TALLER TERICOPRCTICO DE SEGUIMIENTO DEL FUMADOR TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS

TALLER TEÓRICO-PRÁCTICO DE SEGUIMIENTO DEL FUMADOR TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS CASOS PRÁCTICOS Mª DOLORES GALÁN PARRA Sevilla, 19 y 20 de mayo de 2008 M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

ESTRUCTURACIÓN DEL TEMA 1. El Tabaco como factor de riesgo 1. 2. Componentes del humo del tabaco 3. Proceso de abandono: fases 4. Tratamientos farmacológicos PRÁCTICO 1. Diagnóstico de fase y Consejo 2. Indicación y Contraindicaciones M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

El tabaco un factor de riesgo Desde 1988 la OMS: Tabaquismo: Enfermedad Adictiva Crónica 1. RESPIRATORIAS Y DEL PULMÓN (85, 4%-90%) Ø BRONQUITIS CRÓNICA, ENFISEMA, ASMA y EPOC 2. CÁNCER (30%) Ø CAVIDAD ORAL, LARINGE, PULMÓN, ESÓFAGO, VEJIGA URINARIA, PÁNCREAS, RIÑÓN Y CÉRVIX… 3. CARDIOVASCULARES (29%) Fuente: Barrueco, et al (2006) Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Ergon. Madrid M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

ESTRUCTURACIÓN DEL TEMA 1. El Tabaco como factor de riesgo 2. Componentes del humo del tabaco 3. Proceso de abandono: fases 4. Tratamientos farmacológicos PRÁCTICO 1. Diagnóstico de fase y Consejo 2. Indicación y Contraindicaciones M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

EL HUMO DEL TABACO Ø 4. 722 sustancias identificadas* Ø 400 tóxicas Ø 60 cancerígenas** Ø 12 gases mortales *Green, Dr y Rodman, A. The tobacco Chemists’ Research Conference. A half-century of advances in analystical methodology of tobacco and its products. Recent Advances in Tobacco Science 1996; 22: 131 -304. ** Surgeon General M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

EL HUMO DEL TABACO: COMPONENTES v Nicotina v Monóxido de Carbono v Alquitranes M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

EL HUMO DEL TABACO: LA NICOTINA RESPONSABLE DE LA ADICCIÓN Ø DEPENDENCIA 10 seg efecto cerebral Ø TOLERANCIA Ø Síndrome de Abstinencia (SAN) TOXICIDAD DE LA NICOTINA: MUY BAJA Ø Tóxica a niveles superiores a 60 mg Ø Vida media 30 min: no se acumula Ø No es cancerígena M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CICLO DE ADICCIÓN A LA NICOTINA Dopamina → SAN Necesidad de Nicotina Dopamina Calma y Placer Nicotina 10 seg. Placer y recompensa 1. 2. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328: 277 -279. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999 2: S 121 -S 125. M. D. GALÁN PARRA La unión repetitiva de nicotina al receptor aumenta el nº de receptores y desensibilización de los mismos → TOLERANCIA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

Síndrome Abstinencia Nicotínica (SAN) Síndrome de abstinencia Psicológicos Físicos Aumento de apetito Intranquilidad, Irritabilidad, Frustración o enfado Ganancia de peso Ansiedad Estreñimiento Disforia /depresión Cefaleas alteración del sueño Insomnio/somnolencia Dificultad para concentrarse Hipotensión Cansancio y decaimiento M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

Adicción biológica: LA NICOTINA : “Craving” M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

EL HUMO DEL TABACO: MONÓXIDO DE CARBONO Ø Se combina con Hb: Carboxihemoglobina. Ø Afinidad de la Hb por CO > que el oxígeno Ø Disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos Ø Enfermedades coronarias, respiratorias, piel. . Ø Favorece acumulación colesterol en arterias Ø Se mide por la cooximetría. M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

EL HUMO DEL TABACO: ALQUITRANES Ø Hasta 56 tipos diferentes. Ø Aumentan efectos adictivos de la nicotina. Ø Producen alteraciones específicas con resultado final de manifestación tumoral Ø El más dañino: BENZO-A-PIRENO M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

EL HUMO DEL TABACO RESUMEN v Nicotina = ADICCIÓN v CO Enf. Respiratorias Enf. Cardiovasculares Alteraciones en piel v Alquitranes= Enf. Tumorales M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

ESTRUCTURACIÓN DEL TEMA 1. El Tabaco como factor de riesgo 2. Componentes del humo del tabaco 3. de abandono: fases 3. Proceso de abandono: fases 4. Tratamientos farmacológicos PRÁCTICO 1. Diagnóstico de fase y Consejo 2. Indicación y Contraindicaciones M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

PROCESO DE ABANDONO 2 CONTEMPLACIÓN PROS CONTRA PROS 1 3 es ≠ PRECONTEMPLACIÓN RECAÍDA RECAIDA PREPARACIÓN CAÍDA O DESLIZ 5 MANTENIMIENTO 4 ACCIÓN PROS CONTRA FINALIZACIÓN M. D. GALÁN PARRA Prochasca y Di. Clemente Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

IDENTIFICACIÓN DE FASES Le gustaría dejar de fumar en los próximos 6 meses? No FASE DE PRECONTEMPLACIÓN Si Le gustaría dejar de fumar en el próximo mes? No Si MANTENIMIENTO M. D. GALÁN PARRA FASE DE CONTEMPLACIÓN CRÓNICA FASE DE PREPARACIÓN FASE DE ACCIÓN Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

ESTRUCTURACIÓN DEL TEMA 1. El Tabaco como factor de riesgo 2. Componentes del humo del tabaco 3. Proceso de abandono: fases 4. Tratamientos farmacológicos LOS TRATAMIENTOS 4. PRÁCTICO 1. Diagnóstico de fase y Consejo 2. Indicación y Contraindicaciones 3. RAM y SAN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

TIPOS DE TRATAMIENTO 1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO 1 y 2 EFICACES. DEMOSTRADOS POR OMS 3. OTROS: Acupuntura, Laserterapia… EFICACIA NO DEMOSTRADA Combinación: Farmacológico + Psicológico MEJORES RESULTADOS M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS • Terapia sustitutiva con nicotina (TSN) Ø Acción prolongada • Parches Ø Acción corta • Chicles y comprimidos • Inhalador / Aerosol nasal • Antidepresivos Ø Bupropión SR – Nortriptilina (no aprobada para dejar de fumar) • Vareniclina M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

Sustancias liberadas en el cerebro por acción de la nicotina y efecto Nicotina NICOTINA M. D. GALÁN PARRA DOPAMINA Dopamina Placer, PLACER recompensa Supresión de Apetito RECOMPENSA NORADRENALINA Noradrenalina Vigilancia – estrés ACTÚA SOBRE Interviene en el SAN SÍNTOMAS SAN Acetilcolina Aumento Cognitivo Vasopresina Mejora de la Memoria Serotonina Modulación Estado Ánimo Supresión Apetito Beta-endorfinas Reducción Ansiedad y Tensión Taller Teórico-Práctico Benowitz y Peng, 2000 Mayo-2008

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA (TSN) Ø Administrar la nicotina por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos. (vía oral y transdérmica) Ø En cantidad suficiente para evitar el síndrome de abstinencia , pero en cantidad mínima para no crear dependencia Importante AJUSTAR DOSIS. Ø Se administra Nicotina (adicción), pero NO las sustancias tóxicas Amplio margen de seguridad. Ø La TSN duplica las probabilidades de éxito, frente a la fuerza de voluntad. 1 Es bien tolerada. 2 1. 2. Stapleton J. A. , Russell M. A. , Feyerabend C. , Wiseman S. M. , Gustavsson G. , Wiseman D. Dose effects and predictors of outcome in a randomized trial of transdermal nicotine patches in general practice. Addiction, 1995; 90: 31 -42. Ficha técnica Nicorette chicles y Nicorette parches. M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

TSN: PARCHES TRANSDÉRMICOS Características Ø Dosis gradual de nicotina a través de piel. Ø De 16 h o 24 h de aplicación. Ø Elevada seguridad: altas dosis. Contraindicaciones Ø Trastornos dermatológicos extensos Ø Úlcera gastroduodenal activo Ø Embarazo** y lactancia Efectos adversos Ø Reacción cutánea local leve Ø Si fuma con parche: dolor muscular-palpitaciones M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

TSN: TIPOS DE PARCHES TIEMPO Nombre Comercial 24 horas 16 horas Nicorete Nicotinell 24 horas Niquitin Nombre Comercial 15 10 5 30 20 10 21 14 7 TAMAÑO 15 10 6 30 20 10 22 15 7 NICOTINA ABSORBIDA (mg) 15 10 5 21 14 7 NICOTINA /HORA C max/ tiempo M. D. GALÁN PARRA 0. 94 0. 62 0. 37 0. 87 0. 58 0. 29 7. 5 horas 10 horas Taller Teórico-Práctico 3. 8 horas Mayo-2008

DOSIFICACIÓN TSN (SEPAR) CO NCD FTND (ppm) 10 -19 3 20 -30 4 -6 > 30 M. D. GALÁN PARRA 7 < 15 PARCHES 16 h. PARCHES 24 h. 15 mg 4 -6 s 10 mg 2 -4 s 21 mg - 4 s 14 mg - 4 s 15+10 mg 4 s 15 -30 15 mg 4 s 10 mg 4 s 15+10 mg 6 s 15 mg 4 s > 30 10 mg 2 s Taller Teórico-Práctico 21 mg - 4 s 14 mg - 4 s 7 mg - 4 s 21 mg - 6 s 14 mg - 4 s 7 mg - 2 s Mayo-2008

TSN: CHICLES y COMPRIMIDOS Características: Ø Chicles de 4 mg (2, 8 Comprimidos de mg) Ø Chicles de 4 mg (2, 8) y 2 mg (1, 2). 1 mg Ø Gratificación inmediata: Prevención de recaídas. Ø Chicles 2 mg (1, 2 mg). Ø 8 -12 piezas/día. Max. 24/día (2 mg) y 15/día (4 mg) Ø Comprimidos de 1 mg Normas de utilización Ø Mascar o chupar lentamente hasta sentir un fuerte sabor. Ø Dejar de mascar/chupar hasta desaparición del fuerte sabor. Ø Repetir este proceso hasta la liberación total de nicotina (30 m). Efectos adversos Ø Ulceras bucales, Dispepsia, Dolor de mandíbula Ø Leves y transitorios. Se atenúan correcta utilización M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

Concentración nicotina ng/ml TSN: CHICLES y PARCHES Haustein, K-O Tobacco or Health Springer 2003; 307 M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

COMBINACIÓN TSN Preparado de administración gradual, lenta y pasiva: PARCHE + Preparado de administración rápida y a demanda: CHICLE La terapia combinada mejora el éxito M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

DOSIS REAL DE NICOTINA 1 CIGARRILLO 1, 5 mg NICOTINA (Fagerström) Ø PARCHES: 16 h (15 -10 -6) – 24 h (21 -14 -7) Ø CHICLES: 2 mg (1, 2 mg) – 4 mg (2, 8 mg) Ø COMPRIMIDOS: 1 mg (1 mg) COMP CHICLE NCD 2 mg 4 mg 1 mg NO 10 15 13 5 20 NO 30 NO 25 11 30 NO 45 NO 38 16 M. D. GALÁN PARRA PARCHE 16 h PARCH E 24 h 15 14 15+15 21+14 15+15+15 21+21 Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

Método RHD PUNTOS CLAVE DEL MÉTODO RHD • Objetivo final: Reducir hasta dejarlo definitivamente. • Primer objetivo: 6 -8 semanas reducir al 50% y continuar la reducción durante 4 meses • Entre los 6 y 9 meses hacer un intento de abandono. FECHAS CLAVES § Día R: día que comienza la reducción. § Día H 50: día que se consigue la reducción del 50%. (4 meses desde el inicio) § Día D: día que comienza el abandono total del consumo. (6 -9 meses desde el inicio) M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

Seguimiento con Método RHD 1ª visita: informar y elegir día R 1 -enero-07 2 meses Chicles 4 - 6 meses 1 -marzo-07 2 - 4 meses Chicles 1 -julio-07 12 meses 3 - 8 meses 31 -Diciembre-07 M. D. GALÁN PARRA 30 cig/día Día R Reducción CUANTI al 50% Visitas quincenales 15 cig/día Día H 50 Reducción CUALI al 0% Visitas mensuales 0 cig/dia Día D Mantenimiento de la abstinencia Visitas trimestrales Finalización al año Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

DOSIS Y PAUTAS DE RHD FUMADOR 10 cig/día Día R – Día H 50 – Día D Reducción CUANTI 2 - 4 cig 1 chicle Reducción CUALI 1 cig 1 chicle* Día D – Final Reducir chicles** 1 - 3 chicles de 2 mg 4 - 6 chicles de 2 mg 1 chicle/10 -12 días 11 -20 cig/día 4 - 6 chicles de 2 mg 1 - 3 chicles de 2 mg 1 chicle/12 -15 días > de 20 cig/día 1 - 3 chicles de 2 mg 1 chicle/15 -20 días 7 - 12 chicles 4 mg * No exceder de 24 chicles de 2 mg/día o de 15 chicles de 4 mg/día. ** Otra propuesta de reducción es disminuir la dosis de nicotina en cada pieza utilizada , que se consigue partiendo la pieza de chicle en dos mitades M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

BUPROPION NHC(CH 3 ) 3 COCHCH 3 Ø Tratamiento no nicotínico. Ø Antidepresivo que actúa sobre los • HCl Cl M. D. GALÁN PARRA Características receptores cerebrales de la nicotina (no competitiva). Ø Inhibidor selectivo de recaptación neuronal de catecolaminas (Nor-A y Dopamina) y mínimo de serotonina Ø De PRESCRIPCIÓN MÉDICA Ø Dosis: 150 - 300 mg/día Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

Bupropión SR (Zyntabac®) § Bloquea la recaptación de dopamina y noradrenalina § Inhibición no competitiva de receptores 3 2 y 4 2 M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

BUPROPION: EFECTOS ADVERSOS v Gastrointestinales Øv. Sequedaddedebocay yalteracióndel delsabor(10%) Ø Nauseas y Vómitos Ø Dolor abdominal Ø Estreñimiento v SNC Øv Insomnio (40%) Insomnio: DESPERTARES NOCTURNOS Ø Cefaleas y Mialgias Ø Mareos, Temblor y Convulsiones v Hipersensibilidad: urticaria v Cardiovasculares v Aumento de presión arterial ØTaquicardias, aumento de presión arterial M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

BUPROPION: CONTRAINDICACIONES v Trastornos convulsivos (actual o pasado) v Historial de anorexia o bulimia v Trastornos bipolares (maniaco-depresivo) v Diabetes (interacción con insulina y ADO) v Insuf. Renal y/o hepática (1/2 de dosis) v Cirrosis hepática grave v Uso concomitante con IMAO v Tratamiento antidepresivos (interac. Fluoxetina) v En procesos de deshabituación alcohólica v En proceso de retirada de benzodiacepinas v Hipersensibilidad (Rash cutaneo, urticaria) v Embarazo y Lactancia M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

VARENICLINA: Descripción • La VARENICLINA es H 2 +N un AGONISTA PARCIAL selectivo de receptores Nicotínicos (α 4β 2) OH HOOC R R COO OH N N Nicotina y Varenicline compiten por el receptor nicotínico, pero la Vareniclina tiene mayor afinidad por receptor M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

VARENICLINA: AGONISTA PARCIAL AGONISTA ANTAGONISTA Bloquea los α 4β 2 para la nicotina Estimula los α 4β 2 Bloquea efectos gratificantes al fumar Reduce el craving Controla el SAN M. D. GALÁN PARRA Evita las recaídas Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

MECANISMO DE ACCIÓN DE VARENICLINA • Se une con alta afinidad y selectividad a los receptores α 4β 2 y evitar la unión de la nicotina: – Reduce los síntomas del SAN (actividad agonista) – Reduce los efectos de recompensa y refuerzo del tabaco (actividad antagonista). – Reduce las recaídas de los fumadores durante el tratamiento M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

Farmacocinética de Vareniclina 1. Absorción - Concentraciones plasmáticas máximas en 3 -4 horas - Estado estacionario en 4 días - Absorción prácticamente completa tras administración oral - Biodisponibilidad no afectada por alimentos ni por hora de adm. Novedad de Varenicline: 2. Distribución v No tiene metabolización hepática - Distribución en tejidos, incluyendo el cerebro - Baja unión a proteínas plasmáticas (≤ 20%) - Atraviesa la placenta y se excreta en leche materna (roedores) v Se elimina por la orina sin alteración 3. Metabolismo v NO INTERACCIÓN CON MEDICAMENTOS - Mínimo metabolismo: - Excretado en orina sin alteraciones en un 92% y - Excretado <10% como metabolitos 4. Eliminación - Semivida de eliminación de aproximadamente 24 horas M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CONTRAINDICACIÓN-INTERACCIÓN • No hay Contraindicaciones, salvo en casos dre hipersensibilidad a principio activo o excipientes • • No se han identificado interacciones. Según últimos informes de FDA y la EMEA: – Vareniclina puede ocasionar tendencias suicidas. precaución en pacientes con una enfermedad mental subyacente. – Cardiopatías: evitar el empleo o valorar una reducción de dosis: aumento de casos de IAM M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

ESTRUCTURACIÓN DEL TEMA 1. El Tabaco como factor de riesgo 2. Componentes del humo del tabaco 3. Proceso de abandono: fases 4. Tratamientos farmacológicos PRÁCTICO 1. Diagnóstico de fase y Consejo 2. Indicación y Contraindicaciones M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

INTERVENCIÓN MÍNIMA v PREGUNTAR ANTE CUALQUIER PROBLEMA DE SALUD: ¿USTED FUMA? ¿HA PENSADO DEJAR DE FUMAR? LE BENEFICIARÍA PARA SU Ps v IDENTIFICAR FASE DEL FUMADOR v CONSEJOS PROFESIONALES EN FUNCIÓN DE LA FASE M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

2. CONSEJO SEGÚN FASE: GUÍA • • • • • • • Información sobre el Tabaquismo. . . . Beneficios del abandono del tabaco. . . Motivos para dejar de fumar. . . . . Registro del Consumo de tabaco. . . . Funcionalidad del tabaco. . . Prepárate para dejar de Fumar. . . . Consejos para los días previos. . . . . Consejos para el día elegido (día D). . . Los primeros días sin fumar. Decálogo. . Consejos durante la deshabituación. . . Una docena de consejos para no olvidar. . . . Deseo irresistible de fumar (craving). . . Consejos para el insomnio: higiene del sueño. . . Consejos dietéticos. . . . Control del peso. . . . Consejos para mantenerse en forma. . . Tratamientos farmacológicos. . . . . Terapia sustitutiva con nicotina (TSN). . . . Parches de nicotina. Uso correcto. . . Uso correcto de chicles y comprimidos. . Tratamiento con Bupropión. . . Situaciones de mayor riesgo de fumar. . Consejos para mantener la abstinencia. . Conductas alternativas a fumar. . . . Actitud ante la recaída. . . Falsas creencias acerca del tabaco. . . M. D. GALÁN PARRA 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 12 23 24 25 26 27 28 Taller Teórico-Práctico C P A M R Mayo-2008

GUÍA PARA USO PROFESIONAL PARA USO EXCLUSIVO DEL PROFESIONAL v v v ¿Por qué se fuma? . . . . 30 Estrategias para aumentar la motivación. . . . 31 Síntomas del síndrome de abstinencia. . . . 32 Consejos para combatir el síndrome de abstinencia. . 33 Indicación para el síndrome de abstinencia. . . 34 Consejos para casos particulares. . . . . 35 Falsas creencias acerca del tabaco. . . . . 36 Reducción del consumo sin farmacoterapia: Normas. . . . 40 Reducción del consumo con farmacoterapia. Método Rh. D. 41 Interacciones del tabaco con los medicamentos. . . . 42 BIBLIOGRAFÍA. . . . . 44 v MÁS INFORMACIÓN (enlaces web). . . . 45 M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 1 Jaime, de 36 años, pregunta sobre los métodos para dejar de fumar. Aunque tiene pensado hacerlo, todavía no se ve con fuerza y antes quiere informarse sobre los tratamientos que existen. Identificación de fase CONSEJO M. D. GALÁN PARRA CONTEMPLACIÓN Ø Información Tabaquismo Ø Beneficios Ø Motivos para dejar fumar Ø Registro del consumo Ø Información Tratamientos Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 2 Una madre acude a consulta porque su hijo de 9 meses utiliza un jarabe para la tos y no está siendo efectivo. Al preguntarle si ella fuma, dice que sí y que lo hace por toda la casa. Se le pregunta si quiere dejar de fumar. Afirma que no tiene pensado dejar de fumar, aunque limitará la zona para fumar en la casa. Identificación fase PRECONTEMPLACIÓN Ø Informar daños al bebé CONSEJO M. D. GALÁN PARRA Beneficios Ø Tratamientos Ø Ofertar servicio Ø Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 3 Señora de 57 años comenta que lleva 20 meses sin fumar, pero que hace una semana se casó su hija y se fumó un cigarrillo en la celebración. Sólo fumó 1 cigarrillo y quiere saber si debe usar algún sustitutivo de nicotina para no volver a recaer, ya que no quiere volver a fumar. Identificación de fase CONSEJO M. D. GALÁN PARRA CAÍDA-DESLIZ EXFUMADORA Ø Aumentar motivación Ø Beneficios Ø Lista de motivos Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 4 Señora que acude a comprar chicles de nicotina. Comenta que lleva 4 meses sin fumar, pero que ya está sin tratamiento y está pasando por momentos difíciles. Siente mucha inseguridad y no quiere volver a fumar. Prefiere llevar los chicles por si se ve muy desesperada. Identificación de fase: CONSEJO M. D. GALÁN PARRA ACCIÓN Ø Consejos en deshabituación Ø Deseo irresistible (craving) Ø Consejos para mantener la abstinencia Ø Conductas alternativas Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 5 Paciente de 34 años que lleva 8 meses sin fumar, pero en Navidades se fumó algunos cigarrillos. A partir de entonces se fuma 3 cigarrillos diarios (lleva así un mes) y pide consejo para poder continuar fumando ese número tan bajo, ya que antes de dejarlo se fumaba 30 -40 cigarrillos al día. Identificación de fase: CONSEJO M. D. GALÁN PARRA RECAÍDA Ø Actitud ante la recaída Ø Falsas creencias Ø Aumentar Motivación Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 6 Mujer de 52 años que al preguntarle si le gustaría dejar de fumar comenta que de momento no quiere dejar de fumar, pero que tiene pensado planteárselo el día que se jubile (65 años). Identificación fase CONSEJO M. D. GALÁN PARRA PRECONTEMPLACIÓN Ø Aumentar motivación Ø Beneficios Ø Lista de motivos Ø Registro Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 7 Paciente de 43 años al que se le pregunta si fuma y si le gustaría dejarlo Contesta afirmativamente. Es más, ya está intentando reducir el consumo y de los 30 cig/día que fumaba, ahora sólo fuma 15 cig/día. En menos de 1 mes se planteará dejarlo definitivamente. Identificación de fase: CONSEJO M. D. GALÁN PARRA PREPARACIÓN Ø Funcionalidad del tabaco Ø Prepárate para dejarlo Ø Consejos para días previos Ø Consejos para el día D Ø Los primeros días sin fumar Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 8 Mujer de 55 años con tres intentos previos fallidos en un período de 2 años. Al preguntarle si había cumplido su compromiso de dejar de fumar el 1 de enero, nos comenta que se equivocó eligiendo la fecha y la pasó al 1 de febrero, pero después pensó que sería mejor dejar pasar la Semana Santa y seguramente lo dejaría en verano. Identificación fase CONSEJO M. D. GALÁN PARRA CONTEMPLACIÓN CRÓNICA Ø Beneficios Ø Motivos para dejar fumar Ø Registro del consumo Ø Información Tratamientos Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 9 Paciente de 68 años, que ha dejado de fumar hace 8 meses. Durante este tiempo no ha fumado nada. Afirma necesitar algo de ayuda porque le cuesta ahora más que al principio. Identificación de fase CONSEJO M. D. GALÁN PARRA MANTENIMIENTO Ø Situaciones de mayor riesgo Ø Mantener la abstinencia Ø Conductas alternativas a fumar Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 10 Señora, alta ejecutiva, manifiesta que le gustaría dejar de fumar, pero que si se pone muy nerviosa o le cuesta mucho, prefiere seguir fumando. No quiere dejarlo de golpe y cree que necesita un periodo de tiempo para adaptarse a la idea. De momento, sólo quiere información sobre los métodos que existen. Identificación de fase CONTEMPLACIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 11 Varón de 53 años, con antecedentes familiares de cáncer de pulmón. Consulta por una tos productiva. Fuma más de 20 cigarrillos diarios. Ha pensado que algún día tendrá que dejarlo, pero cree que todavía no es el momento. No se siente enfermo y cree que la tos es del último resfriado que no ha curado bien. Identificación de fase PRECONTEMPLACIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 12 Paciente de 50 años, que acude para control anual de una diabetes bien controlada (diagnosticada hace 18 meses). Desde entonces no ha fumado ni un cigarrillo tal como se le recomendó. Identificación de fase EXFUMADOR M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 13 Chica de 27 a la que se le pregunta si fuma y dice que no, que lo está dejando y ya lleva 4 meses sin fumar. No utiliza ningún tratamiento, pero lo lleva bien. Identificación de fase ACCIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 14 Señora de 45 años, con antecedentes de angina inestable, dejó de fumar hace 3 meses sin utilizar tratamientos. Comenta que siente unas ganas irrefrenables de encender un cigarrillo cada vez que toma café y que le está costando mucho estar abstinente. Después de un rato confiesa que está fumando un par de cigarrillos al día. Identificación de fase RECAÍDA M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 15 Hombre de 45 años, fumador de 40 cig/día. Dice que no está seguro de poder ni querer dejarlo, ya que le gusta mucho fumar y es su único vicio. Está muy presionado por su ambiente familiar y por este motivo ha decidido consultar sobre si existe algún método para dejarlo sin que le cueste esfuerzo. Identificación fase PRECONTEMPLACIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 16 Varón de 70 años que ha intentado dejar de fumar en varias ocasiones, aunque sólo ha conseguido estar abstinente 3 meses. Viene por la presión de su mujer, pues él cree que el daño ya está hecho, pero le han hablado del nuevo medicamento y cree que le merece la pena hacer un nuevo intento para dejarlo definitivamente. Puntúa un 9 en test de Fagertröm y un 8 en el de Richmond. Identificación de fase CONTEMPLACIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 17 Paciente de 55 años, fumador de 30 cigs /día. Ya ha realizado muchos intentos (más de 6), pues es muy aprensivo y cada vez que escucha que alguien murió deja de fumar durante unos días, pero después vuelve de nuevo al consumo inicial. Identificación de fase CONTEMPLACIÓN CRÓNICA M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 18 Varón de 17 años que consulta por una infección respiratoria aguda. Fuma 15 cigarrillos diarios. Aunque es variable, lo hace especialmente los fines de semana y cuando está con los amigos. No ha pensado dejar de fumar. Identificación de fase PRECONTEMPLACIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 19 Mujer de 52 años, que padece un trastorno depresivo. Tose con frecuencia. Fuma más de 30 cigarrillos diarios y se siente culpable por fumar tanto. Al preguntarle si desea dejar de fumar, nos comenta que si le gustaría, pero no se siente capaz y cree que no es el momento más idóneo. Identificación de fase CONTEMPLACIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASOS PRÁCTICOS nº 20 Paciente de 48 años que le gustaría dejar de fumar y quiere empezar a reducir usando chicles de nicotina para no fumar en casa delante de su familia. Piensa que así se puede ir preparando antes de dar el paso definitivo, que espera hacerlo pronto. Identificación de fase PREPARACIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

ESTRUCTURACIÓN DEL TEMA 1. El Tabaco como factor de riesgo 2. Componentes del humo del tabaco 3. Proceso de abandono: fases 4. Tratamientos farmacológicos PRÁCTICO 1. Diagnóstico de fase y Consejo 2. Indicación y Contraindicaciones M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

SÍ ¿LE GUSTARÍA DEJAR DE FUMAR? ¿AHORA? SÍ NO • Aumentar la motivación • Dar material de autoayuda NO (Información sobre beneficios, lista de motivos) < 18 años >70 años Refiere embarazo, lactancia u otros hábitos nocivos? M ¿TIENE ALGÚN PROBLEMA DE SALUD CRÓNICO? GRADO DE DEPENDENCIA * (Test de Fagerström) • ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? • ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo? • ¿Fuma más durante las horas después de despertarse que durante el resto del día? • ¿Fuma cuando está enfermo o en lugares prohibidos * Más de 15 cigarrillos/día y menos de 30 min del primer Menos de 10 cig/día cigarrillo desde que se levanta: DEPENDENCIA Más ALTAde 10 cig/día EDUCACIÓN + PSICOTERAPIA EDUCACIÓN SANITARIA-PSICOTERAPIA + TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO • Breve y personalizada. • Dar material de autoayuda Beneficios al dejar de fumar Lista de motivos Registro de cigarrillos • Historia • Test dependencia y motivación • Dosis y pautas de tratamiento • Visitas de seguimiento (1 año) M. D. GALÁN PARRA TSN BUPROPIÓN VARENICLINA É D I C O SEGUIMIENTO DEL FUMADOR Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

ACLARACIÓN v La Psicoterapia carece de contraindicaciones y está indicada en todos los casos de deshabituación tabáquica, ya que aumenta el porcentaje de éxitos en la cesación. v En este apartado se tratan contraindicaciones e indicaciones de la Farmacoterapia. v Se da por supuesto que en todos los casos estará indicada la Psicoterapia. v Sólo se citará en aquellos casos donde no se puede usar Farmacoterapia. M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 1 Paciente de 52 años. Fumador de 25 cig/dia con un Fagerström de 7 y un Richmond de 7. Tiene prótesis dental. No tiene el apoyo de la Tiene prótesis dental familia ya que su mujer fuma y sus amistades también. Está en tratamiento para ladeshabituaciónalcohólicacon con. Disulfiramo desde hace 7 meses. Le preocupa ganar peso CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø Chicles nicotina (prótesis dental) Ø Bupropión por deshabituación alcohólica- tratamiento disulfiramo Ø Parches 24 h: 21 -14 -7 durante 6 -4 -2 semanas+Comprimidos nicotina Ø Parches 16 h: 25 -15 -7 durante 6 -42 semanas + comprimidos nicotina Ø Vareniclina a la dosis habituales Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 2 Varón de. Tiene 17 años. Fumador de 15 cig/dia durante los últimos 2 años. 17 años Tiene un Fagerström de 6 y Richmond de 7. Quiere dejar de fumar porque piensa que es un buen momento ya que se va al extranjero a estudiar, aunque afirma que para concentrarse en los estudios necesita fumar. Le cuesta Le conciliar el conciliar sueño. el sueño cuesta CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø Cualquier farmacoterapia por ser menor de 18 años. Ø Psicoterapia. Ø Se podría valorar el uso de chicles de 2 mg en momentos de craving. Ø En caso de usar parches, serían de 16 h por sus problemas de sueño. Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 3 Varón de 53 años, fumador de 20 -25 cig/día (Fagerström 3 y Richmond 8). Afirma estar muy enganchado. Dejó de fumar hace 5 años, pero recayó a los 10 meses por una depresión Recayó a los 10 meses por depresión diagnósticada. Tiene miedo a dejarlo porque teme recaer en su Fluoxetina y con Alprazolan (benzodiacepina depresión. Está en tratamiento Fluoxetina y Alprazolam. ) CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø Bupropion. Doble interacción Fluoxetina: conc. séricas de bupropión y riesgo de RAM. Alprazolam umbral convulsión Ø Vareniclina puede ocasionar tendencias suicidas-precaución. ØTSN: Parches de 21 -14 -7 o 15 -105 mg durante 6 -4 -2 semanas o Comprimidos/chicles pautados Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 4 Mujer 24 EMBARAZADA años, embarazada 5 meses, empezó a fumar a los 14 de 5 demeses años. Fumaba 20 cig/día. Su ginecólogo NO le ha aconsejado dejarlo suadvertido Ginecólogo totalmente, sino reducir a 3 -5 Consejo cig/día y de le ha que no tome sustitutos de nicotina. SOLICITA AYUDA, pues no es capaz de reducir hasta el nº recomendado. Está fumando 10 cig/día CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø Cualquier farmacoterapia por su embarazo Ø Psicoterapia Ø Se podría valorar TSN oral en dosis bajas. Hablar con su médico o Ginecólogo (muy complicado) Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 5 Varón de 38 años diagnosticado Diagnósticadodedeúlceragástricay en tratamiento con omeprazol desde hace un mes. Ha realizado varios intentos de abandono del tabaco sin éxito y sin tratamiento. Fumador 40/día cig/día que puntúa 9 en Fagerström Fuma 40 decig y 8 en Richmond (cooximetría 36 ppm) CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø TSN en cualquiera de sus formas de presentación por la úlcera gástrica activa. Ø Bupropion o Vareniclina a la dosis/pauta habituales Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 6 Mujer de 25 años que empezó a fumar hace 5 años ante un episodio depresivo. Utiliza antidepresivos y ansiolíticos. Ha intentado dejar Usa antidepresivos y ansiolíticos de fumar en varias ocasiones y no lo consigue. Tiene una elevada dependencia y desea dejar de fumar por tenergástrica una úlcera de Úlcera activa estómago activa. (25 cig/día, Fagerström 9, Richmond 8) CONTRAINDICADO INDICACIÓN Ø TSN por úlcera Ø Bupropion por doble interacción con medicación ØVarenicline: PRECAUCIÓN Ø PSICOTERAPIA Ø Reducción progresiva Ø Valorar Vareniclina M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 7 Paciente de 53 años, con hipertensión controlada y diabetes en Hipertensión controlada diabetes con ADO tratamiento con ADO. Fumador de 20 -25 ycig /día. Le han dicho que con sus problemas de salud no puede usar ningún medicamento. No se encuentra capaz de dejarlo sólo. Normalmente tarda en Tarda en el sueño y muy duerme poco conciliar el conciliar sueño y suele dormir poco. Ø Bupropion por interacción CONTRAINDICADO con ADO y por problemas de sueño ØParches 24 h por insomnio INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø Parches 16 h (25 -15 -10) durante 64 -2 semanas + chicles 2 mg (compr). Ø Vareniclina Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 8 Paciente de 62 años diagnosticado Asmático de asma bronquial que ha realizado varios intentos de abandono del tabaco sin éxito. Fumador de 40 cig/día que puntúa 10 en Fagerström, 7 en 40 cig/día que puntúa 10 en Fagerström Richmond y tiene una cooximetría de 46 ppm. Nunca ha utilizado tratamiento. Normotenso Ø No hay contraindicación CONTRAINDICADO Ø No recomendar inhalador bucal y el spray nasal INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø Por su elevada adicción y asma, se recomiendan Terapias combinadas + Psicoterapia y prolongar tiempo de tratamiento. Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 9 Varón de 55 años, con gran estrés laboral. Fumaba 30 -40 cig/día y se Se despierta de noche parayfumar despertaba de noche para fumar poder dormir. Hipertensión controlada. Hace 6 años sufrió un infarto agudo de miocardio (IAM). IAM hace 6 años En la actualidad fuma 8 -10 cigarrillos diarios. Está convencido de que el tabaco le perjudica y desea ponerse en tratamiento. CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø No hay contraindicación formal Ø PRECAUCIONES: Ø Varenicline por IAM Ø Bupropión según medicación que utilice? Ø Psicoterapia Ø Parches 16 h + chicles con seguimiento y control frecuente Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 10 Varon de 61 años, 40 cig /día. Hace 2 años intentó con Bupropión y tuvo Abandonó que abandonarlo por problemas de insomnio. Se mantuvo Bupropion por insomnio abstinente 3 meses, pero volvió a fumar y continúa teniendo serios problemas para conciliar el sueño. Presentó un ulcus Úlcera hace 20 años sin recaídas gastroduodenal hace 20 años, pero remitió y no ha sufrido recaídas CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø Bupropion por insomnio y fracaso anterior Ø Parches de 16 h (25 -15 -10 mg 6 -4 -2 sem) + Chicles 4 mg Ø Vareniclina Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 11 Mujer de 50 años, fumadora de 20 cig/día. Hace 3 años estuvo en tratamiento (25 -15 -10 -5 durante 6 -6 -4 TSN (25 -15 -10 -5 con mg TSN durante 6 -6 -4 -4 mg semanas) 4 semanas) y sólo estuvo abstinente durante el tiempo de tratamiento. Presenta hipercolesterolemia y está en tratamiento con simvastatina. Le ganar peso. Lepreocupa ganar peso. CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø No contraindicación formal. ØTSN se considera de 2ª elección por fracaso terapéutico anterior (fue bien dosificado y pautado). Ø Vareniclina o Bupropión a las dosis/pauta habituales Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 12 Varón de 38 años. Su padre era fumador y murió de cancer de pulmón. Puntúa 9 en Richmond y 8 en Fagerströn y fuma 35 cig/día. 2 intentos previos fallidos sin ayuda Ha tenido 2 intentos previos fallidos sin ayuda profesional: uno sin farmacoterapia y otro con chicles de nicotina. No refiere ningún para dormir problema de salud, perotiene dificultad para dormir. CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø No contraindicación formal Ø Precaución con Bupropion por insomnio Ø Parches 16 h (25 -15 -10 durante 64 -2 semanas)+ Chicles de 4 mg. Ø Vareniclina dosis/pauta habitual Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 13 Paciente de 55 años diagnosticado de cardiopatía isquémica IAM (IAMhace 55 años). En la actualidad, situación estable y normotenso. Fumador de 15 cig/día que puntúa 5 en Fagerström y 8 en Richmondtiene. Tieneprótesis dental. CONTRAINDICADO INDICACIÓN M. D. GALÁN PARRA Ø Chicles por prótesis dental Ø PRECAUCIONES: Ø Varenicline por IAM Ø Bupropión según medicación que utilice? Ø Parches de 21 -14 -7 o 15 -10 -5 mg durante 6 -4 -2 semanas Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 14 Empleado de banco quedejar NO de quiere dereducir fumar No quiere fumardejar , quiere definitivamente, pero como ahora no puede fumar en el trabajo le gustaría. Propone utilizar laparches o de chicles utilización TSN para no fumar durante las 7 horas de su jornada, pero por la tarde quiere seguir fumando y entonces no usaría los chicles o se quitaría el parche. ¿Cuál sería su consejo profesional? . CONSEJO Ø Proponer Rh. D Ø Psicoterapia Ø Aumentar motivación Ø Desterrar falsas creencias M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CASO PRÁCTICO nº 15 Paciente de 49 años, fumador de 40 cigarrillos /día, que Hadecididodejarde defumarel día que cumpla los 50 años. ha Como ya sólo le quedan 6 semanas, había pensado ir reduciendo gradualmente y pide consejo Quiere reducir y propone la utilización de sobre TSN si puede utilizar chicles o comprimidos mientras reduce y cuantas piezas puede tomar al día. CONSEJO Ø Proponer Rh. D: Reducción gradual y pautada con chicles de nicotina. Ø Continuar con parches M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

CONCLUSIONES FINALES v Dejar de fumar es un proceso activo v El apoyo profesional es fundamental v Un fumador nunca es idéntico a otro v Positivar es mejor que asustar v Objetivo: avanzar en las fases M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

TENDENCIAS ACTUALES: AUMENTAR LA EFECTIVIDAD Ø COMBINACIÓN DE TERAPIAS (FARMACOTERAPIA + PSICOTERAPIA) Ø DOSIS DE CHOQUE EN TSN Ø PROLONGAR TRATAMIENTO (6 m) Ø REDUCCIÓN PREVIA A LA CESACIÓN M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

PREDICTORES DE ÉXITO MOTIVACIÓN Tratamiento adecuado M. D. GALÁN PARRA Apoyo profesional Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

PARA SABER MÁS: MASTER UNIVERSITARIO EN TABAQUISMO UNIVERSIDAD DE SEVILLA MODALIDAD: 100% a distancia FECHAS 100% “on line” Preinscripción: JULIO a SEPT Matriculación: OCTUBRE Duración curso: NOV-08 a JUL-09 ACREDITACIÓN: Título Universitario de 51 créditos (510 h) PRECIO: Experto (943 €) y Máster (1887) M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ASISTENCIA Y PARTICIPACIÓN Colegio Oficial de Psicología de Andalucía Occidental Mc. Neil Ibérica S. L. U. División Farmacia M. D. GALÁN PARRA Taller Teórico-Práctico Mayo-2008