Tandplejens arbejdsmilj 28 oktober 2011 Hotel Park Middelfart

Tandplejens arbejdsmiljø 28. oktober 2011, Hotel Park, Middelfart Lillian Hansen, Studie- og uddannelsesvejleder, SKT, Aarhus Universitet Erling Østergaard, sikkerhedsleder, Institut for Odontologi, Aarhus Universitet

Program • AMG- velkomst • Den nye arbejdsmiljølovgivning • Kemikalielovgivning, og lov om medicinsk udstyr, mv. Hvilken lovgivning gælder i dag for hvilke materialer • Arbejde med kemiske stoffer og materialer – behov for ventilation og handsker • Vandkvalitet, beklædning • Hygiejnestandarden, herunder håndhygiejne, håndtering af brugte instrumenter og personlige værnemidler • Arbejdsskader og –ulykker i tandplejen. Hvordan står det til? • Paneldiskussion

Arbejdsmiljøloven Nye regler og begreber pr 1/10 -2010 • Ordet sikkerhed erstattes af ordet arbejdsmiljø • Sikkerhedsorganisationen bliver til arbejdsmiljøorganisationen • Sikkerhedsudvalg bliver til arbejdsmiljøudvalg • Sikkerhedsrepræsentant bliver til arbejdsmiljørepræsentant • Og det arbejde der udføres, kaldes samlet for arbejdsmiljøarbejde

Arbejdsmiljøloven Nye regler og begreber pr 1/10 -2010 • Arbejdsmiljøarbejdets organisering – Under 10 ansatte: ingen speciel organisering – Mellem 10 og 34 ansatte: arbejdsmiljøorganisation i ét niveau – etablering af en eller flere arbejdsmiljøgrupper – 35 eller flere ansatte: arbejdsmiljøorganisation i to niveauer. Arbejdsmiljøgrupper samt et arbejdsmiljøudvalg

Arbejdsmiljøarbejdets organiseringen

Arbejdsmiljøloven Nye regler og begreber pr 1/10 -2010 • Den lovpligtige arbejdsmiljøuddannelse er ændret, så varigheden nu er 24 timer. • Uddannelsen er fortsat delt op i to blokke • Nyuddannede har det første år ret til 2 dages uddannelse

Arbejdsmiljøloven Nye regler og begreber pr 1/10 -2010 • Virksomheden skal gennemføre en årlig arbejdsmiljødrøftelse • Det betyder, at den enkelte arbejdsplads årligt skal drøfte (og nedskrive), hvilke arbejdsmiljø områder man vil fokusere på • Når året er gået, skal årets indsats evalueres og der skal opstilles mål for det kommende års arbejdsmiljøindsats

Arbejdsmiljøloven Nye regler og begreber pr 1/10 -2010 • Virksomheden skal udarbejde en kompetenceudviklingsplan for arbejdsmiljøorganisationens medlemmer – Alle medlemmer af arbejdsmiljøorganisationen har ret (men ikke pligt) til 1½ dags uddannelse årligt indenfor arbejdsmiljø – Arbejdsmiljøorganisationen kan med fordel satse på kurser, som underbygger den plan som arbejdsmiljøorganisationen har lagt

Arbejdsmiljøloven kontrol af arbejdsmiljøet • Arbejdstilsynet (At) har siden 1. januar 2005 arbejdet efter en ny kontrolmodel: • At har nu pligt til regelmæssigt at besøge samtlige arbejdspladser i Danmark • Første besøg er et screeningsbesøg, hvor At vurderer om virksomheden har styr på sit arbejdsmiljøarbejde • Hvis screeningen afslører formelle problemer, udtages virksomheden til et tilpasset tilsyn.

Arbejdsmiljøloven spørgsmål til screeningen • Eksempel på spørgsmål, som skal kunne besvares positivt af virksomheden: – Er der udarbejdet en skriftlig arbejdsplads vurdering (APV), som inkluderer såvel det fysiske, kemiske og ergonomiske arbejdsmiljø som sygefravær og det psykosociale arbejdsmiljø. – Har virksomheden en arbejdsmiljøorganisation – Får de ansatte oplæring og instruktion i relation til arbejdsmiljø – Foreligger der brugsanvisninger for stoffer og materialer – Foreligger der brugsanvisninger på maskiner – Undersøges ulykker i virksomheden og træffes der foranstaltninger mod gentagelse

Arbejdsmiljøloven tilpasset tilsyn • Under det tilpassede tilsyn gennemgås hele virksomheden – Fejl og mangler vil udløse påbud og tildeling af gul eller rød smiley – Gul smiley tildeles virksomheder som har et konkret arbejdsmiljøproblem. At kan påbyde, at virksomheden skal løse problemet i samarbejde med et rådgivningsfirma (problempåbud). – Rød smiley tildeles virksomheder som har for dårlig egenindsats og samtidig alvorlige mangler i sikkerheden. At påbyder, at manglerne skal udbedres med hjælp fra rådgivningsfirma (periodepåbud) • Tildelingen af forskellige smileys kan ses på Arbejdstilsynets hjemmeside (www. at. dk)

Udarbejdelse af en APV • Siden år 2000 har alle arbejdspladser skullet udarbejde arbejdspladsvurderinger • Der er metodefrihed ved udarbejdelse af APV, men den skal foreligge i skriftlig form og indeholde: – – Identifikation og kortlægning Beskrivelse og vurdering, herunder inddragelse af sygefravær Prioritering og handlingsplan Opfølgning på handlingsplan • At har udarbejdet tjeklister til brug for mindre virksomheders APV. Der findes én for tandlæger og kliniske tandteknikere • At har endvidere udarbejdet en arbejdsmiljøvejviser for området samt andre hjælpematerialer • Materialerne kan downloades fra Arbejdstilsynets hjemmeside www. at. dk

Bagatelgrænser • At ændrer praksis pr 1/1 – 2012 • Bagatelgrænserne knytter sig til konkrete vurderinger – der er ikke en facitliste • Eksempler: – Ingen arbejdspladsbrugsanvisning for vasketabletter til en alm. opvaskemaskine – Ingen kontrol af, om det periodiske eftersyn af stiger er gennemført, hvis der ikke er et problem – Intet påbud vedr. ledninger på gulvet, hvis de ikke udgør en ulykkesfare

Kemiske stoffer og materialer på klinikken • Kan tilhøre én eller flere af flg. lovgivninger: – Lov om lægemidler – Kosmetikbekendtgørelsen – Lov om medicinsk udstyr – Lov om kemiske stoffer og produkter – Lov om arbejdsmiljø

Lov om lægemidler • Lægemidler er varer som er egnede til behandling eller forebyggelse af sygdomme hos mennesker eller dyr • Lægemidler vil normalt være optaget i Lægemiddelkataloget (Medicin. dk) • Det vil fremgå af beskrivelsen, hvilke sikkerhedsmæssige forholdsregler der eventuelt skal tages ved håndtering af lægemidlet

Kosmetikbekendtgørelsen • Kosmetik er: Produkter der er bestemt til at komme i kontakt med dele af det menneskelige legemes overflade samt med hår, tænder, negle og slimhinder, for udelukkende eller hovedsageligt at rense, beskytte, parfumere eller ændre udseendet. • Kosmetikbekendtgørelsen indeholder en liste over stoffer, som ikke må forekomme • Kosmetikbekendtgørelsen indeholder en række lister over stoffer, hvorom det gælder, at de må anvendes med begrænsninger og betingelser

Bekendtgørelse om medicinsk udstyr • Medicinsk udstyr er ”ethvert instrument, apparat, udstyr, software, materiale eller anden genstand, som af fabrikanten er beregnet til anvendelse på mennesker” • Alle produkter under lov om medicinsk udstyr skal være mærket med tegnet ”CE” • Medicinsk udstyr skal være forsynet med en dansksproget brugsanvisning • Såfremt et CE mærket produkt indeholder kemiske stoffer, som udgør en risiko ved håndtering, skal der foreligge en dansk sproget Arbejdshygiejnisk brugsanvisning • Nyt: sådanne produkter skal ikke længere være ”faremærket”

Lov om kemiske stoffer og produkter • Denne lov gælder for alle stoffer og materialer med farlige egenskaber, med mindre disse er omfattet af: – Lov om lægemidler – Kosmetikbekendtgørelsen – Lov om medicinsk udstyr • Loven kræver, at farlige stoffer og produkter skal forsynes med en fareetikette, der med symboler og risikosætninger advarer om faren.

Lov om arbejdsmiljø • Denne lovgivning stiller krav om, at der for alle farlige stoffer og materialer skal foreligge en dansksproget ”Arbejdshygiejnisk brugsanvisning” • Loven gælder ikke for stoffer og materialer under: – Lov om lægemidler – Kosmetikbekendtgørelsen

Bekendtgørelse om medicinsk udstyr • Bekendtgørelsen dækker alle materialer og instrumenter der anvendes på patienter • Alt sådant udstyr skal være CE-mærket efter direktivet om medicinsk udstyr • Eksempler: – – Handsker Instrumenter og diverse engangsartikler Aftryksmaterialer, fyldningsmaterialer og implantater Tandteknisk arbejde efter mål (overensstemmelseserklæring)

Egenimport/nethandel • Køb af materialer på nettet fra udenlandske firmaer betragtes som egen-import. • Importøren skal sikre sig, at produkterne er CE mærkede efter bekendtgørelsen om medicinsk udstyr • Importøren skal selv udarbejde en arbejdshygiejnisk brugsanvisning hvis det drejer sig om farlige stoffer og materialer

Arbejdshygiejnisk brugsanvisning • • • Skal udarbejdes af leverandøren for farlige stoffer og materialer. Skal være på dansk og fremsendes sammen med produktet. Skal indeholde flg. 16 punkter: – – – – Navn på stoffet/materialet Sammensætning Fareidentifikation Førstehjælp Brandbekæmpelse Forholdsregler ved udslip og uheld Håndtering og opbevaring Eksponeringskontrol og personlige værnemidler Fysiske og kemiske egenskaber Stabilitet og reaktivitet Toksikologiske oplysninger Miljøoplysninger Bortskaffelse Transportoplysninger Oplysninger om regulering Andre oplysninger

Arbejdspladsbrugsanvisning (tillæg til leverandørens arbejdshygiejniske brugsanvisning) • Stof/materiale – Navn – Anvendelse • Opbevaringssted • Forholdsregler ved brug – Indretning og ventilation – Handsker/briller • Førstehjælp – Udstyr – alarmering • Brandbekæmpelse – Placering – Slukningsmidler • Uheld/spild – Afleveringssted – Værnemidler • Bortskaffelse – Opbevaring på klinikken – Aflevering • Dato og underskrift

Hvornår anvender man de arbejdshygiejniske brugsanvisninger? • Til fastlæggelse af arbejdsprocedurer • Til vurdering af evt. skadevirkninger på ansatte/patienter • Ved sammenligning af nye materialer • Ved nyansættelse af personale • I forbindelse med udarbejdelse af klinikkens arbejdspladsvurdering (APV)

Nye regler for faremærkning af kemiske stoffer • Indenfor perioden 1/12 -2010 og 1/6 -2015 skal kemiske stoffer og materialer klassificeres og mærkes på baggrund af et nyt internationalt regelsæt kaldet GHS – Global Harmonized System

Mærkning af stoffer og materialer efter de nye regler • • Handelsnavn Indholdsstoffer Nye faresymboler H- og P- sætninger (tidligere R- og S- sætninger • Leverandørens navn, adresse og tlf. Nr.

Gammel og ny faremærkning

Arbejde med kemiske stoffer og materialer • Der kan være behov for – Procesventilation – Handsker – Øjenværn • Overvej altid, om substitution til et mindre farligt stof/proces er en mulighed

Arbejde med kemiske stoffer og materialer Procesventilation • Kravet, ifgl. Bek. Om faste arbejdssteders indretning, § 35 er: – ”Hvis det ikke kan hindres, at der ved en arbejdsproces sker udvikling af luftarter, støv eller lignende, der er sundhedsskadelige eller eksplosive, eller udvikling af røg, mikroorganismer, aerosoler, ildelugt eller anden generende luftforurening, skal der etableres en mekanisk udsugning, der såvidt muligt fjerner forureningen på det sted hvor den udvikles. Samtidig skal der tilføres frisk erstatningsluft af passende temperatur”.

Arbejde med kemiske stoffer og materialer Procesventilation • Ethvert processug skal forsynes med en alarm, der med lys og/eller lyd markerer om suget fungerer korrekt • Unitens stærksug er undtaget fra denne regel

Kræftrisikable stoffer - Hydroquinon-holdig fremkalder • Må kun anvendes i et lukket system – fx i et effektivt stinkskab • Da dette ikke er praktisk muligt, skal den hydroquinon-holdige fremkalder erstattes med noget mindre farligt: Fx - Fremkalder på basis af ascorbinsyre - Digital røntgen

Andre kræftrisikable stoffer • Chloroform i chloroperka og • Formaldehyd i formolcresol – Anvendelse af disse stoffer på tandklinikker må i dag ikke finde sted uden godkendelse fra Arbejdstilsynet – Klinikkerne har ikke de faciliteter, der skal til for at kunne håndtere de kræftfremkaldende produkter forsvarligt, og kan derfor ikke forvente at få en brugstilladelse fra Arbejdstilsynet

Eksempler på allergene stoffer på klinikken • • Plastmaterialer, incl primere og bondings Lyshærdende glasionomercementer Methylmethacrylat Kviksølv Eugenol AH+ Hydroquinon (fremkalder)

Plastmaterialer, incl primere, bondings og lyshærdende glasionomercementer • Risiko for allergi ved hudkontakt forårsaget af methacrylatforbindelserne i den uafbundne plast • Risiko for respirationsvejsgener – fx astma

Uddannelses-og erhvervsvejleder Lillian 35

Arbejde med plast • Læs leverandørbrugsanvisning og brugervejledning – og følg anvisningerne • Undgå direkte kontakt med materialet • Brug handsker – bedst nitrilhandsker. Handskerne skiftes ved direkte kontakt med materialet • Brug suget til at nedsætte risikoen for spredning af aerosoler (og dampe)

Handsker som beskyttelse mod kemikalier plastmaterialer Vinylhandsker Latexhandsker Nitrilhandsker Plastfyldnings-materialer > 20 min Vandige primere og bondings 2 -3 min > 20 min Alkoholbaserede primere - og bondings 1 min 7 - >20 min Acetonebaserede primere og bondings < 1 min Resiner > 20 min - -

Eksempler på reproduktionsskadende stoffer på klinikken • • • Dinitrogenoxid Hydroquinon (fremkalder) Xylen, toluen (skeadhesiver) Kviksølv Methylmethacrylat Ethanol

Krav til foranstaltninger ved arbejde med reproduktionsskadende stoffer • Substitution eller effektiv processug + personlige værnemidler • Gravide må generelt kun udsættes for 1/10 af gældende grænseværdier • Ved graviditet skal der udarbejdes en individuel risikovurdering med henblik på vurdering af, om den gravide: – Kan fortsætte med sine arbejdsopgaver – Skal skifte til andre opgaver – Skal fraværsmeldes

Lattergas beskrivelse af problemerne • Dinotrogenoxid anses for at være reproduktionsskadende • Der findes både klinik-/hospitalsundersøgelser og forsøgsdyrsundersøgelser, der underbygger dette • I de undersøgelse der vedrører mennesker, findes ingen målinger af de koncentrationer, der har været årsag til skaderne

Lattergas forholdsregler ved brug • Følg retningslinierne i Branchevejledningen fra 1998, herunder: – Lattergas bør kun anvendes, når der ikke findes anden egnet metode – Der skal anvendes dobbeltmaske suppleret med stærksug eller processug – Patienten skal instrueres, så mundånding undgås – Udstyret skal regelmæssigt kontrolleres for utætheder

Lattergas forholdsregler ved graviditet • Gravide bør friholdes for arbejde ved patienter, der får lattergas • Gravide bør fraværsmeldes under graviditeten, såfremt friholdelse ikke kan gennemføres/ikke er tilstrækkeligt

Arbejde med amalgam • Kviksølv må anvendes til tandfyldninger i permanente molarer, hvis der er slid på fyldningen • Alt affald skal opsamles og afleveres til Kommunekemi • Sugesystemet skal indeholde en amalgamseparator • Bek. Nr 282 af 09/04 - 2008

Registerundersøgelse vedr. kviksølv og helbred i Danmark En registerundersøgelse blandt klinikassistenter og tandlæger • Undersøgelsen blev gennemført i perioden 2006 -2008 af forskere fra Syddansk Universitet og Statens Institut for Folkesundhed og offentliggjort i foråret 2009

Registerundersøgelse vedr. kviksølv og helbred • Undersøgelsesperiode: 1964 – 2006 • Undersøgte grupper: Klinikassistenter og tandlæger ansat i privat praksis (ATP-registeret) • Kontrolgrupper: ansatte i lægepraksis og advokatpraksis • Total antal personer i analysen: 128. 534 heraf udtrækkes en ”kvindekohorte” på 106. 587 og en ”børnekohorte” på 102. 213.

Registerundersøgelse vedr. kviksølv og helbred • Indikatorer på helbredstilstanden: – – Dødsfald og dødsårsag Indlæggelser (30 diagnosegrupper) og multipel sclerose Fertilitet og aborter Fødselsudfald • Følgende registre er anvendt: – – – – Dødsårsagsregistret Landspatientregistret Det danske scleroseregister Abortregistret Det medicinske fødselsregister Misdannelsesregistret Cerebral parese registret

Registerundersøgelse vedr. kviksølv og helbred • Kriterier for konklusion – Forskellen på en given helbredsindikator mellem undersøgelsesgruppen (klinikassistenter og tandlæger) og de tilhørende kontrolgrupper skal være størst i starten af undersøgelsesperioden og aftage mod slutningen – Der skal være en dosis-respons sammenhæng – resultaterne skal være konsistente for klinikassistenter og tandlæger

Registerundersøgelse vedr. kviksølv og helbred • Resultater – Udsættelse for kviksølv har ikke medført øget dødelighed og ikke øget risikoen for indlæggelser – Udsættelse for kviksølv har ikke øget risikoen for en bred vifte af forskellige alvorlige sygdomme (30 forskellige). Der var dog en tendens til en sammenhæng mellem eksponering for kviksølv og godartede uspecifikke svulster – Udsættelse for kviksølv har ikke medført nedsat fertilitet og ikke øget forekomsten af aborter – Udsættelse for kviksølv har ikke medført øget risiko for negative fødselsudfald

Registerundersøgelse vedr. kviksølv og helbred • Undersøgelsen viste, at klinikassistenter sammenlignet med kontrolgrupperne • Fødte børn med lidt lavere fødselsvægt end kontrolgrupperne • havde en lidt højere risiko for infektionssygdomme, lungekræft, sygdomme i blod og bloddannende væv, stofskiftesygdomme, hjertesygdomme og blodprop • havde en lidt lavere risiko for brystkræft, sygdomme i urin- og kønsorganer, ulykker og forgiftninger,

Registerundersøgelse vedr. kviksølv og helbred • Undersøgelsen viste, at tandlæger sammenlignet med kontrolgrupperne • havde lavere risiko for ulykker og forgiftninger, iskæmisk hjertesygdomme, blodprop i hjertet, kronisk lungesygdom, sygdomme i fordøjelsesorganerne samt muskel- og skeletsygdomme

Kviksølv og helbred andre undersøgelser • Norsk registerundersøgelse fra 2011 – Undersøgelsen dækker årene 1967 – 2006. – Undersøgelsesgruppen bestod af 4482 klinikassistenter og 1011 tandlæger. Alle øvrige i registeret (1. 124. 758 personer) fungerede som kontrol – Ingen øgning i forekomsten af misdannelser, lav fødselsvægt, for tidlig fødsel, dødfødsel eller fosterdød • Scand J Work Eviron Health, online first. Doi: 10. 5271/sjweh. 3175

Kviksølv og helbred andre undersøgelser • Norsk spørgeskemaundersøgelse fra 2009 – Undersøgelsen omfattede 608 klinikassistenter og 425 kontrolpersoner – Der blev stillet 7 spørgsmål: humør; hukommelse; evne til koncentration; søvnforstyrrelser; neurologiske symptomer; psykiske symptomer og træthed – Efterfølgende blev der optalt, hvor mange der havde hhv. 3 eller flere symptomer; 4 eller flere; 5 eller flere – Lidt flere klinikassistenter end kontrolpersoner rapporterede, at de hyppigt eller meget hyppigt havde 3 eller flere symptomer • Neuro. Toxicology, 2009; 30: 1202 -1206

Hvor finder jeg information om det kemiske arbejdsmiljø? • Arbejdstilsynets hjemmeside: www. at. dk • Statens lovinformation: www. retsinfo. dk hvorfra bl. a. følgende love og bekendtgørelser kan downloades: – – – Lov om arbejdsmiljø Lov om lægemidler Bekendtgørelse om kosmetiske produkter Lov om medicinsk udstyr Bekendtgørelse om foranstaltninger til forebyggelse af kræftrisikoen ved arbejde med stoffer og materialer – Bekendtgørelse om klassificering, emballering mærkning, salg og opbevaring af kemiske stoffer og produkter, samt Bekendtgørelse af listen over farlige stoffer

Handsker Handskebrug og handskeskift 54

Handskebrug og handskeskift på klinikken • Handsker skal ifgl. hygiejnestandarden anvendes: – Når der er risiko forurening af hænderne med blod eller sekret • Handsker er engangshandsker som skal skiftes: – Efter hver patient – Ved mistanke om defekt i handsken – Når patienten forlades 55

Handsker • Krav til undersøgelseshandsker (sterile/usterile): • CE-mærkede, dvs de skal overholde standard EN 455, 1 -4 vedr. medicinske engangshandsker • Pudderfri • God pasform • Handsker, der skal kunne beskytte mod klinikkens kemikalier, skal endvidere være testet efter EN 374, 1 -3 56

Personlige værnemidler latexhandsker • Risiko for kontaktallergi (cellemedieret allergi) pga rester af tilsætningsstoffer – Rødme, kløe, eksem på hænder og håndled • Risiko for Ig. E medieret allergi (straksreaktion) – – – Urticaria (nældefeber) Rindende, kløende, hævede øjne Rindende, kløende næse Ødemer, bla i ansigt I værste fald åndedrætsproblemer og anafylaktisk chock 57

Ig. E medieret reaktion (”straks-reaktion”) (NRL) 58

Cellemedieret allergi 59

Personlige værnemidler Gode latexhandsker • Latexhandsker er elastiske, har god pasform og giver god beskyttelse mod smitte • Vælg latexhandsker med – Lavt indhold af latexproteiner, <50µg/g – Lavt indhold af tilsætningskemikalier – pudderfri 60

Personlige værnemidler nitrilhandsker • • Noget elastiske, rimelig god pasform God beskyttelse mod smitte og kemikalier Ingen risiko for Ig. E medieret allergi Risiko for cellemedieret allergi overfor restkemikalier • Skal være pudderfri 61

Personlige værnemidler Vinylhandsker ¡ ¡ Uelastiske, dårlig pasform Går let i stykker under brug Vinylhandsker giver normalt ikke anledning til allergi (hverken Ig. E-medieret eller cellemedieret allergi) Traditionelle vinylhandsker indeholder op til 50% blødgører (phthalater) 62

Personlige værnemidler handskeplan • Brug kun gode pudderfri handsker Brug forskellige typer handsker, afhængig af opgaverne, fx – Gode latexhandsker til undersøgelse og behandling – Gode nitrilhandsker til plastarbejde – Gode vinylhandsker (uden phthalater) til ”indimellem” og til aftrykstagning • Se mere i Tandlægebladet, 2005, p. 1218 - 1226 63

Forholdsregler ved brug af handsker ¡ I tilfælde af hudproblemer, er det vigtigt at kende forskellene på handskerne: Har man Ig. E-medieret allergi (latexproteiner), vælges en non-latex handske – fx nitril Har man cellemedieret allergi (restkemikalier) vælges en handske uden accelerator – fx vinyl Har man en uspecifik irritationsallergi, skal man såvidt muligt undgå brug af handsker, og især undgå brug af tætsiddende handsker 64

Handsker som beskyttelse mod kemikalier Afspritning med 70% ethanol • Gennembrudstider: – Latex: ca. 1 min – Vinyl: ca. 1 min – Nitril: > 8 min 65

Vandkvalitet Hvad er problemet? Der dannes kalkaflejringer og biofilm på indersiden af de vandførende slanger. Det giver grobund for mikroorganismer - herunder patogene organismer fra: Patienterne – ved evt. tilbagesug i instrumenterne Brugsvandet, som udover harmløse vandbakterier kan indeholde vandbakterier der kan optræde opportunistisk patogent, fx Legionella, Pseudomonas, Mycobakterier og Candida albicans

Fund af opportunistisk patogene mikroorganismer Århus-undersøgelsen: Legionella i 44% af vandforsyningerne, og i 11% af 3 funktionssprøjterne og 8% af airrotorerne Legionella pneumophila serogruppe 1 i 8% af vandforsyningerne og i 8% af 3 -funktionssprøjterne og 4% af airrotorerne Pseudomonas i ca 2% af hhv. 3 -funktionssprøjterne og airrotorerne København-undersøgelsen Legionella i 40% af units uden kimanlæg og 16% af units med kimanlæg Legionella pneumophila serogruppe 1 i 12% af units uden kimanlæg og 3% i units med kimanlæg Pseudomonas i 4% af units uden kimanlæg og 13% i units med kimanlæg

Legionella Vandlevende bakterie, som vokser ved temperaturer mellem 20 og 45 grader Smitter ved inhalation – Legionella pneumophilia, serotype 1 Giver anledning til lungeinfektioner Ca 100 registrerede sygdomstilfælde og ca 20 dødsfald/år i Danmark Tandlæger og klinikassistenter har højere forekomst af antistof mod Legionella (50% hos tandlæger og 35% hos klinikassistenter) end den øvrige befolkning (5%)

Pseudomonas aeruginosa Vandlevende bakterie Spredes let fra unitvand til patient Kan vokse ved 37 grader Giver anledning til infektioner specielt hos svækkede patienter Mistænkt for at kunne medvirke til udvikling af astma hos behandlere pga. endotoxin fra bakteriernes cellevægge Påvist kolonisation i næsen hos tandlæger

Vandkvalitet i dentalunits Hvilke krav stilles der? • Standard 2451 -12: 2011 (publiceret ultimo 2011) anfører: – Der skal etableres en metode til at sikre lavt kimtal og minimere forekomst af patogene mikroorganismer – Kimtallet må ikke være højere end 500 cfu/ml ved 37ºC – Vandet fra dentale units bør ikke indeholde patogene mikroorganismer, og vandet må ikke indeholde Legionella pneumophila – Vandkvaliteten skal kontrolleres minimum hver 12. måned – Uniten skal være sikret mod tilbagesug

Hvad kan man gøre? To hovedprincipper: Desinfektion af unitens brugsvand: Rengøring/desinfektion af unitens rørsystemer: Gennemskylning med desinfektionsmiddel hver aften Gennemskylning med desinfektionsmiddel én gang om ugen Flaskevand Kontinuerlig tilsætning af desinfektionsmiddel Vandforsyningen til unit foregår via en flaske under tryk Flasken er især velegnet til eksisterende units Husk, at start på vandbehandling på en eksisterende unit forudsætter, at uniten renses grundigt forinden

Hvordan sikrer man sig? Ved køb af ny unit med vandbehandlingsanlæg eller ved eftermontering af anlæg: Sæt dig ind i, hvordan det tilbudte system fungerer Få undersøgt – med vandprøver – hvor god klinikkens vandforsyning er, med henblik på vurdering af: kan princippet om rensning af rørsystemerne udenfor arbejdstid stå alene? I en undersøgelse fra Århus i 2003 fandt man, at 39% af prøverne fra vandhanerne havde kimtal > 200 cfu/ml Stil krav til leverandøren og forlang, at leverandøren underskriver den kontrakt som DTF og dentalbrancheforeningen har udarbejdet

Vandkvalitet i dentalunits referencer • Larsen T, Marker OT, Løie-Andersen A, Gravesen J. Vandkvalitet i danske dentalunits med og uden kimanlæg. Tandlægebladet 2008; 112: 1316 -1322 • Frandsen EVG, Østergaard E. Unitvand – hvad kan/skal jeg gøre for at sikre kvaliteten? Tandlægebladet 2005; 109: 1234 -1239 • Frandsen EVG, Østergaard E. Desinfektion af vandet i dentalunits. Tandlægebladet 2003; 107: 936 -942 • Frandsen EVG, Østergaard E, Bælum V. Den mikrobiologiske vandkvalitet i danske dentalunits. Tandlægebladet 2003; 107: 584 -591 • Christensen MH, Støvring L, Bach NL, Frandsen EVG. Effekten af Sterilox® som desinfektionssystem i dentalunits. Tandlægebladet 2007; 111: 122 -124 • Østergaard E, Frandsen EVG. Unit med vandreservoir og kontinuerlig tilsætning af brintoverilte til unitvandet. Tandlægebladet 2007; 111: 280 -281

Trykluft i dentale units • Standard 2451 -12: 2011 (publiceres ultimo 2011) anfører: • Det vigtige er at hindre ophobning af mikroorganismer i trykluften – Der skal anvendes en oliefri kompressor med egnet tørluftsystem – Kompressoren skal anbringes så den indsugede luft er kølig og ikke forurenet – Kompressoren skal vedligeholdes i henhold til leverandørens anvisninger

Beklædning 75

Beklædning • Nye regler fra Sundhedsstyrelsen: – – – – Arbejdsdragten skal være kortærmet/over albueniveau Eget tøj under arbejdsdragten skal være dækket Bælte og eventuelt tørklæde må ikke hænge løst Skift af tøj (og fodtøj) foregår på arbejdsstedet Der tages en ren arbejdsdragt på hver dag Arbejdsdragten skiftes ved synlig forurening Arbejdsdragten bør være lavet af bomuld og/eller polyester • Vejledning nr. 9204 af 07/06 2011, Sundhedsstyrelsen 76

Nye krav til vask af beklædning p Tøjet skal vaskes på klinikken eller på industrivaskeri. phjemmevask er ikke længere tilladt, idet processen ikke kan dokumenteres p Beklædningen skal vaskes ved mindst 80 grader i 10 min. eller 60 grader i mindst 60 min. p Vejledning nr. 9204 af 7. juni 2011, Sundhedsstyrelsen 77

Hygiejnestandarder • Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren: - DS 2451 -12: Krav til procedurer for tandklinikker (ny revideret udgave ultimo 2011) - DS 2451 -2: Krav til håndhygiejne – 2. udgave, 2011 - DS 2451 -8: Krav til vask og håndtering af tekstiler til flergangsbrug - DS 2451 -10: Krav til rengøring 78

Hygiejne på tandklinikker Vejledning i principper og procedurer • De to tandlægeskoler og Tandlægeforeningen har udarbejdet en vejledning på basis af standarderne. • Vejledningen kan læses/downloades fra: – www. odont. au. dk – www. odont. ku. dk • Århus Tandlægeskole har dernæst udarbejdet en lokal vejledning. • Kan læses på www. odont. au. dk • NB! de to vejledninger kan forventes revideret i 2012 i overensstemmelse med de reviderede standarder

Skal den enkelte klinik rette sig efter standarderne og vejledningerne? • Ja, det er et krav i sygesikringsoverenskomsten, at klinikken lever op til standardernes krav vedrørende hygiejne • Ja, såfremt klinikken ønsker en certificering, skal klinikken leve op til alle krav i standarderne 80

Klinisk hygiejne Baggrund og formål • Formålet med klinisk hygiejne er at hindre smittespredning i forbindelse med ophold, behandling og arbejde på klinikken • Da både patienter og personale skal betragtes som potentielle bærere af infektiøse sygdomme, skal klinikkens hygiejneprocedurer indeholde dækkende forholdsregler mod krydsinfektioner i alle faser af arbejdet

Smittekæden • Smittekilden • Smittevejen • Forebyggelse 82

Smittekilden • På klinikken kan smittekilden være: - støv / vand - patienter - personale • Personer med smitsomme sygdomme udskiller patogene mikroorganismer. Husk! raske smittebærere 83

Smitteveje: Inhalations-/ luftbåren smitte Forebygges ved: - brug af sug, mundbind, - briller og klinikbeklædning - afdækning af apparatur, samt rengøring og eventuelt desinfektion af kontaminerede overflader. 84

Smitteveje: Direkte kontaktsmitte Forebygges ved: - Håndvask - Hånddesinfektion - Brug af handsker. 85

Smitteveje: Indirekte kontaktsmitte Forebygges ved: - håndvask - hygiejnisk adfærd - personlige værnemidler - rengøring og desinfektion - sterilisation 86

Smitteveje: Inokulationssmitte Forebygges ved: - Arbejdsteknik - Sterilisation af instrumenterne - Brug af sterilt engangsudstyr 87

Hvordan forebygges smitte? • rationel brug af håndhygiejne • personlige værnemidler • rengøring, desinfektion og sterilisation • gennemført hygiejnisk adfærd under patientbehandling og i omgangen med instrumenter, apparatur og inventar. 88

Håndhygiejne og personlige værnemidler Omfatter: – Håndvask og hygiejnisk hånddesinfektion – Handsker – Mundbind – Beklædning (kittel og fodtøj) – Øjenbeskyttelse og høreværn 89

Hvorfor vaske hænder? 90

Håndvask • • Krav til håndsæbe Der skal foreligge en leverandørbrugsanvisning på dansk Mild, hud venlig uparfumeret og skånsom flydende natur sæbe Være bakteriologisk kontrolleret(fri for mikroorganismer) Velegnet for den som vasker hænder mange gange om dagen Dispenseres fra engangsemballage med engangsventil/pumpe. Sæbens p. H-værdi bør være ca. 7 91

Hygiejnisk hånddesinfektion • Krav til hånddesinfektionsmiddel • Der skal foreligge en leverandørbrugsanvisning • Bør være optaget i ”Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren” • Skal indeholde 70 -80% etanol • Skal være hudvenlig og tilsat et genfedtningsmiddel, fx glycerol • Flydende/gel • Må ikke efterlade en synlig hinde eller og/eller rester fra desinfektionsmidlet på hudens overflade efter indgnidningen • På kir. afd på Tandlægeskolen bruges desinfektionsmidlet uden fortykningsmiddel, da den tørre hurtigere og derved gør det nemmere at iføre sig handsker 92

Håndhygiejne • På hjemmesiden fra Statens Serum Institut er der et godt program om håndhygiejne • Se på adressen: www. ssi. dk undervisning/håndhygiejne 93

Handsker Handskebrug og handskeskift 94

Mundbind Formålet med mundbind er: Beskyttelse mod dråbeaerosoler fra behandler til patient og fra patient til behandler Typer af mundbind: Væskeafvisende Væsketæt (R) 95

” Hvis spyt er rødt” 96

Beskyttelsesbriller • Beskyttelsesbriller • Ansigtsvisiret kan erstatte mundbind og briller 97

Rengøring/ desinfektion af arbejdspladsen • Metoder og midler • Frisk sæbevand + desinfektion • Sprit 70 -85% • Spritfrit middel 98

Rengøring/ desinfektion af arbejdspladsen • Afvaskning med sæbevand (kopmetoden) - Der anvendes en rengøringsklud og en kop frisk sæbevand hver gang - Overskuds-sæbevand presses ud af kluden • De steder, hvor der er behov for desinfektion, aftørres efterfølgende med en enkelt spritserviet – fx 3 funktionssprøjte, lampehåndtag, etc. • Alternativt anvendes barriereafdækning. 99

Metoder til rengøring/ desinfektion af arbejdspladsen • Aftørring med spritservietter – Metoden er almindelig anerkendt – Der anvendes normalt 3 spritservietter/gang – Processen betragtes primært som rengøring – ikke desinfektion – Visse plastkomponenter og stolebetræk bliver ødelagt af gentagen spritpåvirkning 100

Rengøring/ desinfektion af arbejdspladsen • Aftørring med spritfrie wipes indeholdende både rengørings- og desinfektionsmiddel – Vælg et produkt med store wipes og kontroller, at det valgte produkt ikke skader plast på unit samt stolebetræk – Begynd rengøringen længst væk fra patientzonen og arbejd dig ind mod den mest forurenede zone. Udnyt at kluden kan foldes og vendes undervejs 101

Rengøring efter sidste patient • Hele klinikenheden afvaskes med frisk sæbevand og ren klud 102

Rengøring af stoleenheden efter endt arbejdsdag Institut for Odontologi • • Alle overflader afvaskes og aftørres i følgende rækkefølge: • • Første spand sæbevand, 1 klud, 1 håndklæde Vandhane, skærmvæg, bord, tastatur, skærm, og fronter på skabe og skuffer. Patientstolen, nakkestøtte, ryg, sæde Operatørstol, ryg, sæde, fod/bøjle De nederste 25 cm af unitstander, fodkontakt Fodkontakten placeres på stolesædet på en klud/serviet Vandet tømmes af i vasken • • • Anden spand sæbevand, 1 klud, 1 håndklæde Unitens overflader (incl. lampe og diverse svingarme), indtil ca. 25 cm fra gulvet Top - ophængte instrumenter, instrumentbro, kontrolpanel, skærm, instrumentbakkeholder. Holder til vandkrus, vandkrusfylder, sugeslanger Skyl fontænen ved at trykke på tasten til fontæneskyl, derefter rengøres fontænens ud - og indvendige side Tøm vandet i vasken og gør vasken ren De roterende instrumenter, scaler og trefunktionssprøjte placeres i instrumentskylleholderen. (skylleholderen er placeret under fontænen) NB! Hylster/skjold på trefunktionssprøjten afmonteres inden sættes i skylleholder Begge sugeslanger monteres på adapterne på det automatisk sugerensesystem, gennemskylningen startes

Hygiejne ved røntgenoptagelse • • Håndvask Film/fosforplader Tubus/røntgen-apparat Kontakt/ur Værnemidler (pt. ) Tastatur/scanner Filmholder 104

Instrumentrengøring Instrumenter, bor og aftryksskeer, der har været anvendt ved patient behandling: - Rengøring - Desinfektion - Sterilisation 105

Desinfektion af instrumenter Metoder Varme - Dentalopvaskemaskine - Kogning Kemisk desinfektion - Henstandsdesinfektion NB. Varmedesinfektion bør foretrækkes 106

Desinficerende opvaskemaskine • Fordele: • • • Sikker metode – valideret Rengøring og desinfektion i samme proces Man undgår berøring af kontaminerede instrumenter Man undgår farlig kemi Stor kapacitet • Ulemper: • • Relativ dyr i anskaffelse Fylder meget Nogle sæber ødelægger aluminium På små klinikker kan det være svært at fylde den 107

Desinfektion i en mikrobølgeovn • Egen-validering af mikrobølgeovnen • Anbring 10 -20 instrumenter i lille plastkar • Dæk instrumenterne med koldt sæbevand • Opvarm til kogning + 5 min kogning (samme væskemængde hver gang!) • Flyt karret til vask under rindende vand • Rengør instrumenterne med børste i karret • Skyl, tør, inspicer, pak og autoklaver 108

Desinfektion ved henstand i desinfektionsmiddel • • Tilstrækkelig udluftning/processug Kar med låg og kurveindsats Brug handsker Pas på ved fortynding og omhældning Indvirkningstid normalt 1 time Mekanisk rengøring i karret under processen Grundig afskylning efter desinfektion Nye brugsopløsninger hver dag NB. Anvend kun midler optaget i afsnit C i ”Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren”, eller CE-mærkede produkter, der af producenten anbefales til henstandsdesinfektion 109

Kemiske desinfektionsmidler til instrumenter • Halogener og iltende midler - lav toxicitet, høj korrosionsrisiko • Aldehyder - høj toxicitet, lav korrosionsrisiko • Alkoholer, fenoler, kvartære ammoniumforb. m. fl. - varierende toxicitet, ikke tilstrækkeligt bredspektrede • Kemiske midler til desinfektion af instrumenter er altid ”sidste valg” 110

Korroderet instrument efter 1 nat i desinfektionsmiddel (klorholdigt) 111

Hånd- og vinkelstykker rengøring, desinfektion, smøring og sterilisation • Inden afmontering fra unit aktiveres instrumenterne i 30. sekunder • Udvendig og indvendig rengøring og desinfektion • Maskinelt i fx DAC • Manuelt – udvendig rengøring og desinfektion med sæbevand og sprit, samt indvendig rengøring og desinfektion ved sprayning med rensemiddel • Smøring med olie • Sterilisering • Før pt. behandling aktiveres instrumentet over fontænen i 30 sekunder 112

Sterilisation krav til autoklave, emballage og kontrol af processen • Klasse B autoklaver med pulserende vacuum før sterilisationen kan bruges til alle opgaver • Klasse S autoklaver til specielle formål – fx DAC • Klasse N autoklaver kun til uindpakkede, massive instrumenter • Alle autoklaver skal kontrolleres med sporeprøver hver måned og med kemisk indikator hver dag 113

Desinfektion af tandteknisk arbejde • Retningslinjer er beskrevet i standarden DS 2451 -12 punkt 4. 6 114

Hygiejne i forbindelse med tandteknisk arbejde • Aftryk og andet tandteknisk arbejde skal skylles under rindende vand umiddelbart efter fjernelse fra patientens mund • Alt tandteknisk arbejde skal desinficeres i egnet middel • inden det sendes fra klinik til tekniker • inden det sendes fra tekniker til klinik • Undgå stænk og sprøjt – anvend personlige værnemidler • Efter desinfektion rengøres og skylles under rindende vand • De fleste materialer kan tåle desinfektion ved neddypning • Ved et egnet middel forstås et middel som: • Er optaget i ”råd og anvisninger om kemisk desinfektion” • Er CE-mærket og beregnet til formålet 115

Desinfektion af alginataftryk • Eksempler på veldokumenterede midler med kort virkningstid – midlerne er afprøvet på Århus Tandlægeskole • På klorbasis: – Presept (0, 2% i 10 min) – Disifin (0, 5% i 15 min) • På aldehydbasis: – Dürr MD 520 (ufortyndet i 10 min) – Microcinol (10% i 10 min) – Canipur (ufortyndet i 10 min) • Midler på klorbasis bør foretrækkes ud fra arbejdsmiljømæssige betragtninger 116

Desinfektion af et alginataftryk i 0, 2% Presept 117

Immediatprotese • Afvaskes grundigt med vand og sæbe • Desinfektion ved nedsænkning i egnet desinfektionsmiddel i det antal min. der forskrives • Grundig afskylning i sterilt vand/saltvand • Opbevaring til indsættelse i sterilt vand/saltvand • NB! Kirurgisk håndvask, samt sterile handsker, evt. sterile instrumenter 118

Stik/skæreuheld • Skyl med vand • Pensel med 2 gange jodspritopløsning • Registrer i personalemappe • Skadestue - blodprøve - stivkrampevaccination - hepatitis. B vaccination 119

Det interaktive hygiejneskema • Kan downloades fra: • 1. www. odont. au. dk • 2. tandlæger • 3. Vejledninger • 4. Klinikhygiejne • 5. Hygiejneskema til instalation • ( kode hygiejne) 120

Tak for opmærksomheden • Lillian Hansen: lhansen@skt. au. dk • Erling Østergaard: eostergaard@odont. au. dk