TANDATANDA VITAL Vital Signs Yaitu pengukuran tandatanda fungsi

�TANDA-TANDA VITAL (Vital Signs) Yaitu : pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling dasar. �Tanda-tanda vital berguna dalam mendeteksi atau pemantauan masalah medis, yang berkaitan dengan masalah kesehatan klien.

TANDA-TANDA VITAL 1. 2. 3. 4. Tekanan Darah / tensi Denyut Nadi Respirasi (Pernafasan) Suhu Tubuh

PERALATAN YANG DIPERLUKAN UNTUK MENILAI TANDA VITAL (VITAL SIGNS) �Thermometer untuk mengetahui temperature �Spigmomanometer untuk mengetahui tekanan darah �Jam dengan jarum penunjuk detik atau jam digital untuk menghitung kecepatan detak jantung (nadi) dan pernafasan. �Skala untuk mengukur berat badan

�Tekanan darah, adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri, Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop. Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obatan.

�Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. �Angka yang lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. �Angka yang lebih rendah, adalah tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah.

� Tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Rekaman ini merepresentasikan seberapa tinggi kolom air raksa diangkat oleh tekanan darah. � Palpasi sistole sebelum menggunakan stetoskop untuk menghindari “auskultatory gap” � Memasang manset cukup erat ± 2, 5 cm di atas fossa cubiti � Nilai normal sisitole : 95 – 140 Mm. Hg � Nilai normal diastole : 60 – 90 Mm. Hg

�Perubahan posisi dari tidur ke posisi berdiri akan berdampak pada penurunan sistole : 10 – 15 Mm. Hg dan diastole : 5 Mm. Hg �Map (mean arteri pressure) Map = s + d : 2 untuk mengetahui kerusakan fungsi ginjal

� TAHAP 1. 2. 3. 4. PREINTERAKSI Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien validasi perasaan perawat Menyiapkan alat-alat yang diperlukan Mencuci tangan

� TAHAP 1. 2. 3. ORIENTASI Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya

� TAHAP 1. 2. 3. 4. 5. KERJA Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini Mengatur posisi klien Menyingsingkan lengan baju klien Memasang manset sekitar lengan atas ± 2, 5 cm diatas auto cubita (dewasa)

6. 7. 8. 9. 10. Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk tensimeter air raksa), yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci reservoir Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut arteri brachialis Menutup katup dari pompa spygnomanometer Raba arteri radialis

11. 12. 13. Memompa manset dari spygnomanometer sampai arteri radialis tidak teraba, kemudian naikkan 20 -30 mmhg Mengendorkan pipa 2 -3 mmhg per denyut Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama (systole) dan terakhir (diastole) pada manometer sebagai mana penurunan tekanan

14. 15. 16. 17. Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik dan lengan ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan Melepas manset dari lengan klien Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin.

� TAHAP 1. 2. 3. 4. 5. TERMINASI Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya

� Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji : � irama jantung � kekuatan denyut jantung � Nadi normal untuk orang dewasa yang sehat berkisar 60 -100 denyut per menit. Denyut nadi dapat berfluktuasi dan meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.

�TAHAP ORIENTASI 1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat 2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga 3. Memberikan kesempatan untuk bertanya

�TAHAP KERJA 1. Menjaga privasi klien (memasang skeren) 2. Menanyakan keluhan utama saat in. I 3. Menjelaskan prosedur kepada klien

4. 5. 6. 7. Mengatur posisi pasien yang nyaman dan rilaks Menekan kulit dekat dengan arteri radialis dengan tiga jari, dan meraba denyut nadi Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari -jari selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai ketemu Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi

8. 9. 10. 11. Mengatur posisi yang nyaman dan rileks Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep dan trisep) Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang lebih 10 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai ketemu Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi

� TAHAP 1. 2. 3. 4. TERMINASI Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan

�Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association, dapat berkisar antara 97, 8 derajat Fahrenheit, atau setara dengan 36, 5 derajat Celsius sampai 99 derajat Fahrenheit atau 37, 2 derajat Celcius.

� Oral � Suhu dapat diambil melalui mulut baik menggunakan termometer kaca klasik atau yang lebih modern termometer digital yang menggunakan probe elektronik untuk mengukur suhu tubuh. � Dubur � Suhu yang diambil melalui dubur (menggunakan termometer gelas atau termometer digital) cenderung 0, 5 -0, 7 derajat lebih tinggi daripada ketika diambil oleh mulut.

�Aksilaris �Temperatur dapat diambil di bawah lengan dengan menggunakan termometer gelas atau termometer digital. Suhu yang diambil oleh rute ini cenderung 0, 3 -0, 4 derajat lebih rendah daripada suhu yang diambil oleh mulut.

� Telinga � Termometer khusus dengan cepat dapat mengukur suhu gendang telinga, yang mencerminkan suhu inti tubuh (suhu dari organ internal). Mungkin suhu tubuh abnormal karena demam (suhu tinggi) atau hipotermia (suhu rendah). Demam ditandai ketika suhu tubuh meningkat di atas 37 derajat Celsius secara oral atau 37, 7 derajat Celsius melalui dubur, menurut American Medical Association. Hipotermia didefinisikan sebagai penurunan suhu tubuh di bawah 35 derajat Celsius.

� TAHAP 1. 2. 3. 4. ORIENTASI Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Menanyakan keluhan utama saat ini Memberikan kesempatan untuk bertanya

� 1. 2. 3. 4. TAHAP KERJA Menjaga privasi klien (memasang skeren) Berikan penjelasan kepada klien Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan rileks Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai skala nol. Sebelum meletakkan di aksila, bersihkan/keringkan aksila terlebih dahulu. Letakkan thermometer diaksila 5 -10 menit. Setelah 5 -10 menit lepaskan thermometer dari aksila dan baca kenaikan air raksa. Sembari mengukur suhu klien, lakukan perhitungan denyut nadi dan pernafasan.

� TAHAP 1. 2. 3. 4. TERMINASI Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan

� TAHAP 1. 2. 3. ORIENTASI Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga Memberikan kesempatan untuk bertanya

� TAHAP 1. 2. 3. 4. KERJA Menjaga privasi klien (memasang skeren) Menanyakan keluhan utama saat ini Menjelaskan prosedur kepada klien Membuka baju pasien bila perlu untuk mengobservasi kedalam dan kesimetrisan gerakan

5. 6. 7. Menentukan irama pernafasan Menentukan pernafasan selama 60 detik. Bila pernafasan teratur cukup 30 detik dan dikalikan 2 Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil mendengarkan apa ada bunyi pernapasan abnormal (whising, ronkhi, vesikuler)

� TAHAP 1. 2. 3. 4. 5. TERMINASI Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien Merapikan alat dan klien Cuci tangan Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya