Taquicardias con QRS ancho antigua y difcil controversia

Taquicardias con QRS ancho: antigua y difícil controversia. Algoritmos. Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre del 2009. Controversias…

Taquicardias QRS ancho… Taquicardia con QRS ancho: > 120 ms estrecho: <= 120 ms. Taquicardia Ventricular: Taquicardias que para su mantenimiento necesitan sólo estructuras por debajo del haz de His

Causas de Taquicardia con QRS ancho… 1 -TSV: 1 - Bloqueo de rama orgánico. 2 - Bloqueo de rama funcional. 3 - Conducción a través de una vía accesoria. 2 -Taquicardia Ventricular TV con QRS estrecho: -Invasión precoz del haz de his -Origen septal con dos ptos de salida a ambos lados del SIV.

Taquicardias con QRS ancho… 1 -Historia clínica: -Antecedentes de IMA, cardiop. estruct. -Diagnóstico previo por EEF. TV 2 -Exámen físico: -Onda a cañón en el pulso venoso yugular. -Pulso alternante. -1 er ruido cambiante. -TA variable. 3 - ECG de DOCE derivaciones. Disoc AV

Taquicardia con QRS ancho… Algunas causas de ERRORES. (Interpretar como SV una TV) - BR ipsilateral durante la taquicardia. - Buena tolerancia hemodinámica. - Diagnóstico erróneo previo de otro centro. - Irregularidad de la taquicardia. - Coexistencia de ambas taquicardias (SV y V).

Algunos criterios ‘‘clásicos’’para el diagnóstico de TV 1 -Disociación AV 2 -Capturas y fusiones 3 -Criterios relacionados con el QRS: -Duración > 0, 14 segs -Eje izquierdo en taquicardias con BRD -Eje derecho en taquicardias con BRI -Patrón concordante en precordiales -Determinadas configuraciones en V 1 y en V 6 4 -Bloqueo de rama orgánico en ritmo sinusal contralateral respecto al patrón de BR durantre la taquicardia.

1 -Disociación AV. -50 -60% de las TV… 25% identificable en ECG… -Otras taquicardias…. : TRIN, Vías nodo-ventriculares o nodo-fasciculares, taquicardias no paroxísticas de la unión AV. 2 -Duración del QRS. -QRS > 0, 18 segs sin fármacos: TV -Si BRI… QRS > 0, 16 segs…: TV …VP: 90% -Si BRD…QRS > 0, 14 segs…: TV… VP: 87% -Si BRD y eje izquierdo: TV… VP: 87%. . . excluyendo BR orgánico y Vía Accesoria. -Si BRI y eje derecho u opuesto al normal: TV…VP: 94%.

3 -Determinadas configuraciones en V 1 y en V 6. Taqs con imagen de BRD: En V 1: -patrones mono o bifásicos… 92% TV y 30% TSV. -R bimodales con pico inicial más alto, o las configuraciones Rs: TV…. . y en conducción a través de una Vía Accesoria. -R bimodales con pico terminal mas alto: TV y TSV. -patrones trifásicos (rs. R’, r. SR’, rsr’): 70% TSV y sólo 6% de TV. En V 6: -patrón r. S o QS: TV…q. Rs: TSV.

Taqs con imagen de BRI: En V 1: - QS bimodal o complejos qr. S: TV. En V 6: -QS o QR: TV. … en el 37% de la SV y 40% de las TV hay discordancia en los criterios de V 1 y V 6.

4 -Patrón concordante en precordiales. -Sugiere TV…descartar Vías Accesorias y con mayor valor si la concordancia es con imagen de BRD… 5 -BR igual en RS a la taquicardia. -No excluye que sea TV (rama-rama)

6 -Otros signos. -Si en Ritmo Sinusal presenta pre-excitación ventricular: TSV -Si en Ritmo Sinusal se aprecian ondas T negativas de V 1 -V 4 en varones jóvenes y Taqs con BRI sugiere TV por DAVD. -QS en D 1: TV descartada Vía Accesoria. -Deterioro hemodinámico Verapamilo: TV. tras la administración de

Trazado con derivación DI Lewis T. Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5 th ed. London, UK: Shaw and Sons; 1931: 87– 100. Tomado de: Bakker A, Nijkerk G, Groenemeijer BE et al. The Lewis Lead: making recognition of P waves easy during Wide QRS complex tachycardia. Circulation 2009; 119; e 592 -3.

Algoritmo que correlaciona el ECG con morfología de BRD A: TV con imagen negativa en cara inferior B: TV con imagen positiva en cara inferior

A ECG basal ECG taquicardia

B ECG basal ECG taquicardia

J Cardiovasc Electrophysiol. 2008. March, Vol 19. 330 -1.