Tapis thallium et leurs cousins estceque a vaut

Tapis, thallium et leurs cousins; est-ce-que ça vaut l’effort? Association québécoise des tarificateurs-vie Montréal, mai 2007

L’épreuve d’effort remplit 2 fonctions……. . n Diagnostiquer une maladie coronarienne – Individus présentant des symptômes – Individus asymptomatiques » La majorité des proposants d’assurance n Déterminer le pronostic d’une coronaropathie avérée

Diagnostiquer une maladie coronarienne…… n L’angiographie coronarienne est l’étalon-or des tests; cependant elle comporte des désavantages: – invasive – couteuse – Mortalité 1/1000 n C’est pourquoi les épreuves d’effort “noninvasives” ont été mises au point.

Donc, qu’est-ce qu’on entend par “effort”? n Faire travailler le coeur plus fort (avec effort) – Élever le rythme cardiaque – Voir comment le coeur s’adapte Plus la performance est bonne avec effort moins il y a risque de coronaropathie n Moins la performance est bonne plus il y a risque de coronaropathie n

Plus il y a d’effort …

Quelles sont les tests “non-invasifs” à notre disposition? ECG sur tapis roulant n Imagerie de perfusion myocardique à l’effort n Test pharmacologique de stress n Échocardiographie de stress n

Tapis roulant n Courant en Amérique du Nord n Flexible – Vitesse / degré d’inclinaison s’ajustent séparément – Charge mesurée avec précision n Électrodes bras et des jambes sur le torse

Vélo ergométrique n. Courant en Europe n. Moins cher n. TA facile à enregistrer n. Tracés plus nets n. Mieux pour personnes âgées? n. Fatigue des quadriceps est un problème

Imagerie de perfusion myocardique à l’effort (IPM) n Donne une image du cœur – L’image obtenue est déterminée par le flux sanguin – Si le débit est anormal (CAD) l’image est anormale – La zone de l’anomalie peut être identifiée Peut évaluer la taille du ventricule gauche n Utilise le thallium (TI) ou le technétium (Tc) n

Imagerie de perfusion myocardique sous stress pharmacologique (IPM) Aucun exercice n Medicaments à action vasodilatatrice sont administrées par voie IV n – Adénosine, dipyridamole n Circulation coronaire est mise à l’épreuve – Même effet que l’exercice n L’image de perfusion est fournie

L’échocardiographie à l’effort n Évalue plusieurs paramètres – – – n Mouvement de la paroi du ventricule Fonction ventriculaire gauche (FE) Taille des cavités cardiaques Épaisseur de la paroi Fonction valvulaire Désavantages – Couteuse – Exige un lecteur expérimenté

De retour aux bases…. . n Quelque soit le type d’épreuve, les objectifs sont semblables – Atteindre des objectifs cliniques anticipés – Utiliser la valeur ajoutée de chaque technique » Tracé d’ECG » IPM » Échocardiogramme

To be more specific…. n Analyse the clinical response – Does chest pain occur? – What does the BP do? – How much exercise is done? n Analyse the ECG response – Does ST depression occur? – Do any other ECG changes occur?

Protocoles des épreuves d’effort n Critères d’évaluation prédéfinis – Fréquence cardiaque cible Choisir protocole le mieux adapté au patient n Atteindre le but en 6 à 12 minutes n

Protocole Bruce Palier Temps Durée Vitesse Pente METS Démar che Condition physique 1 3 0 -3 1, 7 10 5 marche faible 2 3 4 -6 2, 5 12 7 marche passable 3 3 7 -9 3, 4 14 10 marche/ moyenne jogging 4 3 10 -12 4, 2 16 14 jogging/ élevée course 5 3 13 -15 5, 0 18 17 course athlétique

Protocoles d’épreuves d’effort n n Bruce modifié – Si le Bruce régulier est trop exigeant – Ajoute 2 paliers de charges de travail faibles n Cornell – Chaque palier de Bruce est divisé en 2 n Naughton – – Utilisé après un infarctus du myocarde Utilisé pour mesurer la consommation d’oxygène (VO 2 max. )

Quand termine un test d’effort? n Symptômes – angine, fatigue, dyspnée, autres n Selon le protocole – Fréquence cardiaque cible atteinte – Charge de travail reussie n Le rapport doit identifier la raison pour laquelle l’épreuve a pris fin

L’épreuve d’effort est-elle adéquate? n La fréquence cardiaque cible (FCC) a-t-elle été atteinte? – La FCC prévue est 220 -âge – Si l’épreuve est sous-maximale la FCC est (220 -âge) x 85% – Si la FCC n’est pas atteinte, le risque de résultats faux négatifs augmente

Il y a corrélation entre la FCC et le résultat J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1280

L’épreuve est-elle adéquate? (2) n Double produit – FC maximale x TA systolique maximale – Si <20 000 l’épreuve pourrait être inadéquate, i. e. donner un faux - comme résultat – Si >30 000 le test pourrait être trop sensible, i. e. donner un faux + comme résultat

L’épreuve est-elle adéquate? (3) n Combien de METS ont été enregistrés?

Au fait, c’est quoi un MET ? 1. Un joueur de baseball de New York? n 2. Une salle d’opéra bien connu? n 3. Une autoroute de Montréal? n 4. Une mesure de capacité d’exercice? n Réponse? Elles sont toutes bonnes

un MET c’est………. une mesure de la dépense énergétique n plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleur est le degré de condition cardiovasculaire n plus le nombre de METS atteints est élevé, meilleure est la mortalité n

Combien de METS atteints?

Score de Duke Durée de l’exercice (minutes du Protocole de Bruce ) - (5 x la déviation maximale du segment ST en mm) - (4 x angor d’effort*) *0= aucune 1=non restrictive, 2= restreignant l’exercice Risque faible: >5 Risque modéré: -10 à +4 Risque élevé: < -11

Le score de Duke prédit la survie Circulation 1998; 98: 1622

Qu’est-ce qui rend une épreuve de test positive? n Cliniquement positive – Douleurs thoraciques – TA chute ou n’augmente pas n Électriquement positive – Signes d’ischémie apparaissent (modifications dans ST-T ) – Anomalies du rhythme – blocs

Sous-décalage du segment ST, ça veut dire quoi?

BBG provoqué à l’effort 17 277 patients Asymptomatiques Apparition d’un BBG chez 40 patients JAMA 1998; 279: 153

Attention à … Faible capacité d’exercice (< 5 METS) n Pic de TA < 130 ou plus basse qu’au repos n Sous-décalage de > 2 mm du segment ST n Début précoce de sous-décalage du ST n Sous-décalage du ST sur plusieurs dérivations (>5) n

Jusqu’à quel point les épreuves d’effort sont-elles fiables? n Quelle épreuve d’effort est aussi fiable qu’une angiographie? Aucune!

Comment les épreuves se comparent-elles entre elles? Sensibilité Spécificité ECG à l’effort 68 77 IPM 79 73 Écho. de stress 76 88

Épreuve du tapis roulant n Avantages – Évaluation standard de l’ischémie, pronostic – Grande disponibilité de l’équipement – Précision vérifiée dans plusieurs populations n Désavantages – Sensibilité plus basse que l’IPM – Spécificité basse lorsque » Modifications aux ST-T sur ECG au repos » BBG sur ECG au repos » Chez les femmes – Ne situe pas exactement la zone ou l’étendue de l’ischémie

IPM de stress n Avantages – Sensibilité et spécificité meilleures qu’ECG à l’effort seul – Peut évaluer la taille du VG – Identifie plus exactement l’étendue de l’ischémie n Désavantages – – – Coût/ temps Exposition à la radiation (faible) Sein et diaphragme peuvent altérer le signal Pas fiable en présence de BBG Exige un lecteur expérimenté

Différentes sortes d’IPM n Thallium – Bien validé – Évalue la captation pulmonaire n Sestamibi – Image supérieure chez les obèses et chez les femmes – Peut mesurer la fonction ventriculaire gauche au repos

IPM pharmacologique n Avantages – Évalue la coronaropathie chez les patients qui ne peuvent pas faire d’exercice n Désavantages – Ne peut évaluer la capacité fonctionnelle – Réponse anormale ECG moins fréquente – Contre-indiquée chez certains patients

Échocardiographie de stress n Avantages – – n Sensibilité et spécificité mêmes que celles de l’IPM Bonne pour évaluer l’étendue de l’ischémie Moins chère que l’IPM Évalue la FE, fonction régionale, taille et paroi du VG Désavantages – – – Pas aussi bien validée que l’IPM Subjective Techniquement difficile chez certains patients

Il ne s’agit pas que de sensibilité ou de spécificité!! n La prévalence de la maladie est extrêmement importante – Si la prévalence est élevée, l’épreuve d’effort n’est pas utile – Si la prévalence est basse, l’épreuve d’effort n’est pas utile – Si la prévalence est moyenne, l’épreuve d’effort est très utile

Facteurs de risque et pronostic 25 927 hommes Suivi 8 ans Facteurs de risques TA, chol. , tabagisme, antécédents, diabète, ECG anormal Am J Cardiol 200; 86: 53

Comment choisit-on l’épreuve?

Résumé L’angiographie est l’étalon-or dans le diagnostic de coronaropathie n Les épreuves d’effort sont des outils imparfaits n Lorsque l’indication du test douteuse, les résultats aussi peuvent être douteux n Tout élément du rapport d’épreuve d’effort est important n L’épreuve d’effort ne constitue qu’une partie du processus d’évaluation pour coronaropathie n