TALLER DE IMAGENOLOGIA EN ESPONDILOARTRITIS Dra Adriana Cabal

TALLER DE IMAGENOLOGIA EN ESPONDILOARTRITIS Dra Adriana Cabal GUES Agosto 2016 Paysandú

Radiología

Graduación de la Sacroileitis Radiográfica (1966) Grado 0 normal Grado 1 cambios sospechosos Grado 2 anormalidad mínima - pequeñas áreas localizadas con erosión o esclerosis, sin alteración en el ancho de la articulación Grado 3 Grado 4 anormalidad inequívoca - sacroilitis moderada o avanzada con una o más: erosiones, evidencia de esclerosis, ensanchamiento, estrechamiento, o anquilosis parcial anormalidad severa – anquilosis total

Diagnóstico Diferencial de Sacroileitis Mujer, 45 años. Dolor lumbar bajo por 3 meses. B 27 neg. (flechas)

Cambios Típicos en los Rayos X de la Columna en la Espondilitis Anquilosante Sexo masculino, 37 años de edad EAA de 5 años de evolución Cuadratura Sindesmofito Lesión Romanus, Esquina Brillante

Lesiones Radiográficas en la Columna: Romanus Flechas naranja: Lesiones Romanus Flechas A-D se refieren a áreas con análisis histológico Aufdermaur M. Ann Rheum Dis 1989; 48: 628 Lesiones

Osificación vertebral: sindesmofitos y anquilosis de las articulaciones facetarias

. Anquilosis vertebral de los elementos anteriores y posteriores

Índice Radiológico que valora el daño estructural en Pacientes con Espondilitis Anquilosante (m. SASSS) EROSIONES ESCLEROSIS CUADRATURA OBVIO SINDESMOFITOS HUESO TOTAL PUENTES

Formación de Sindesmofito (flecha blanca) Esquina Brillante (flecha naranja )

Desarrollando Sindesmofitos luego de dos años de Espondilitis Anquilosante Línea de base Seguimiento por dos años Progresión de sindesmofitos a sindesmofitos puente Hay progresión en 44% cuando se parte de alteraciones versus 19% cuando no las hay Progresión de sindesmofitos puente

Anquilosis de las articulaciones facetarias (flechas) en la Espondilitis Anquilosante Con formación tipo caña de bambú Con sindesmofitos

Fractura vertebral (flecha) en Anquilosis Avanzada de la Columna con Fusión de las articulaciones facetarias

Diferenciación entre el Sindesmofito (EAA) y el Osteofito (degenerativo) en EAA Flecha sólida: Sindesmofito (típico de AS) Flecha abierta: Osteofito (degenerativo)

Sindesmofito (post-inflamatorio) versus Espóndilo u Osteofito (degenerativo) *Sindesmofito Por lo general emergen de la lámina final vertebral y crecen en dirección vertical *Parasindesmofito (vistos en artritis psoriásica o en la enfermedad inflamatoria intestinal con inflamación axial) por lo general más toscos y gruesos que el sindesmofito, con una base horizontal antes de crecer en forma vertical *Osteofito Emergen por lo general apenas debajo de la lámina final vertebral y crecen en una dirección más horizontal que vertical En algunos pacientes la diferenciacion entre estas 3 lesiones óseas puede ser difícil o imposible

Resumen: Rayos X en el reconocimiento de la espondiloartritis. • Los rayos X pélvicos continúan siendo el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad establecida y para su clasificación • Los Rayos X de la columna vertebral siguen siendo el estándar de oro para lesiones estructurales de la columna. • Los rayos X no son adecuados para la enfermedad temprana.

Rol Limitado de la Tomografía de la SI en Espondiloartritis • Poca sensibilidad debido a la detección de lesiones estructurales solamente • Dificultad: Diferenciación de las erosiones SI versus hendiduras fisiológicas en la porción ligamentosa de la articulación. 1 Yu W et al. Skeletal Radiol 1998; 27: 311 Puhakka KB et al. Acta Radiol 2003; 44: 218

Indicaciones para Tomografías en Espondiloartritis Principal indicación: Fractura vertebral transversa Fractura a través de toda la columna vertebral en anquilosis vertebral (a través de los sindesmofitos, los elementos anteriores y posteriores) con el riesgo de una grave lesión en la médula espinal. Con frecuencia los hallazgos normales con rayos X de la columna mejoraron su sensibilidad combinándolos con RM vertebral. 1 Koivikko MP et al. Acta Radiol 2004; 7: 751 Wang YF et al. ANJR Am J Neuroradiol 2005; 26: 2067

Centellograma de la SI: papel limitado para el diagnóstico de Sacroileitis • Revisión de Literatura: Centellografía versus RM en la evaluación de la sacroileitis • Sensibilidad de la gammagrafía para detectar sacroileitis activa - EAA Establecida 59. 5% - EA temprana clínicamente sospechada 44. 0% - Limitaciones técnicas de la gammagrafía Exposición a la radiación No localización exacta de las lesiones No discriminación entre las lesiones estructurales versus las inflamatorias Frecuentes falsos positivos Song IH et al. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1535

Centellograma óseo corporal total para osteitis/entesitis periféricas Interés en diferenciar inflamación relacionada con EA de la fibromialgia

Ultrasonografía en espondiloartritis axial Sitios entesíticos periféricos Articulaciones Sacroilíacas

Entesitis Talar: Evaluación del Ultrasonido normal Entesitis Crónica Entesitis Aguda

Resumen: Ultrasonografía en el reconocimiento de la espondiloartritis • La primera indicación es el reconocimiento de la entesitis periférica • La inflamación sacro-ilíaca puede ser detectada por ultrasonografía por algunos equipos experimentados • La ultrasonografía puede captar inflamación subclínica

Modalidades de imagenología utilizadas en EA RESONANCIA MAGNETICA

RM de las SI: Secuencias T 1 y STIR • T 1 SE (T 1 spin echo): secuencia sensitiva a grasas: Grasa brilla, líquidos negros • STIR (short tau inversion recovery): secuencia sensitiva a fluídos: Líquido brilla, grasas negras • Hueso cortical: negro en ambas secuencias Las secuencias incrementadas contraste no han demostrado tener ventajas sobre STIR y no deberían ser usadas en la rutina diaria

RM de la SI: secuencias T 1 y STIR Imágenes T 1 y STIR Fluido oscuro CSF Grasa brillante Fluido brillante CSF Grasa más oscura T 1: La grasa es brillante, el fluido/edema emite una señal oscura/más baja STIR: La grasa es más oscura, el fluido/edema da una señal más brillante Se puede usar CSF y grasa como referencia y para ayudar a colocar la imagen en una ventana

Anormalidades en la SI características de EA: Edema de la médula ósea T 1 SE STIR Definición de Edema de la Médula Ósea (EMO): Aumento de la señal de la Definition of Bone Marrow Edema (BME): Increase in bone marrow signal in médula ósea en la SI en las imágenes STIR the SIJ on STIR images; the center of the sacrum at the same craniocaudal level is used as the primary reference for normal bone marrow signal Weber U et al. Arthritis Rheum 2010; 62: 3048

Anormalidades T 1 SE de la SI características de EA: Infiltración grasa STIR Definición de Infiltración grasa: Señal focal aumentada de la médula ósea en imágenes ponderadas por T 1. Weber U et al. Arthritis Rheum 2010; 62: 3048

Anormalidades de SI características de EA. Infiltración de grasa y edema de Médula Ósea. T 1 SE Flechas amarillas: Infiltración de grasa Flechas rojas: Edema de la médula ósea STIR

¿Qué constituye una RM positiva para la clasificación de espondiloartritis axial Enfoque consensuado de ASAS/OMERACT? • Se requieren lesiones inflamatorias activas de las articulaciones sacroilíacas (que reflejan una sacroiliitis activa) para el cumplimiento del criterio de imagenología “sacroiliitis en MRI” • El edema de médula ósea (EMO) (en STIR) o la osteitis (en T 1 post-Gd) altamente sugerentes de Sp. A deben estar claramente presentes y localizadas en las áreas anatómicas típicas (médula ósea subcondral o periarticular) • Si existe solamente una señal (lesión de EMO) por cada corte RM que sugiere inflamación activa, la lesión de EMO deberá estar presente en por lo menos dos cortes consecutivos. Si hay más de una señal (lesión EMO) en un solo corte, entonces un solo corte puede ser suficiente • Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1520 STIR 1 corte suficiente STIR Requiere 2 cortes

A modo de resumen: RM en SI • La presencia de EMO subcondral es altamente sugestiva de sacroileítis • La presencia solo de sinovitis, capsulitis o entesitis (sin EMOs) es compatible pero no suficiente para el diagnóstico de sacroileítis activa • El EMO puede verse en otras patologías • El EMO da señal hiperintensa en STIR o en T 1 con supresión grasa + Gd • La sinovitis (señal hiperintensa en T 1 SG + Gd) no se distingue con STIR. Como hallazgo aislado, sin EMO, es rara y no suficiente para el diagnóstico de sacroileitis • Entesitis: señal hiperintensa en STIR y en T 1 SG + Gd • Las secuencias STIR son habitualmente suficientes para detectar lesiones inflamatorias activas (exc. sinovitis)

RM de SI : Signos Inflamatorios crónicos • Esclerosis subcondral (bandas de señal baja o sin señal T 2, STIR ni T 1 post Gd). Debería extenderse 5 mm a los lados de la SI • Erosiones (únicas o confluyentes); se detectan en T 2 eco-gradiente o T 1 con SG • Depósitos de grasa periarticular: aumento de señal en secuencias T 1 • Anquilosis: señal hipointensa en todas las secuencias de RM a/v rodeada de degeneración grasa de MO (hiperintensa en T 1)

Anormalidades de la Columna características de EA: edema de la médula ósea El EMO es visto a menudo en la inserción del anillo fibroso T 1 SE STIR

Anormalidades de la columna características de EA: infiltración grasa en las esquinas de las vértebras. T 1 SE STIR

Anormalidades de la columna características de EA: anquilosis vertebral con infiltración de grasa. T 1 SE sindesmofito STIR

Resumen: RM en el reconocimiento de la Espondiloartritis • El examen clínico sigue siendo el primero y más importante paso en el reconocimiento de la EA • La RM sirve para confirmar un diagnóstico de EA sospechado en base a fundamentos clínicos cuando la RX es normal o equívoca (etapa preradiográfica temprana) • Una RM normal de SI no excluye una EA preradiográfica • Cuando se sospecha una EA pre-radiográfica con fundamentos clínicos, pero la RM de SI es negativa, es aconsejable hacer un seguimiento regular cada 6 ó 12 meses

Pero. . . • EMO 85% en lumbalgia inflamatoria pero hasta 40% de controles (lumbalgia mecánica e individuos asintomáticos) • Lo diferente fue la INTENSIDAD del EMO (> en lumbalgia inflamatoria) • En una minoría de casos las lesiones se observan en CLS y no en SI Marzo-Ortega H et al. Baseline and 1 -year magnetic resonante Imaging of the sacroiliac Joint and lumbar spine in very early inflammatory back pain: relationship between symptoms, HLAB 27 and disease extent and persistente. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1721 -1727

Lesiones en los ángulos vertebrales similares a EMO en un paciente de 28 años, en un control de rutina Lesiones inflamatorias en las esquinas en 26% de voluntarios sanos Weber U et al. Arthritis Rheum 2009; 61: 900

Sacroileitis Radiográfica Por favor evalúe las 7 siguientes radiografías pélvicas: • ¿Son los rayos X de las pelvis indicativos de sacroileitis (sí o no)? • Por favor califique ambas SI separadamente (en un grado de 0 a 4) • ¿Existen cambios estructurales adicionales (aparte del SI) compatibles con un diagnóstico de espondiloartritis?