TANKO I DEBELO CREVO Prof dr sci med

TANKO I DEBELO CREVO Prof. dr sci. med. Momčilo Pavlović

TANKO CREVO (INTESTINUM TENUE) To je dugačka cev dužine 5– 7 metara, koja se pruža od pilorusa želudca do ileocekalne valvule • Služi za transport hrane do debelog creva, a najvažnija uloga mu je varenje hrane i resorpcija hranjivih sastojaka • Sadrži : dvanaestopalačno crevo (DUODENUM), prazno crevo (JEJUNUM) i usukano crevo (ILEUM) •

DVANAESTOPALAČNO CREVO (DUODENUM) To je početni deo tankog creva koji se pruža od pilorusa do duodenojejunalnog ugla (flexura duodenojejunalis) dužine 20 -30 cm, a širine 3 -5 cm • Sa prednje strane je pokriven trbušnom maramicom i pričvršćen vezivnim tkivom uz zadnji trbušni zid, izuzev početnog dela koji je intraperitonealan • Ima oblik potkovice koja je svojom otvorenom stranom okrenuta ulevo i čini prostor u kojem je smeštena glava pankreasa • Duodenum se sastoji od 4 dela: Pars superior duodeni (D-I); Pars descedens duodeni (D-II); Pars horizontalis duodeni (D-III); Pars аscedens duodeni (D-IV) •

• Pars superior duodeni (D-I) se pruža do fleksure duodeni superior, a počinje proširenjem koje se naziva bulbus duodeni • Na zadnjem zidu peritoneum formira duplikaturu, hepatoduodenalni ligament, koji se spaja sa svoje gornje i leve strane sa gastrohepatičnim ligamentom • Iza i ispod bulbusa duodeni se nalazi glava pankreasa • Pars descedens duodeni (D-II) je vertikalni deo duodenuma koji se pruža od fleksure duodeni superior prema dole i u blagom zavoju (flexura duodeni inferior) prelazi u treći deo duodenuma

• Na sredini descedentnog dela duodenuma, na spoju njegovog unutrašnjeg i zadnjeg zida nalazi se ispupčenje (plica longitudinalis duodeni) • Na njenom dnu se nalazi velika sluzokožna kvržica (papilla duodeni major), na kojoj se nalazi otvor u kome se završava žučovod (ductus choleodochus) i izvodni kanal pankreasa (ductus pancreaticus-Wirsungi)

• Pre izlivanja u papilu major, ductus choleodochus i ductus pancreaticus se spajaju i grade proširenje, Vaterovu ampulu (ampulla hepatopancreatica) • Ampula je glatkim obavijena mišićnim vlaknima (musculus sphincter ampullae hepatopancreaticae – sphincter Odii)

• Pars horizontalis duodeni (D-III) nastavlja od fleksure duodeni inferior do mesta gde duodenum kreće prema gore i na tom mestu preko duodenuma prelaze a. i v. mesenterica superior • Pars ascedens duodeni (D-IV) se pruža prema gore i levo od fleksure duodenojejunalis, gde duodenum prelazi u jejunum • Za gornji rub duodenojejunalnog ugla hvata se m. suspensorius duodeni Tritzi (Trajcov ligament), koji ide sa crus mediale sinistrum diaphragmalis, spušta se iza pankreasa i prelazi u longitudinalni sloj muskulature tankog creva

JEJUNUM I ILEUM • • • Pokretni deo tankog creva, jejunum i ileum, počinje od duodeno jejunalnog ugla koji leži u visini drugog slabinskog pršljena, i silazi desno, do desne bedrene jame, gde se završava svojim ušćem u slepo crevo (ostium ileocecale) On je dug 6 m, od čega gornje 2/5 pripadaju jejunumu, a donje 3/5 ileumu Jejunum i ileum obrazuju 11 -13 crevnih vijuga (ansae intestinales), koje vise u trbušnoj duplji na svojoj peritonelanoj peteljci opornjaku-mesenterium

Opornjak (mesenterium) je peritonealna duplikatura koja sarži krvne sudove i živce namenjene tankom crevu i ima izgled lepeze • Njegov koren (radix mesenterii), na zadnjem trbušnom zidu u vidu je kose linije, dužine 15 -17 cm, koja silazi od 2. slabinskog pršljena do desne bedrene jame na articulatio sacroiliaca dextra •

Za potrebe vrlo intenzivnih procesa digestije i apsorpcije površina mukoze tankog creva povećana je na nekoliko načina: Okom vidljiva, transverzalna, grebenasta uzdignuća – plicae (valvulae) circulares Kerkringi • Prstolika, okom gotovo nevidljive projekcije površnog dela sluznice - villi intestinales • Na nivou enterocita, u vidu brojnih, submikroskopskih projekcija luminalne membrane - microvilli •

Nabori predstavljaju polumesečasta poprečno postavljena uzdignuća, i obično zahvataju polovinu do dve trećine crevnog obima • Pojavljuju se u nivou gornje duodenalne fleksure, dok se njihov broj i veličina smanjuju u ileumu • Njihova visina iznosi 8 -10 mm, debljina u bazi 3 -4 mm, a cirkularna širina do 5 cm •

• • Vilusi pedstavljaju epitelom pokrivene prstolike projekcije mukoze, varjabilne dužine 0, 5 -1, 5 mm Od baze vilusa do baze proprije, odnosno muskularis mukoze, protežu se cevaste invaginacije epitela, koje se označavaju kao glandulae ili cryptae Lieberkühn, koje takođe doprinose povećanju radne površine

• Na crevnim resicama nalaze se tri ćelijska tipa - enterociti i znatno manje peharaste ćelije i enteroendokrine ćelije, dok je ćelijska populacija u Liberkinijevim kriptama heterogenija i obuhvata: malo zrelih enterocita, peharaste ćelije, Paneth-ove ćelije, enteroendokrine ćelije, M-ćelije i stem ćelije (enteroblasti) • ENTEROCIT - na apikalnoj površini poseduju male, tanke, prstaste citoplazmatske produžetke (mikrovile) prekrivene glikokaliksom Plazmalema mikrovilusa i glikokaliks sadrže brojne transportne proteine i digestivne enzime Enterociti su povezani za susedne ćelije okludentnim i adherentnim spojevima (zonula adherentes)

• • PEHARASTE ĆELIJE su nepravilno umetnute između enterocita, po pravilu pojedinačno. Ćelija sekretuje mucinglikogen, koji posle hidratacije formira lumbrikantni rastvor, odnosno mukus PANETH-ove ćelije nalaze se, pojedinačne ili u manjim grupama, na dnu Liberkunijevih kripti. Sekret iz ovih granula napušta ćeliju na njenom apikalnom polu procesom egzocitoze, a sadrži između ostalog, lizozim i fosfataze. Panetove ćelije su u stanju da fagocituju pojedine bakterije i protoze ENTEROENDOKRINE ĆELIJE oslobađaju holecistokinin i sekretin (pojačavaju aktivnost pankreasa i žučne kese), kao i gastrični inhibitorni peptid (inhibitor sekrecije HCL) M-ĆELIJE su prisutne u mukozi koja pokriva Payer-ove ploče, kao i pojedinačne limfne folikule duž tankog creva i apendiksa. Angažovane su u imunom odgovoru u svojstvu antigen-prezenzujućih ćelija

• Svi tipovi epitela ćelija tankog creva svoj životni put započinju na dnu kripti iz takozvanih enteroblasta-matičnih ćelija. Crevni epitel po brzini obnavljanja zauzima prvo mesto u organizmu, što odgovara veoma kratkom cirkadijalnom ciklusu, koji traje ukupno 24 sata. Na taj način, intestinalni epitel biva kompletno zamenjen za 4 -8 dana • U toku transporta od baze kripte do vrha vilusa enterociti doživljavaju proces transformacije do potpune funkcionalne zrelosti. Po dolasku na vrh vilusa enterociti oslabljenih veza otpadaju i oslobađaju mesto novim generacijama

• Iz arterija submukoze kroz otvore u m. mucosae prodiru male arterije, koje se zatim u vidu arteriola upućuju duž laktaela prema vrhu vilusa, dajući usput tangencijalne grane i obilnu kapilarnu mrežu

• Na nivou terminalnog ileuma mišićni sloj je prstenasto zadebljan te formira ileocekalni sfinkter • Pored ovog mišićnog sfinktera, na samom ileocekalnom prelazu sluznica ileuma se projektuje u lumen poput bikuspidalne valvule, koja se naziva Bauchini-ev ileocekalni zalistak (valva ileocecalis), koja sprečava refluks cekalnog sadržaja u ileum

INTESTINUM CRASSUM Služi za prihvatanje nesvarenih delova hrane, obezvodnjavanje ovih ostataka i njihovo pretvaranje u fekalije • Dužina debelog creva iznosi 120 -150 cm • Na njemu se razlikuju tri dela: slepo crevo (coecum) sa crvuljakom (appendix vermiformis), sito crevo (colon) i čmarno crevo (rectum) •

Na površini debelog creva, izuzev rektuma, vide se tri uzdužne trake ili tenije (teniae coli) – prednja, zadnje-unutrašnja i zadnje -spoljna • • Između njih se nalaze kesasta proširenja (haustrae) Haustre prema lumenu creva čine svojim rubom izbočenja koja se zovu polumesečasti nabori (plicae semilunares) •

CECUM - Slepo crevo se nalazi u desnoj bedrenoj jami, dugačko i široko je oko 7 -8 cm i obavijeno peritoneumom • APPENDIX VERMIFORMIS - Crvuljak je nastavak slepog creva dužine 7 -8 cm, a širine 5 -10 mm • On polazi od unutrašnjeg zida slepog creva, na 2 -3 cm ispod ušća ileuma, i normalno silazi koso i nadole •

• • Colon ascedens, ushodni kolon, idući o cekuma, penje se ispred desnog bubrega do donje strane desnog režnja jetre, gde gradi desni ugao kolona (flexura coli dextra) i prelazi u poprečni kolon Colon transversum, poprečni kolon, pruža se ispod želudca ulevo i naviše, i kod prednjeg pola slezine gradi levi ugao (flexura coli sinistra) i nastavlja se u nishodni kolon Colon descedens, nishodni kolon, silazi od levog ugla, spoljnom ivicom levog bubrega do leve bedrene jame, gde se nastavlja u sigmoidni kolon Colon sigmoideum, sigma, gradi vijugu koja je nestalna u pogledu svoje dužine i položaja

• • RECTUM, čmarno crevo, nastavlja sigmoidni kolon od visine gornje ivice 3. krsnog pršljena, silazi kroz malu karlicu ispred krsne i trtične kosti i završava se na zadnjem delu međice čmarom (anus) U toku svog puta ono gradi najpre krsnu krivinu (flexura sacralis), čiji je konkavitet okrenut napred, zatim kod vrha trtične kosti savija nazad i obrazuje perinealnu krivinu (flexura perinealis) Od njegove ukupne dužine, koja iznosi 11 -12 cm, poslednja 2 -3 cm prolaze kroz međicu i predstavljaju posebni deo rektuma, čmarni kanal (canalis) Njegov gonji, prošireni deo (ampulla recti) služi kao rezervoar za fekalije, koje prilikom defekcije prolaze kroz čmarni kanal

• Njegov kružni sloj u visini čmarnog kanala zadebljava i obrazuje unutrašnji sfinkter (m. sphincter ani internus) koji je oživčen od simpatikusa • Upolje od unutrašnjeg svinktera nalazi se spoljni sfinkter čmara (m. sphincter ani externus), koji se sastoji od poprečnoprugastih mišićnih vlakana i oživčen je od strane n. pudendus-a

• • Sluzokoža rektuma umesto polumesečastih nabora obrazuje poprečne (plicae transverse) U visini analnog kanala sluzokoža obrazuje 8 -10 uzdužnih nabora (columna anales) između kojih se nalaze udubljenja (sinus anales) Uzdužni nabori koji su izazvani venskim spletovima (plexus venosus rectalis), služe sfinkterima kao elastični umeci i omogućavaju potpuno zatvaranje čmarnog kanala Oni svojom bazom obrazuju hemoroidalnu zonu (zona haemorrhoidalis)

• • • Mukoza je glatka, ravna, bez resica i pokrivena cilindričnim epitelom Pravilne, paralelne, cevaste žlezdane formacije (kripte), duge oko pola milimetra, uronjene su u vezivo proprije, koja je prema submukozi ograničena tankim mišićnim slojem Na površini i oko otvora kripta epitel je dominantno apsortivnog karaktera sa manjim brojem interponovanih peharastih ćelija Ostali deo kripata, izuzev baze, obložen je pretežno peharastim ćelijama Bazalni deo kripata sadrži manji broj nediferentovanih ćelija i takođe malobrojne enteroendokrine ćelije

• Muskularis mukoze sluznice kolona sem cirkularnih i longitudinalnih snopova, sadrži i kosa vlakna, a po pravilu je prekinut u nivou limfoglandularnih i limfoepitelijalnih vlakana • U analnoj regiji kripte naglo postaju kraće i nestaju oko 2 cm iznad analnog otvora • Tunika muskularis ima dve vrste glatkih mišićnih ćelija unutrašnju, cirkularnu koja je svuda podjednako razvijena, i spoljašnju, longitudinalnu, koji je većim delom organizovana u obliku tenija

• • Apendix ima razgranate i nepravilne kripte uronjene u limfno tkivo Lumen je triangularan Proprija je je kontinuirano ispunjena limfnim nodulima Muscularis mucosae je nedovoljno definisan, submukoza sadrži globule masnog tkiva

Snabdevanje krvlju: a. mesenterica superior; a mesenterica inferior; a rectalis inferior

HVALA NA PAŽNJI !