatizada Princípios da ressuscitação – Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS) – ABC do suporte básico de vida: Atenção para a via aérea (Airway) Respiração e ventilação (Breathing) Circulação e controle de hemorragias (Circulation) Disability (incapacidade) Exposure (exposição)

Atendimento à criança politraumatizada Indicações de transporte para um hospital especializado em trauma 1 - Trauma grave acometendo mais de um sistema orgânico 2 - Necessidade ou potencial necessidade de ventilação mecânica ou O 2 3 - Instabilidade cardiovascular ou sinais de choque 4 - TCE grave: alteração ou oscilação do nível de consciência, afundamento ou fratura de crânio aberta, alteração aguda no exame neurológico, fratura maxilofacial, sinais de HIC 5 - Necessidade de intervenção cirúrgica 6 - Necessidade de transfusão sanguínea 7 - Suspeita de trauma intra-abdominal 8 - Suspeita de lesão medular 9 - Fratura de osso longo ou fratura complexa, amputação ou suspeita de comprometimento neurovascular de uma ou mais extremidades 10 - Necessidade de tratamento em unidade de cuidados intensivos pediátrica

Atendimento à criança politraumatizada Sistemas de escore de trauma ISS- 1974 TS- 1981 RTS- 1987 PTS- 1987 SCG e SCG modificado

Escore de Trauma Pediátrico (PTS) Parâmetro Clínico Escore Peso (kg) >20 2 10 -19 1 <10 -1 Via Aérea Parâmetro Clínico Escore Sistema Nervoso Central Acordado 2 ↓ nível consciência 1 Coma ou descerebração -1 Ferimento aberto Normal 2 Sustentável 1 Não sustentável -1 Pressão Arterial Sistólica (mm. Hg) Nenhum 2 Pequeno 1 Grande ou penetrante -1 Ossos >90 2 Sem lesão 2 50 -89 1 Fratura simples 1 <50 -1 Fratura exposta ou múltipla -1

Escala de Coma de Glasgow (SCG) Melhor resposta SCG modificado Escore Ocular Não abre os olhos 1 Abre c/ estímulo doloroso 2 Abre c/ comando verbal 3 Abre espontaneamente 4 Nenhuma resposta verbal Nenhuma resposta vocal 1 Sons incompreensíveis Inconsolável, agitado 2 Palavras inapropriadas Consolável, inconsistente, gemente 3 Conversação confusa Choro, consolável, interações inapropriadas 4 Orientada (adequada) Sorri, interage com os sons 5 Nenhuma resposta motora 1 Extensão ao estímulo doloroso 2 Flexão ao estímulo doloroso 3 Retira ao estímulo doloroso 4 Localiza o estímulo doloroso 5 Verbal Motora

Particularidades da criança politraumatizada em relação ao adulto Menor massa corpórea Proximidade maior entre os órgãos Superfície corpórea maior em relação ao seu peso Em lactentes e pré-escolares, a calcificação não é completa Dor, medo e medidas terapêuticas tornam a criança mais instável psicologicamente Doses de drogas, volume de líquidos ou tamanho de sondas são fatores de confusão e atraso

Fita ou escala de Broselow

Avaliação e Tratamento da criança politraumatizada Estabilização inicial- 2 etapas: Abordagem primária inicial Garantir via aérea (A) Assegurar respiração (B) Restaurar a circulação e controlar hemorragias (C) Abordagem secundária Avaliação do estado neurológico (D) Exposição do restante do corpo, aquecimento e pesquisa de outros ferimentos (E)

Via Aérea (A) Prioridade inicial: manter via aérea pérvia TCE é a forma mais comum de trauma nas crianças (lesões faciais são frequentes) Considerações especiais sobre abordagem da via aérea no trauma pediátrico: Possibilidade de lesão na coluna cervical Probabilidade de TCE Provável presença de estômago cheio

Estabilização da coluna cervical

Estabilização da coluna cervical

Via aérea (A) e respiração (B) Sistemas de oferta de oxigênio Máscara de oxigênio Tenda facial Capacete ou capuz de oxigênio Tenda de oxigênio Cânula nasal

Cânulas orofaríngea e nasofaríngea

Via Aérea (A) e respiração (B) Oximetria de pulso Desobstrução mecânica da via aérea Ventilação espontânea inadequada mesmo com vias aéreas pérvias VENTILAÇÃO ASSISTIDA Ventilação com bolsa- máscara Máscaras faciais Ressuscitador manual auto-inflável

Ressuscitador manual auto-inflável

Intubação Orotraqueal

Via aérea (A) e respiração (B) Intubação orotraqueal Intubação nasotraqueal SRI Preparo Posicionamento/ aspiração/ pré-oxigenação Atropina 0, 1 -0, 5 mg/kg Analgesia + sedativo + relaxante muscular IOT Ventilação / confirmar posição da cânula

Sedativos, analgésicos e relaxantes musculares usados na SRI AGENTE DOSE EV (mg/kg) VANTAGENS E DESVANTAGENS Midazolam 0, 05 -0, 2 Propriedade amnésica Pode causar hipotensão Cetamina 1 -2 Efeito simpático (↑ FC, PA) ↑ PIC, ↑ secreção VA Tiopental 1 -5 Propriedade neuroprotetora Pode causar hipotensão Propofol 2 -3 Propriedade neuroprotetora Pode causar hipotensão Etomidato 0, 2 -0, 3 Propriedade neuroprotetora Preserva estabilidade hemodinâmica Fentanil 0, 002 -0, 005 Poucos efeitos hemodinâmicos Rigidez de parede torácica Succinilcolina 1 -2 Ação rápida e curta ↑ PIC, ↑ PIO, hiperpotassemia Rocurônio 0, 6 -1, 2 Ação rápida, duração intermediária Efeito mínimo sobre FC e PA Pancurônio 0, 1 -0, 2 Ação em 70 -120 seg Ação vagolítica (taquicardia) Vecurônio 0, 1 -0, 2 Ação em 70 -120 seg, duração 30 -90 min Sem ação vagolítica

Intubação Orotraqueal Laringoscópio Lâminas retas Lâminas curvas Tubos traqueais (TT) sem cuff Com cuff Tamanhos de TT: RN: 2, 5 -4, 0 Lactentes-2 anos: 4, 0 - 4, 5 > 2 anos: = idade (anos) /4 + 4 Profundidade de inserção do TT em cm: Idade (anos)/2 + 12 ou no. TT x 3

Via aérea (A) e respiração (B) No insucesso da IOT: Máscara laríngea Cricotireoidotomia percutânea

Via aérea (A) e respiração (B) Lesão de medula espinhal Mortalidade de 42% em crianças Manter imobilização cervical durante os procedimentos Colar cervical rígido ( ou frascos de soro, rolos de toalha ou isopor) Radiografia normal não exclui lesão

Via aérea (A) e respiração (B) Lesões graves de VA: Fratura de laringe ou traquéia Pneumotórax/ Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax aberto Lesão de grandes vasos ou estruturas do mediastino

Circulação (C) Avaliar: Pulso Perfusão periférica PA PAS em RN: > 60 mm. Hg PAS em 1 -12 m: >70 mm. Hg PAS 1 -10 anos: > 2 x (idade em anos) + 70 mm. Hg PAS > 10 anos: > 90 mm. Hg

Classificação do choque hemorrágico em pacientes pediátricos vítimas de trauma (ACS, ATLS, 1997) Sistema Classe I (perda < 15% volemia) Classe II (perda 15 -25% volemia) Classe III (perda 26 -39% volemia) Classe IV (perda > 40% volemia) Cardiovascular FC normal ou levemente ↑ Pulso periférico normal PA normal Ph normal Taquicardia leve Pulso periférico pode estar ↓ PA normal Ph normal Taquicardia significante Pulso periférico filiforme Hipotensão Acidose Taquicardia intensa Pulso central filiforme Hipotensão grave Acidose intensa Respiratório FR normal Taquipnéia leve Taquipnéia moderada Taquipnéia intensa SNC Ansioso Responsivo Irritado/ confuso Responsivo Irritado/letárgico Resposta ↓ dor Letárgico/comatos o Pele Extremidades quentes e róseas Extremidades frias Rendilhada/ pálida Extremidades frias Cianose Renal Débito urinário normal Oligúria Densidade ↑ Oligúria Uréia ↑ Anúria

Circulação (C) Choque hemorrágico na criança – causas: Lesão esplênica ou hepática Fraturas ósseas com lesão vascular Hemotórax Fraturas pélvicas Hemorragia intracraniana

Circulação (C) Tratamento do choque- IMEDIATO E VIGOROSO Controle de hemorragias externas Acesso vascular rápido Acesso venoso periférico Dissecção venosa ou inserção periférica de cateter em veia central Acesso intra-ósseo Reposição volêmica agressiva Soluções cristalóides isotônicas (SF 0, 9% ou Ringer)- 20 ml/kg Reavaliar: perfusão, FC, débito urinário, nível de consciência, PA Concentrado de hemácias – 10 -15 ml/kg

Erros mais comuns na ressuscitação do paciente pediátrico com trauma (ABC): Falha em abrir e manter a via aérea pérvia Falha em fornecer oxigenação e ventilação apropriadas Falha em fornecer ressuscitação volêmica adequada Falha em reconhecer e tratar uma hemorragia

Abordagem secundária (D e E) Avaliação neurológica com pesquisa de déficits Exame físico completo Plano para posteriores estudos diagnósticos Radiografias do tórax, pelve e coluna cervical lateral Ultrassonografia de abdome Tomografia computadorizada

CASO CLÍNICO Criança de 34 meses foi vítima de queda do tanque de lavar roupas enquanto brincava. Imediatamente após o acidente, foi socorrida pelos familiares e encontrava-se consciente. Queixava-se de dor torácica e dificuldade para falar e respirar. Nesse momento, já havia sido notado um inchaço na região do pescoço. Uma hora após o acidente, no atendimento em pronto-socorro, encontrava-se com intensa dificuldade respiratória (cianose em ar ambiente, estridor inspiratório, taquidispnéia intensa e gemido). Mostrava-se sonolenta, apresentava escoriação em terço inferior do esterno e enfisema subcutâneo que acometia o tórax, a região cervical e estendia-se até a face. Devido a insuficiência respiratória, optou-se por realizar intubação traqueal. Após o procedimento, a radiografia de tórax evidenciava contusão pulmonar à direita e pneumomediastino bilateral. A criança foi então submetida a drenagem torácica, e iniciou-se expansão com solução fisiológica devido à má perfusão periférica, pulsos periféricos finos e taquicardia (FC= 170 bpm). Após os cuidados iniciais foi transferido para a UTI pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.

CASO CLÍNICO Na admissão na UTI apresentava intenso desconforto respiratório, palidez cutâneo-mucosa e extenso enfisema subcutâneo que acometia desde o couro cabeludo até raiz das coxas bilateralmente. Os sinais vitais mostravam PA= 130 x 82 (M=104); FC=144 bpm; FR=25 irpm; Tax= 37, 4 o. C; SO 2= 70% em Fi. O 2=100%. O exame segmentar mostrava drenagem torácica com drenos tubulares bilateralmente que não borbulhavam e não oscilavam, ruídos respiratórios diminuídos com estertores crepitantes à direita. Do ponto de vista hemodinâmico, encontrava-se com bulhas rítmicas e abafadas, tempo de enchimento capilar lentificado e pulsos periféricos finos. A conduta inicial foi de conectar o paciente ao ventilador mecânico, estabelecer um acesso venoso central, iniciar reposição volêmica, sedação, analgesia e bloqueador H 2 para profilaxia da lesão de mucosa gástrica. Foi submetido a ultrassonografia e radiografia simples de abdome, ecocardiograma e tomografia de crânio, que foram normais.

CASO CLÍNICO A tomografia de tórax mostrou um deslocamento posterior da traquéia e brônquios fontes. O brônquio principal esquerdo mostrava -se comprimido próximo à carina, volumoso pneumomediastino em mediastino anterior e parênquima pulmonar apresentando consolidações segmentares e broncogramas aéreos, principalmente à direita, drenos torácicos em espaço pleural aparentemente virtual e importante enfisema subcutâneo. Foi solicitada uma avaliação endoscópica da via aérea, que evidenciou a presença de sangue em via aérea.

CASO CLÍNICO Após estabilização inicial, nova endoscopia respiratória mostrou ruptura parcial do brônquio principal esquerdo próximo à carina e traqueobronquite moderada. Toracotomia foi realizada no quarto dia de internação devido a preocupação de que o processo infeccioso pudesse interferir com a cicatrização da sutura, favorecendo a estenose da anastomose. O paciente estava febril desde o primeiro dia de hospitalização, e os valores de proteína C reativa eram de 96 no primeiro dia e 131 no quarto dia, apesar de antibioticoterapia (clindamicina e ceftriaxone). Os achados cirúrgicos foram compatíveis com a endoscopia, e a ruptura quase completa do brônquio principal esquerdo foi reparada.

CASO CLÍNICO O paciente foi mantido sob ventilação mecânica com necessidades ventilatórias progressivamente menores; os drenos torácicos não evidenciaram a presença de fístula, e houve regressão do pneumomediastino e do enfisema subcutâneo. Dois dias após o procedimento cirúrgico, o paciente foi extubado. Os drenos torácicos foram retirados 24 horas após a extubação. Reavaliação endoscópica no 14º. dia após a cirurgia mostrou uma redução do lúmen do brônquio principal esquerdo, porém sem repercussão clínica. O paciente recebeu alta da UTI 24 dias após internação e segue em acompanhamento ambulatorial.

OBRIGADA!