TALLER DE REVISION DE GUIAS CLINICAS CONTROLES Y

TALLER DE REVISION DE GUIAS CLINICAS. CONTROLES Y SEGUIMIENTO PROYECTO DIABETES ACTIVA Dr. Esteban Granero Fernández Especialista en M. Interna y Medicina de Familia C. S. Vistalegre-La Flota 11 JUNIO 2012

CUESTIONES PREVIAS 1. -HABLAMOS DE DMT 2 EN ATENCIÓN PRIMARIA (QUE ES SU LUGAR “NATURAL”) 2. -TRANSMITO MI EXPERIENCIA PERSONAL COMO MEDICO DE AP 3. -HABLAREMOS DE LAS CORRIENTES DE PENSAMIENTO DE LOS GRANDES EXPERTOS, GRUPOS DE CONSENSO Y GUIAS: -A. D. A. , Grupo ADA/ESAD, Red. GEDAPs 4. -QUIERO TRASMITIROS ALGUNAS CERTEZAS PERSONALES SOBRE LA DM T 2 PERO. . . TAMBIEN COMPARTIR MIS DUDAS CON ALGO DE ESPIRITU CRÍTICO

¿POR QUÉ NOS PREOCUPA LA DIABETES M. TIPO 2?

Proyección global de la epidemia de Diabetes: 20032025 (en millones) 48, 4 58, 6 23, 0 36, 2 39, 3 81, 6 19, 2 39, 4 7, 1 15, 0 43, 0 75, 8 14, 2 26, 2 2003 = 194 millones 2025 = 333 millones Aumento del 72% Sicree R, et al. In: Gan D, ed. Diabetes Atlas. 2 nd ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2003: 15 -71. ; Zimmet P. AM J Med. 2005; 118(suppl 2): 3 S-8 S.

-ENFERMEDAD CRÓNICA DE MAYOR TRASCENDENCIA -ALTA MORBIMORTALIDAD -ALTO CONSUMO DE RECURSOS -TIEMPO DE PROFESIONAL: 100 -150 DMT 2 / CUPO -DINERO

Caso clínico Mujer 68 años. Hipertensa en tratamiento con ARA II Viene a la consulta porque le ha hecho una vecina una glucemia capilar, antes de la comida del mediodia y tiene una cifra de 139 mg /dl Glucemia plasmática en ayunas: 119 mg / dl PA = 145/95 mm. Hg IMC = 24 kg/m 2 CT = 225 mg/d, TG: 150 mg/d, c. HDL: 50 mg/d, c. LDL: 145 mg/Dl Hg. A 1 c = 6, 8 % ¿Podemos decir que esta paciente es diabética? ¿Convendría hacer mas pruebas diagnósticas?

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DM GLUCEMIA ALTERADA EN AYUNAS INTOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA NUEVO CRITERIO DIAGNOSTICO ADA 2010 Glucemia al al azar >> 200 mg/dl con síntomas Glucemia en en ayunas 126 mg/dl Glucemia 2 h 2 h SOG 75 g >> 200 mg/dl Hg. A 1 c > 6, 5 % Glucemia en ayunas 100 -126 mg/dl Glucemia 2 h SOG 75 g 140 -200 mg/dl Hg. A 1 c > 6, 5%

Situaciones de prediabetes • Glucemia basal de 100 a 125 mg/dl (glucemia basal alterada). • Glucemia entre 140 a 199 mg/dl a las dos horas de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (intolerancia a la glucosa [ITG]). • Hemoglobina glicosilada (Hb. A 1 c) entre 5, 7 -6, 4%.

Clasificación de la diabetes y trastornos de regulación de la glucosa • Diabetes tipo 1 (DM 1): - Autoinmune. - Latent autoimmune diabetes of adult (LADA ). - Idiopática. • Diabetes mellitus tipo 2 (DM 2). • Diabetes gestacional. • Otros tipos específicos de diabetes. • Clases de riesgo para diabetes. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2011; 34: S 62 -69

Diferencias entre diabetes MODY y LADA MODY: diabetes del adulto de comienzo juvenil • • Comienzo antes 25 años. Secreción alterada de insulina. Sin alteraciones de acción insulínica. Herencia autosómica dominante. LADA: diabetes autoinmune tardía en adulto • • • Edad: 30 a 50 años. Peso normal o bajo. Responde inicialmente a dieta. Progresión rápida a insulina. Pérdida de peso. Cetoacidosis. Péptido C bajo. Anticuerpos GADA – ICA (+). HLA (+).

Factores de riesgo para desarrollar diabetes • Historia familiar de diabetes. • Sobrepeso u obesidad (IMC mayor de 25). • Inactividad física. • Estadios prediabéticos. • Presencia de hipertensión y dislipemia (c. HDL bajo, triglicéridos elevados), hígado graso. • Historia de diabetes gestacional, macrostomia, ovario poliquístico. • Etnias: hispanos, asiáticos, etc.

Caso clínico Varón 53 años. Sin antecedentes médicos de interés Acude a la consulta porque a su hermana le han diagnosticado una DM tipo 2. Esta preocupado por si él puede también ser diabético. Glucemia capilar en consulta en ayunas: 98 mg / dl PA = 140/91 mm. Hg IMC = 28 kg / m 2 ¿Estaria correctamente indicado un estudio para descartar diabetes tipo 2? ¿Con qué prueba diagnóstica?

¿Cuáles son las indicaciones de screening? (ADA 2012) Recomendaciones: • “No se recomienda el cribado en población general. ” 1. -En personas con sobrepeso (IMC > 25 kg/m 2) y uno o mas FR: -Falta de actividad física -Familiar de 1 er grado con DMT 2 -Etnia de riesgo: Latinos, afroamericanos. . . -Antecedentes personales de diabetes gestacional o hijo > 4 k. -HTA en tratamiento o TA > 140 / 90 -Dislipemia: HDL < 35 o TG > 250 mg/dl -Diagnóstico previo de ITG o GBA ó Hgb. A 1 c >5, 7 % 2. -Si no se cumplen los criterios anteriores iniciar controles a los 45 a. 3. -Si fueran normales, se recomienda repetirlo cada 3 años -Glucemia plasmática en ayunas -Test de Tolerancia oral a la glucosa -Hgb. A 1 c

CASO CLINICO MIGUEL 60 años -Albañil hasta hace 3 años que se jubiló por enfermedad -DIABETICO tipo 2 desde 1990 -Dejó de fumar hace unos 3 años ? ? -Tiene una RETINOPATIA AVANZADA, PIE DIABETICO, AFECTACION RENAL Peso: 115 I. M. C: 37 Hg. A 1 c: 8, 9 % P. Cintura: 122 T. A: 138 / 92 (tratada) Glucemia basal: 147 mg/dl CT: 213 mg/dl Col LDL: 118 mg/dl Col HDL: 39 mg/dl TG: 178 mg/dl Microalbuminuria: Cociente Alb. / Creat. 208 mg/g Creatinina en sangre: 1, 4 mg/dl VIENE A LA CONSULTA PROGRAMADA Y SE QUEJA DE DISNEA DE MINIMO ESFUERZO Y DOLOR DE PIES y me pregunta: ¿ DOCTOR, ES QUE NO SE ME VA A QUITAR NUNCA EL DOLOR DE LOS PIES ?

¿ QUÉ PUEDE ESPERAR MIGUEL DE LA EVOLUCIÓN DE SU ENFERMEDAD ?

Historia natural de la diabetes tipo 2 Glucosa plasmática (mg/dl) Función relativa de la célula b (%) TNG ITG Fase precoz Fase establecida Resistencia a la insulina 120 Insulina endógena Glucemia posprandial Glucemia basal 100 Complicaciones microvasculares Complicaciones macrovasculares -20 -10 0 10 Años de diabetes 20

SULFONILUREAS Celula Beta

MECANISMOS DE ACTUACION DE LA INSULINA Insulina Insulin Receptor Glucosa Membrana plasma. IRS-1 p 85 Glucosa Transportador (GLUT 4) p 110 IRS-2 PI-3 -kinase Glucosa Acción Adipogenica y Hexokinasa II Antilipolítica Glucose-6 -P Sintesis Proteica Glucogeno Sintetasa PFK Piruvato PDH Glucogeno Sintesis Adaptada de Cusi et al, J Clin Invest, 105, 311 -320, 2000 Oxidadación Glucosa

Insulino-Resistencia Hiperinsulinemia Intolerancia A la Glucosa Disfunción Endotelial Obesidad central Hipertensión Dislipidemia Diabetes Tipo 2 Adaptado de Cusi K, Diabetes Care, 2000 Aterogénesis Acelerada Trastornos de Coagulación Alteraciones inflamatorias Enfermedad Aterosclerotica

CASO CLINICO 2 CASO CLINICO 1 MIGUEL 60 a. Mujer 68 años. -Albañil hasta hace 3 años que se jubiló por enfermedad Hipertensa en tratamiento con ARA II -DIABETICO tipo 2 desde 1990 -Dejó de fumar hace unos 3 años ? ? Glucemia plasmática ayunas: 119 mg / dl -RETINOPATIA AVANZADA PA = 145/95 mm. Hg -PIE DIABETICO -AFECTACION RENAL -I. M. C: 35 H. T. A: 138 / 92 (tratada) -Hg. A 1 c: 8, 9 % Glucemia capilar accidental 139 mg /dl IMC = 24 kg/m 2 CT = 225 mg/d, TG: 150 mg/d, c. HDL: 50 mg/d, c. LDL: 145 mg/Dl Hg. A 1 c = 6, 8 % ¿ TIENEN ESTOS DIABETICOS EL MISMO RIESGO CARDIOVASCULAR ?

Riesgo DM vs CI: Corto plazo No DM - No CI No DM - CI previa DM - No CI DM-CI previa Mortalidad C-V (%) 45 35 a 25 Seguimiento en años 4 15 5 7 5 2 Haffner, 1998 (2. 432 ) OASIS, 2000 (8. 013 ) PHS, 2001 (91. 285 ) Evans, 2002 (10. 891 )

EL RIESGO CARDIOVASCULAR Y LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON DMT 2 SON INFERIORES A LOS INFARTADOS: COHORTES “REGICOR” Y “GEDAPS” Diabetes Care 2010; 33(9): 2004 -9 4410 PACIENTES DE 30 -74 A. 2260 DMT 2 SIN ENF. CORONARIA 2150 CON IAM SIN DMT 2

INDIVIDUALIZACION DEL RIESGO

http: //www. imim. cat/ofertadeserveis/software-public/regicor/

MALAS COMPAÑIAS Obesidad HTA Dislipemia

NECESIDAD DE ACTUACIONES PRECOCES E INTENSAS -PREDIABETES -FACTORES DE RIESGO -TRATAMIENTO. CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA. FARMACOS. OTROS FRCV ¡¡¡ NO A LA INERCIA ¡¡¡¡

La importancia de la iniciación temprana del control adecuado en la Diabetes Melitus tipo 2 La glucemia basal estrictamente controlada por 2 -3 semanas después del diagnóstico de la DM 2, produce una remisión en más del 80% de los pacientes y se mantiene entre el 30% y el 50% de los sujetos al año -Retnakaran R, Drucker DJ. Intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2 diabetes. Lancet. 2008; 371(9626): 1725 -1726. -Weng J, Li Y, Xu W, et al. Effect of intensive insulin therapy on beta -cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a multicentre randomised parallelgroup trial. Lancet. 2008; 371(9626): 1753 -1760. -Retnakaran R, Yakubovich N, Qi Y, Opsteen C, Zinman B. The response to short-term intensive insulin therapy in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2010; 12(1): 65 -71.

C. S. La Flota-Vistalegre Pedro J. López Martínez , Vanesa Ayala Vidal, Alberto Carceles Alvarez, Manuel Sanchez Pinilla, Isabel M. Hidalgo Garcia, Pedro Pérez López.

OBJETIVOS DE CONTROL EN EL PACIENTE DIABETICO - NO A LA INERCIA, pero. . CON PRUDENCIA

Eficacia del control glucémico. Tres estudios en el año 2008 … mucha polémica Perfil de pacientes con DM 2 ACCORD N=10251 ADVANCE N=11140 VADT N=1791 VADT Hb. A 1 c final Hb. A 1 c Años entrada Estand Intens Muertes (%) Intensivo Estándar Resultado control intensivo Hipos Severas (% ) 62 años 35% ECV Evol DM>10 a 3, 5 8, 1 7, 5 6, 4 5, 0 muertes (detenido) eventos CV (ns) 66 años 32% ECV Evol DM>8 a 7, 5 7, 2 7, 3 6, 5 8, 9 9, 6 nefropatía retinopatía eventos CV 2, 7 vs 1, 5 5 9, 4 8, 4 6, 9 10 10 microvascular 20, 0 vs 8, 8 60 años 40% ECV Evol DM=11, 5 a 97% hombres ACCORD. NEJM 2008; 358: 2545 -59 VADT. NEJM. 2009; 360: 129 -39 ADVANCE. NEJM 2008; 358: 2560 -72 muerte CV (ns) eventos CV (ns) 16, 2 vs 5, 1

Hg. A 1 c: General < 7% ? ? Mayores, larga evol. Compl. < 8% Menores 70 a. Precoz, No c. < 6, 5% TA: -ADA 130 / 80 -Soc Europeas, GEDAP 140 / 90 ? ? -NICE 140 / 80

Survival as a function of Hb. A 1 c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study The Lancet Febrero 2010: 375 (9713): 481 -489. Craig J. METFORMINA + SU INSULINA HR: 1, 49 IC: 1, 39 -1, 59 7, 5 ESTUDIO DE COHORTES (Registro; UK General Practice Research Database 1986 -2008) DIABETICOS TIPO 2 MAYORES DE 50 a. -27. 975 PASARON DE MONOTERAPIA A TERAPIA COMBINADA A. ORALES -20. 005 PASARON DE MONOTERAPIA A TERAPIA INSULINICA SE MIDE MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA

Rodriguez Poncelas a. et al. “Estatinas en la PP de le ECV en pacientes con Diabetes Tipo 2”. DIABETES PRACTICA 2012; 03: 9 -17.

Rodriguez Poncelas a. et al. “Estatinas en la PP de le ECV en pacientes con Diabetes Tipo 2”. DIABETES PRACTICA 2012; 03: 9 -17. Articulo de Revision. RECOMENDACIONES DE GEDAPS

USO DE ESTATINAS Y RIESGO AUMENTADO DE DIABETES Statin therapy and risk of developing type 2 diabetes: a meta-analysis. Rajpathak SN, Kumbhani DJ, Crandall J, Barzilai N, Alderman M, Ridker PM. Diabetes Care. 2009 Oct; 32(10): 1924 -9. Aunque la terapia con estatinas disminuye en gran medida el riesgo Statins and risk of vascular, incluso entre diabéticos o con riesgo aumentado dea incident diabetes: diabetes, collaborative metaanalysis of La relación de la terapia con estatinas y la incidencia de diabetes randomised statin sigue siendo incierta. trials. Sattar N, Preiss D, et al. Lancet 2010 Futuros ensayos con estatinas deberían estar diseñados para abordar formalmente el tema. Feb 27; 375(9716): 735 Lancet 2010 Feb 27; 375(9716): 735 -42. Risk of incident

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN EL PACIENTE DIABETICO 1. -PREPARAR PARA CAMBIO DE ESTILO DE VIDA 2. -DEJAR DE FUMAR 3. -ELEGIR DIETAS SALUDABLES 4. -AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA 5. -CONTROL METABOLICO DE LA DIABETES 6. -MANEJO DE OTROS FACTORES DE RIESGO: -SOBREPESO Y OBESIDAD -PRESION ARTERIAL -LIPIDOS PLASMATICOS SI NO ALCANZAMOS LOS OBJETIVOS LA DIABETES SIGUE SU EVOLUCION NATURAL

¿Pongo un 3 er A. Oral o Insulinizo? INERCIA O PRUDENCIA ¿Es suficiente esa TA o inicio medicación ? Paciente 60 a. DM T 2 5 a. evol. Tratam: Metformina+In. DPP IV Hgb. A 1 c: 7, 9 % TA: 136 / 82 Sin medicación anti HTA Colesterol T: 216 LDL: 119 Y el LD L ¿lo dej o solo con medida s dietetic as?

Guías clínicas NICE (UK) 6. 5%-7. 5% CDA<7% EASD <7% AACE <6. 5% ADA 6. 5%-8% SED 6. 5%-7. 5% IDF<6. 5% ALAD < 6 -7% <7%

Algoritmo de tratamiento de la DM 2. GEDAPS 2009 Dieta + ejercicio A 1 c>7% Metformina Criterios mayores de Insulinización • • A 1 c>7% Hiperglucemia severa Cetosis Pérdida de peso Embarazo Añadir Sulfonilurea o glitazona, o glinida, o inhibidor DPP-4, o inhibidor -glucosidasas A 1 c>7% Añadir tercer fármaco oral o insulina basal A 1 c>7% Insulina en monoterapia (dos o más inyecciones) A 1 c>7 % Metformina + insulina (dos o más inyecciones) El objetivo A 1 c <7% corresponde a un intervalo de normalidad de 4 -6%. Para otros valores de normalidad el objetivo debe calcularse (media + 4 DE) Se debe individualizar según características del paciente.

Algoritmo de tratamiento de la DM 2 - NICE 2008 Dieta + ejercicio Considerar sulfonilurea si: • No hay sobrepeso • La metformina no se tolera o está contraindicada • Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos • Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático • Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento • Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina • Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva • Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. • Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. • Advertir al paciente de retirarla si edemas * O bien objetivo acordado individualmente A 1 ≥ 6, 5%* Metformina+Sulfonilurea A 1 c ≥ 7, 5%* Añadir glitazona o insulina A 1 c ≥ 7, 5%* Insulina+metformina +Sulfonilurea A 1 c ≥ 7, 5%* Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen

ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2007 INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) Hb. A 1 c 7% Monoterapia METFORMINA 1 Hb. A 1 c 7% * Doble terapia Rechazo a Insulina Tto combinado ADO + Insulina 3 -6 meses Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3 SU + MET + GLITAZ Hb. A 1 c 7% * INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 Hb. A 1 c 7% * (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis 1 - Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2 - Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3 - Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4 - Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5 - Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de Hb. A 1 c ≥ 7 es orientativa • El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes

ALGORITMO CANADIAN DIABETES ASSOCIATION 2008 Intervenciones sobre estilos de vida (dieta y actividad física) Hb. A 1 c<9% Hb. A 1 c>9% Fármacos sin esperar efecto estilos de vida Metformina E S T I L O S V I D A Insulina ± Metformina Si no se alcanza objetivo → Añadir otro fármaco según ventajas e inconvenientes Familia Hb. A 1 c Hipos Ventajas Inconvenientes Glitazona Rara Monoterapia persistente Necesita 6 -12 semanas para máx efecto Aumento de peso Edema, I. Cardiaca, fracturas en mujeres Inhib Alfaglucos Rara Control glucemia postprandial Peso neutral Efectos gastrointestinal o Rara Control glucemia postprandial Peso neutral Nuevo (seguridad desconocida) Si No tope de dosis Pautas flexibles Ganancia peso Meglitinida o Sí Control glucemia postprandial Requiere 2 -3 dosis Sulfonilurea Sí Las nuevas menos hipoglucemias Ganancia peso Perdida peso No Pérdida peso Efectos gastrointest inal (Orlistat) Aumento frec cardiaca (sibutramina) Inhib DPP 4 d e • Metformina + otros F • Insulina Hiperglucemia sintomática y descompensación metabólica Insulina • Añadir otro F de diferente clase • Añadir insulina basal bedtime a los FO • Intensificar la dosis de insulina

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA -NO LE DAMOS LA IMPORTANCIA NECESARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA. FALTA DE TIEMPO. FALTA DE CONOCIMIENTOS. FALTA DE PERSONAL CUALIFICADO. FALTA DE INTERES POLITICO SANITARIO

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA EVIDENCIAS BICLIOGRÁFICAS ABRUMADORAS: -Menor incidencia de DMT 2 con dietas “Sanas” Salas-Salvado J et alt. “Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus Nutrition Intervention Randomized Trial” Diabetes Care 2010; 34: 14 -9 -Disminución de 0, 25 a 2, 9 % de Hg. A 1 c con dieta Goldhaber-Fiebert JD ET AL. “Randomized controlled community-based nutrition and exercise intervention improves glycemia and cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients in rural Costa Rica”. Diabetes Care 2003; 26: 24– 29 Lemon CC ET AL. “Outcomes monitoring of health, behavior, and quality of life after nutrition intervention in adults with type 2 diabetes”. J Am Diet Assoc 2004; 104: 1805– 1815 -Relación entre disminución de peso y mejor control de DM T 2 Graber AL ET AL “Improving glycemic control in adults with diabetes mellitus: shared responsibility in primary care practices”. South Med J 2002; 95: 684– 690 Franz MJ, Van. Wormer JJ, et al “Weight-loss outcomes: a systematic review and meta-analysis of weight-loss clinical trials with a minimum 1 -year follow-up”. J Am Diet Assoc 2007; 107: 1755– 1767

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA EL NIVEL ASISTENCIAL DE ATENCIÓN PRIMARIA ES LA BASE DE LOS SISTEMAS SANITARIOS MAS EFICIENTES DEL MUNDO (y EL ESPAÑOL ES UNO DE LOS 5 MAS EFICIENTES). ES NUESTRA GRAN TECNOLOGIA DIAGNOSTICO TERAPEUTICA. SOMOS LOS ESPECIALISTAS Y TRABAJAMOS EN EL TERRENO DE LA PREVENCION. ES LA GRAN HERRAMIENTA PARA AFRONTAR ESTA Y OTRAS CRISIS

GUIA SEMERGEN PARA MANEJO DEDIABETES TIPO 2 EN AP. OBJETIVOS 2010 Hb. A 1 c < 7% Glucemia basal/preprandial 70 -130 mg/dl Glucemia posprandial < 180 mg/dl Colesterol-LDL < 100 mg/dl (prevencion primaria) < 70 mg/dl (prevencion secundaria) Colesterol-HDL > 40 mg/dl (varones) > 50 mg/dl (mujeres) Trigliceridos < 150 mg/dl Presion arterial < 140/90 mm. Hg Cociente albumina/creatinina < 30 mg/g Filtrado glomerular ≥ 60 ml/min/1, 73 m 2 Tabaco No fumar

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

OBJETIVOS DE CONTROL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 Hg. A 1 c: Mayores 70 a. , larga evol. Compl. < 7, 5% (S. E. D. ) Menores 70 a. Precoz, No complic. < 6, 5% TA: 140 / 90 Colesterol LDL: < 100 mg/ml (Soc. Europeas, GEDAP, Semergen) (GEDAP) -DMT 2 > 10 a. -Nefropatia: FG < 60 mil/min ó MICA + -RCV > 10 % (Regicor) < 130 mg/ml -RCV < 10 % (Regicor)