Tamponamento Cardaco em Recmnascido com Cateter Percutneo Venoso

Tamponamento Cardíaco em Recém-nascido com Cateter Percutâneo Venoso Central (PICC) Caso Clínico Apresentação: Orientação: Dra Nelsimar Noronha, R 3 Neonatologia Dr Paulo Margotto / HRAS/SES/DF

IDENTIFICAÇÃO • Recém-nascido de R. M. A. M. – – – – Data de nascimento: 04/04/2006, às 11: 03 h Sexo feminino Peso de nascimento: 1285 g Idade gestacional: 31 semanas + 3 dias Estatura: 34 cm Perímetro cefálico: 29 cm APGAR: 7 e 8 Bolsa rota no ato cirúrgico: – Recém-nascido prematuro, adequado para a idade gestacional, nascido de parto cesariano devido à préeclâmpsia grave e Síndrome HELP. – Em sala de parto foi aspirado, vias aéreas superiores, e instalado CPAP facial com O 2 6 L/min e pressão +5

ANTECEDENTES MATERNOS PRÉ-NATAIS • • • Idade da mãe: 24 anos Mãe G 1 P 0 A 0 C 0 Tipo sanguíneo: O 5 consultas pré-natais DUM: 27/08/2005 Sorologias: – VDRL: não reativo – HIV: negativo – Hepatites B e C: negativos – Toxoplasmose Ig. M e Ig. G: negativos – Rubéola Ig. M negativo e Ig. G positivo – Citomegalovírus Ig. M negativo e Ig. G positivo

ANTECEDENTES MATERNOS PRÉNATAIS (continuação) • Mãe internou em 03/04/2006 às 02: 35 h, fez sulfato de magnésio e hidralazina. • Fez duas doses de betametasona, última dose às 04: 00 h de 04/04/2006.

EVOLUÇÃO • 04/04/2006 • 15: 00 h: – Admitido no berçário do HRAS, Brasília-DF, com CPAP nasal P+4, 5 cm de H 2 O, Fi. O 2 57% e fluxo 5, 5 L/min – Cateterizada veia umbilical sem intercorrências e instalado hidratação venosa 80 ml/kg – Prescrito: dieta zero, SOG aberta, aminofilina – Rx de tórax e abdômen pós cateterismo => pulmões bem expandidos; cateter venoso em T 10 – Por falta de cateter na unidade foi deixado cateter baixo

EVOLUÇÃO • 20: 00 h: – RN praticamente eupnéico, com CPAP Fi. O 2 40% – FC = 140 bpm – HALUX e 2° pododáctilo direito arroxeados (desde antes de passar o cateter venoso) – Diminuído Fi. O 2 para 25%

EVOLUÇÃO • 05/04/2006 • 01: 35 h: – 1° hemograma: – Leucócitos 12700 • • 80 segmentados 02 bastões 16 linfócitos 02 monócitos – Hematócrito 56, 6 – Hemoglobina 19, 7 NT = 10414 NI = 254 I/T = 0. 02 Hemácias 5. 130. 000 Plaquetas 193. 000 • 09: 00 h: – RNPT/AIG com distúrbio respiratório leve

EVOLUÇÃO – – – – – Melhora do padrão respiratório Ausculta cárdio-respiratória normal FR 44 irpm e FC 136 bpm Mantendo HALUX e 2° pododáctilos arroxeados DX = 128 mg/dl Diurese = 4, 5 ml/kg/h Diminuído Fi. O 2 para 21% Iniciado dieta trófica e nutrição parenteral 2° hemograma (com 24 h de vida): Leucócitos 11700 • 68 segmentados NT = 8073 • 01 bastões NI = 117 • 29 linfócitos I/T = 0. 01 • 02 monócitos

EVOLUÇÃO – – Hematócrito 62, 0 Hemácias 5. 600. 000 Hemoglobina 21, 6 Plaquetas 184. 000 Tipo sanguíneo do RN: OCOOMBS direto = negativo • 23: 30 h: – Suspenso CPAP – Instalado HOOD com Fi. O 2 30%

EVOLUÇÃO • 06/04/2006 – RNPT /AIG / desconforto respiratório leve / hiperviscosidade sanguínea / icterícia neonatal (mãe e RN O-) • 06: 00 h: – Icterícia +/4+ ZIII krammer – Instalado fototerapia halógena • 10: 20 h: – Taquipnéia leve, sem esforço respiratório – FR 77 irpm e FC 139 bpm – Ausculta cardíaca e abdômen sem alterações – Cianose do 1° e 2 ° pododáctilos direitos – Dx 118 mg/dl diurese 3, 0 ml/kg/h – Resíduos gástricos => suspenso dieta – Repetido Rx de tórax + abdômen para verificar a posição do cateter umbilical

EVOLUÇÃO • 15: 30 h: – Rx: pulmões bem expandidos; cateter umbilical acima do diafragma: como estava bem mais alto que o anterior e sem relato de reposicionamento, foi retirado o cateter e solicitada a instalação de PICC – Retornou dieta por gavagem

EVOLUÇÃO • 20: 50 h: – Sem distermias, retendo a dieta – Melhora da taquipnéia – Mais ictérico 2+/4+ ZIII Krammer – Instalada mais uma fototerapia halógena – Diminuído Fi. O 2 do HOOD para 25% e, mais tarde, foi retirado o HOOD e deixado em ar ambiente – Passado PICC – Rx pós PICC = cateter em subclávia direita, refluindo bem

EVOLUÇÃO • 07/04/2006 • 07: 50 h: – Apresentou apnéia, cianose e má perfusão – Foi entubado com TOT n° 3, ventilado com CFR (P 5 x 20) – Ausculta cardíaca = ausência de batimento cardíaco. Feito massagem cardíaca + adrenalina venosa + expansão com soro fisiológico + bicarbonato de sódio – Mantinha boa expansibilidade pulmonar, mas em nenhum momento voltou a apresentar batimentos cardíacos. Repetido adrenalina 4 vezes e expansão com soro fisiológico, sem resposta – Constatado óbito às 08: 40 h e solicitado necrópsia

EVOLUÇÃO • Necrópsia: – Resultado da macroscopia: – Quilopericardio – Tamponamento cardíaco – Encontrado 4 cm de cateter de fina espessura intracardíaco

Cateter Percutâneo Venoso Central § 1973 Shaw já descreveu o uso de cateteres percutâneos de silicone. § Uso: Administração de Nutrição Parenteral principalmente em prematuros extremos. § Localização indicada: Parte distal da veia cava superior, a 2 cm de superfície final da clavícula. § Complicações com o uso de Cateter Venoso Central Septicemia Efusão Pleural Pericardite Infiltração Miocardial

Complicações - Continuação Tamponamento Cardíaco Ascite Perfuração da veia pulmonar Hipoglicemia Paralisia Diafragmática Trombose Venosa Necrose Miocárdica ou Trombose Paraplegia e Mioclonus

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central § 1 a 3 % dos recém-nascidos com cateter venoso central § Idade gestacional média: 30 semanas § Tempo médio da inserção do cateter ao diagnóstico: 3 dias § Apresentação Clínica: Alterações na ausculta respiratória Bradicardia Taquicardia Pulso paradoxal

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central § Apresentação Clínica: Edema de veia jugular ou ruborização Súbita necessidade de uso de drogas inotrópicas e de aporte ventilatório § Concentração média de efusão de glicose: 12, 5 gr § Associação com cirurgias torácicas § Localização da ponta do cateter visualizada no RX Intra cardíaco – Atrio direito Junção Atrio direito e veia cava Veia subclávia esquerda Ventrículo direito

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central • Mortalidade 45 a 67% Pacientes submetidos a pericardiocentese : 8% Pacientes não submetidos a pericardiocentese: até 75% Sem associação importante com a idade gestacional, peso do nascimento, dias do início dos sintomas até o diagnóstico Não está relacionada com o tipo ou numeração do cateter A numeração do cateter parece ter relação inversa com o início em dias da efusão pericárdica

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central • Análise bioquímica do fluido pericárdico similar a análise da infusão • Cateter de silicone maior associação com a perfuração e necrose miocárdica • Cateter de polietileno maior associação com a efusão pericárdica Manter a ponta do catéter aproximadamente 1 cm (RN prematuro) e 2 cm (RN a termo) fora da silhueta cardíaca, porém na veia cava

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central • Conclusão ü A efusão pericárdica e o tamponamento cardíaco são complicações de cateteres venosos centrais que crescem a cada dia ü A perfuração miocárdica pode ocorrer desde o momento da inserção do cateter ü Ainda são necessários mais estudos sobre a localização menos danosa do cateter venoso central ü Observar rigorosamente as alterações clínicas súbitas nos pacientes com cateter venoso central ü Cuidado com o tipo de fixação do cateter (estar atento à migração do catéter)

Efusão Pericárdica e Tamponamento Cardíaco X Cateter Venoso Central • Conclusão ü Controle radiológico rigoroso pós inserção do cateter ü Cuidado com infusão rápida de líquidos, como contrastes e agentes hiperosmolares. A pressão leva a perfuração e ao rompimento do cateter.

O cateter não deve ficar nesta posição!

Anatomia

Rotina para Cateter Venoso Central de Inserção Periférica em Neonatos Rotina usada na Unidade de Neonatologia do Hospital das Forças Armadas, com base no Manual da SES/RJ, realizada pela Dra. Derlucy Gomes e Dra. Keyla Souza

MANUTENÇÃO DO PICC É importante porque: -Evita: m excesso, Estresse da equipe e do RN, exposição de risco de infecções, prolongamento de internação. HRAS/SES/DF

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ACESSO VASCULAR Autor (s): Paulo R. Margotto/ Martha G. Vieira, Jefferson G. Resende, Patrícia Botelho de Souza