Tarification lactivit T 2 A et Codage PMSI

Tarification à l’activité (T 2 A) et Codage PMSI Cécile GRAVE DES – Septembre 2005

T 2 A et CODAGE PMSI A quoi sert le codage du PMSI ? Quelles conséquences sur le budget d’un établissement ? Comment optimiser le codage ? DES – Septembre 2005

GLOSSAIRE T 2 A = Tarification à l’Activité RUM = Résumé d’Unité Médicale RSS = Résumé Standardisé de Sortie GHM = Groupe Homogène de Malades GHS = Groupe Homogène de Séjours CMA = Complications et Morbidités Associées CMAS = Complications et Morbidités Associées Sévères DMI = Dispositifs Médicaux Implantables DES – Septembre 2005

Financement de l’Hôpital avant 2004 Rétrospectif = Dotation Globale Le Financement de l’année n = Budget année n-1+ Taux directeur calculé en fonction de la croissance L’activité clinique est valorisée en points ISA. La valeur du point ISA de l’établissement = Σdépenses / Σ points ISA. Il permet de comparer la performance médico-économique des établissements entre eux. Le financement est reconduit sans condition d’une année sur l’autre DES – Septembre 2005

Financement de l’Hôpital depuis 2004 Prospectif = Financement à l’Activité = T 2 A Le Financement, à hauteur de 25% en 2005, dépend de la nature et du volume de l’activité clinique mesurés par le PMSI L’activité est valorisée en € MAIS… le financement n’est plus garanti d’une année sur l’autre Il doit être justifié par le codage de l’activité PMSI DES – Septembre 2005

Financement de l’Hôpital avant 2004 en 2005 Dotation Globale T 2 A Le PMSI évalue l’activité L’Assurance Maladie paie en fonction de l’activité réalisée En 2005 : T 2 A = 25% En 2008 : T 2 A = 50% ? DES – Septembre 2005

T 2 A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments) TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes externes, Urgences, Prélèvements d’organes et Hospitalisation à Domicile) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI) FORFAITS ANNUELS (Urgences, Prélèvements d’organes) DES – Septembre 2005

T 2 A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments) Un tarif national par GHS Journées extrêmes hautes (au delà d’une borne haute) Journées de réanimation TARIFS PAR PRESTATIONS ( Ig. SII >15 et/ou actes marqueurs et UM dédiée - 800€/j ) (Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile) PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI) Journées de soins intensifs (400€/j) ou de surveillance continue si UM dédiée Actes de dialyse durant une hospitalisation FORFAITS ANNUELS (Urgences, Prélèvements d’organes) DES – Septembre 2005

T 2 A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR facturés sur la base du tarif NGAP (C, (GHS et suppléments) Actes et consultations externes TARIFS PAR PRESTATIONS Cs…) et en CCAM depuis juillet 2005 pour les actes techniques (Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile) PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI) Tarif national par passage pour les Urgences non suivies d’hospitalisation (25 euros) Tarif national en fonction du nombre de prélévements FORFAITS ANNUELS (Urgences, Prélèvements d’organes) DES – Septembre 2005

T 2 A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments) Pour les médicaments : liste limitée, publiée par arrêté ministériel et revue annuellement TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile) PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI) Remboursement intégral subordonné à la signature d’un contrat de bon usage avec l’ARH En 2004, Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) utilisés en Cardio Vasculaire (Défibrillateurs, Stimulateurs, Implants …) et prothèses FORFAITS orthopédiques (hanche, genou, (Urgences, Prél rachis…) DES – Septembre 2005

T 2 A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation PAIEMENT Urgences : Forfait variable en fonction du nombre total de passages non suivis d’hospitalisation calculé par tranche de 2500 passages (Médicaments et DMI) FORFAITS ANNUELS (Urgences, Prélèvements d’organes) DES – Septembre 2005

T 2 A : Cinq modalités de financement MIGAC = (décret du 12 avril 2005) MERRI : Missions d'Enseignement, Recherche, Référence et Innovation + Autres missions d’intérêt général SAMU, Centre Anti-Poison. . . + Contractualisation avec l’ARH : réseaux, équipe de liaison, missions sociales (précarité), télémédecine, centre de ressources pour les maladies rares …etc PAIEMENT EN SUS (Médicaments et DMI) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) • MIGAC = missions spécifiques non quantifiables directement à travers le PMSI qui sont financées en dehors du principe général de la T 2 A =13% en 2004 pour les CHU FORFAITS AN demain = montant modulable en (Urgences, Prélèveme fonction d’indicateurs de mesure ? DES – Septembre 2005

Conséquences pratiques de la T 2 A sur le PMSI en 2005: 25% du budget de fonctionnement de l’hôpital est basé sur le codage des RUM (50% en 2008…) exhaustivité du codage des RUM dans les délais +++ (envoi anonymisé par trimestre à l’ARH) exhaustivité des CMA GHM mieux valorisés exhaustivité des actes GHM mieux valorisés DES – Septembre 2005

Qu’est ce qu’un RUM? • Numéro FINESS • Numéro de RUM (aléatoire) • Date de naissance • Sexe • Code postal du lieu de résidence • Code de l'Unité Médicale d'hébergement • Date d'entrée • Mode d'entrée • Date de sortie • Mode de sortie • Type de mutation ou de transfert (provenance - destination) • Hospitalisation de moins de 2 j (oui/non) • Hospitalisation dans les 30 jours précédents (oui/non) • Poids des nouveaux nés à l’entrée dans l’UM (<29 jours) • Nombre de séances pour les traitements itératifs • Diagnostic principal (1) CIM 10 • Diagnostic relié (1) CIM 10 • Diagnostics associés significatifs A (15) CIM 10 renseigner • Diagnostics associés par les documentaires (99) CIM 10 médecins • Actes CCAM • IGS II Le RUM est considéré comme nominatif (loi de 1978) DES – Septembre 2005

Règles de Codage des Diagnostics DES – Septembre 2005

1/ Le Diagnostic Principal (DP) • DP = Pathologie qui a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant pendant le séjour du patient dans l’unité médicale. • Il est déterminé à la fin du séjour du patient, en connaissance de l’ensemble des informations médicales le concernant. Ex : attendre les résultats des examens complémentaires +++ anapath. , bactério. , . . . Il faut une cohérence entre le DP et l’acte classant DES – Septembre 2005

2/ Les Diagnostics Associés (DA) Exemple de Diagnostic Principal (DP)= Oligodendrogliome grade 3 3 types de DA DAD Diagnostics Associés Documentaires DR Diagnostic Relié Ex : ce sera la tumeur en cas de cure de chimio (Code « Z » en DP ) Ex : tuberculose il y a 25 ans DAS Diagnostics Associés Significatifs Ex : Diabète Attention +++ non pris en compte dans le RUM DES – Septembre 2005

3/ Le Diagnostic Relié (DR) • Il n’y a lieu de coder un DR que lorsque le Diagnostic Principal est un code « Z » : exemple des traitements itératifs (chimiothérapie d’un gliome) • Il éclaire le contexte pathologique codé en DP • C’est une maladie chronique (active) ou de longue durée ou un état permanent présent au moment du séjour DES – Septembre 2005

Diagnostic Relié (DR) : 2 situations DR 2 situations 1 - Traitement itératif* DP = Code « Z » DR = Maladie connue (chronique) 2 - Surveillance ou bilan de suivi d’une maladie connue Surveillance positive Surveillance négative DP = Élément nouveau DAS = Maladie connue (chronique) DP = Code « Z » de surveillance DR = Maladie connue (chronique) DES – Septembre 2005

Diagnostic Relié (DR) : 2 situations Oligodendrogliome de grade 3 hospitalisé pour chimio DR 2 situations 1 - Traitement itératif* DP = Code « Z » DR = Maladie connue (chronique) 2 - Surveillance ou bilan de suivi d’une maladie connue Surveillance positive Surveillance négative DP = Élément nouveau DAS = Maladie connue (chronique) DP = Code « Z » de surveillance DR = Maladie connue (chronique) DES – Septembre 2005

Diagnostic Relié (DR) : 2 situations Apparition d’un nouveau neurinome DR 2 situations 1 - Traitement itératif* DP = Code « Z » DR = Maladie connue (chronique) Neurofibromatose 2 - Surveillance ou bilan de suivi d’une maladie connue Bilan IRM négatif Surveillance positive Surveillance négative DP = Élément nouveau DAS = Maladie connue (chronique) DP = Code « Z » de surveillance DR = Maladie connue (chronique) DES – Septembre 2005

4/ Les Diagnostics Associés Significatifs (DAS) • Qualifient le Séjour du patient • Significatifs d’une majoration de l’effort de soins et de l’utilisation des moyens +++ affection nouvelle, évolution d’une affection connue, affection aiguë intercurrente, affection chronique en cours de traitement ne pas coder : antécédents guéris, maladies stabilisées non traitées, facteurs de risque familiaux • Importants pour l’orientation dans le GHM : les CMA et les CMAS sont des DAS +++ DES – Septembre 2005

5/ Les Diagnostics Associés Documentaires (DAD) • Qualifient uniquement le Patient et non le séjour • Ne sont pas lus par l’algorithme de groupage (attention) • Ne font pas l’objet d’une mobilisation d’effort de l’équipe médicale ou soignante en terme de consommation de ressources Exemple : Antécédents guéris DES – Septembre 2005

DIAGNOSTICS Comment coder utile ? En résumé Choisir le BON Diagnostic Principal (DP) Coder en Diagnostics Associés Significatifs (DAS) les complications ou morbidités associées (CMA et CMAS) +++ Exemples : terrain, complications post-op (hématome pos-op, fuite de LCR, infection du volet …) NB : en 2004, création de 156 nouveaux GHM avec CMA DES – Septembre 2005

ACTES Comment coder utile ? En résumé A CODER ABSOLUMENT: • Actes classants de la CCAM (signalés par un Y dans le catalogue de référence : ce sont essentiellement les actes opératoires) • Actes de suppléance vitale (Marqueurs = 41 actes de réanimation) +++ Réa neuro-chirurgicale • Actes de prélèvement d'organes • Actes réalisés dans les plateaux médico-techniques (Imagerie, Blocs, Explorations fonctionnelles, ) MAIS Recommandations +++ du ministère : Étendre le recueil aux actes qui entraînent une mobilisation significative de ressources (notamment pour les séjours < à 48 H) Exemple de l’anesthésie non systématique DES – Septembre 2005

Qu’est ce qu’un RSS ? Exemple d’un patient hospitalisé dans 4 unités médicales lors d’un même séjour méd. chir. réa. RUM 1 RUM 2 RUM 3 chir. RUM 4 1 seul RSS 1 seul Groupe Homogène de Malades (GHM) 1 GHM Valorisé jusqu’en 2003 en ISA 1 RSS = 1 à n RUM 1 GHS Valorisé à partir de 2004 en € DES – Septembre 2005

Principaux critères de classement d’ 1 RUM ou d’ 1 RSS dans un GHM RUM ou RSS NON nombre de séances >0 NON séjour < 2 j* OUI DP ? OUI détermination de la Catégorie Majeure de Diagnostic C. M. 24 Sous-catégorie « Chirurgicale » OUI CMD CMD 1 2 8 . . . 27 PEC avec acte classant opératoire NON Sous-catégorie « Médicale » Age DAS (CMA? ) … GHM Chirurgical GHM Médical Age. . . DES – Septembre 2005 * (date sortie) - (date entrée) < 2 j

Structure du numéro de GHS Exemple : Interventions sur le rachis avec CMA 08 C 07 W NN A N° d’ordre N° CMD Type de GHM Complexité V sans CMA W avec CMA C chir. avec acte op. S avec CMAS K acte non op. Z non segmenté M « médical » E avec décès Z indifférencié A, B, C, D avec niveau de sévérité H erreur (sauf 901) DES – Septembre 2005

Ex : Prise en charge d’un canal lombaire étroit Type d'hospit. DP Acte DAS séjour < 2 j DP CMD 08, (acte = IRM) = CMD 08 Laminectomie vertébrale sans exploration du contenu intradural, par abord post. ou postérolat. Si CMAS ( septicémie sur KT) Si CMA ( diabète compliqué) Si aucune CMA = condition non satisfaite 24 M 14 Z Pathologie rachidienne relevant d’un traitement médical: séjour de moins de 2 jours (524, 26 €) 08 C 01 S Interventions pour affections de l’appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif, avec CMAS (11 366, 54 €) 08 C 07 W Interventions sur le rachis avec CMA (9 236, 48 €) 08 C 07 V Interventions sur le rachis sans CMA (5 161, 16 €) DES – Septembre 2005

Ex : Prise en charge d’un anévrisme cérébral Type d'hospit. DP Acte DAS séjour < 2 j = CMD 01 24 M 03 Z = CMD 01, Affections de la CMD 01: séjours de DP (acte = artério) moins de 2 jours, sans acte opératoire (537, 67 €) Exclusion d’un anévrisme artériel supratentoriel d’un diamètre < ou = 20 mm, par craniotomie. Si CMA (diabète compliqué ) 01 C 04 W Craniotomies en dehors de tout traumatisme, age supérieur à 17 ans, avec CMA (13 982, 57 €) Si aucune CMA 01 C 04 V Craniotomies en dehors de tout traumatisme, age supérieur à 17 ans, sans CMA (7 395, 93 €) = condition non satisfaite DES – Septembre 2005

Ex : Prise en charge d’un canal carpien Type d'hospit. séjour < 2 j DP CMD 01, avec acte op. 24 C 01 Z Libérations du canal carpien : séjours de moins de 2 jours (710, 55 €) DP = CMD 01 Acte DAS = Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct Avec ou sans CMA 01 C 07 Z Libérations du canal carpien (1 470, 89 €) Même intervention mais l’une est faite en ambulatoire et l’autre est faite au cours d’un séjour > ou = 2 jours. = condition non satisfaite DES – Septembre 2005

Bilan ou Surveillance d’une Maladie Connue Positif DP = Résultat de la surveillance DAS = Maladie connue Négatif = stable DP = Code Z de bilan ou surveillance DR = Maladie connue Traitement d’une Maladie Connue Traitement unique DP = Maladie connue Traitement répétitif DP = Code Z de traitement DR = Maladie connue Symptômes Diagnostic étiologique de la maladie ? PRINCIPALES SITUATIONS DE CODAGE DES DIAGNOSTICS DE SORTIE oui non DP = Maladie Symptôme Poussée aiguë d’une Maladie Connue DP = Maladie connue Complication d’une Maladie Connue DP = Complication DAS = Maladie connue Pathologie intercurrente DP = Pathologie intercurrente DAS = Maladie connue DES – Septembre 2005

Quelques exemples d’erreurs de codage Mauvais diagnostic principal : Ex : patient ayant un cancer du poumon avec métastases cérébrales • DP • DAS • Acte Tumeur maligne du poumon Tumeur maligne secondaire du cerveau Exérèse de tumeur du cerveau par craniotomie Groupage en anomalie : incompatibilité acte – diagnostic • DP Tumeur maligne secondaire du cerveau • DAS Tumeur maligne du poumon • Acte Exérèse de tumeur du cerveau par craniotomie Groupage correct : GHM 01 C 04 V = Craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge >17 ans sans CMA 7396 € DES – Septembre 2005

Quelques exemples d’erreurs de codage Mauvais diagnostic principal : Ex : patient hospitalisé pour fièvre. Le diagnostic posé en fin de séjour est celui de méningite virale • DP = fièvre Groupage erroné (règle de codage non appliquée) GHM 18 M 04 V = Fièvre d’étiologie indéterminée, âge > 17 ans sans CMA 2379 € • DP = méningite bactérienne Ä Groupage correct : GHM 01 M 05 V = Infection du système nerveux à l’exception des méningites virales…sans CMA 4301 € DES – Septembre 2005

Quelques exemples d’erreurs de codage Oubli du codage de l’acte : Ex : Patient hospitalisé pour exérèse d’un neurinome de l’acoustique • DP = neurinome de l’acoustique • Acte = oublié Groupage dans un GHM Médical : GHM 01 M 06 V = tumeur du système nerveux sans CMA 3927 € • DP = neurinome de l’acoustique • Acte = exérèse de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux et/ou du méat acoustique… Ä Groupage dans un GHM chirurgical : GHM 01 C 04 V = craniotomie en dehors de tout traumatisme, âge > 17 ans sans CMA 7396 € DES – Septembre 2005

CONTROLE de QUALITE Exemple de la clinique de neuro-chirurgie du CHRU de Lille DES – Septembre 2005

BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ Objectif : Évaluation du codage des diagnostics associés et estimation de l’impact budgétaire théorique Matériel : RUM du 1 er trimestre 2004 de la clinique de neuro- chirurgie (analyse non exhaustive) Méthode : -identification des RUM orientés dans un GHM sans CMA alors que ce GHM est potentiellement sensible aux CMA -Repérage des CMA éventuelles dans les courriers de sortie du système d’information hospitalier DES – Septembre 2005

BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ Résultats = 813 RUM analysés (sur 1836 RUM produits) gain théorique RSS établissement : 208 000 € DES – Septembre 2005

BILAN du CONTRÔLE de QUALITE Liste des principales CMA ou CMAS non codées Codes CMA Type Libellé F 102 G 039 G 35 J 961 Z 7400 C 189 G 824 J 459 R 33 G 941 N 312 E 114 CMA CMAS CMA CMA CMA Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’alcool : syndrome de dépendance Méningite, sans précision Sclérose en plaques Insuffisance respiratoire chronique Etat grabataire Tumeur maligne du côlon, sans précision Tétraplégie spastique Asthme, sans précision Rétention d’urine Hydrocéphalie au cours de maladies tumorales (C 00 -D 48) Ulcère de décubitus Diabère sucré non-insulino-dépendant, avec complications neurologiques CMA Epilepsie et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques Ecoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne (toute localisation) CMA Complication mécanique d’un shunt ventriculaire intracrânien (communication) T 817 CMA Complications vasculaires consécutives à un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs T 810 CMA Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs T 842 CMA T 812 CMA Complication mécanique d’une prothèse interne de fixation d’autres os Perforation et déchirure accidentelles au cours d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs G 403 G 970 T 846 T 850 DES – Septembre 2005