TABELA NACIONAL DE INCAPACIDADES COMO BASE DA CERTIFICAO

TABELA NACIONAL DE INCAPACIDADES COMO BASE DA CERTIFICAÇÃO DA INVALIDEZ Prof. Dr. JOÃO PINHEIRO MD, Ph. D Médico Especialista e Consultor em Medicina Legal 1

Avaliação médico-legal de incapacidades • Verificação pericial das alterações na integridade psicofísica do cidadão. • Tarefa de grande complexidade • • • relação perito-examinado dificuldades na interpretação das sequelas subjetividade própria de alguns dos danos a avaliar simulação/dissimulação reações psicológicas ao trauma (qualquer que seja sua índole) impossibilidade prática de submeter os examinados a exames complementares porventura esclarecedores • Geral, por dificuldades logísticas e económicas 2

Avaliação médico-legal de incapacidades Direito Penal • Variável • função dos diferentes parâmetros de dano a considerar • consoante o âmbito da avaliação. Direito Cível Avaliação pericial Direito do Trabalho Segurança Social 3

Peritagem tabelar vs. Peritagem livre • A velha questão Peritagem tabelar Peritagem livre • Princípio básico indeclinável: Tabelas internacionais (várias) TNI Angola • Peritagem holística, o indivíduo como um todo • Peritagem cingida a critérios/espartilhos • proteção jurídica devida aos sinistrados e/ou doentes e seus direitos ISS Portugal • Princípio que justifica, por si só, a existência de um instrumento próprio de avaliação das incapacidades geradas nos domínios da sociedade civil e das relações do trabalho – a TNI! 4

História da TNI • Solicitação ao Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses (INMLCF) de Portugal em 30. 4. 2014 • Troca de correspondência e contatos prévios para clarificação de objectivos e modus faciendi • Trabalho de campo - cerca de 10 meses • Entrega da TNI em 7. 8. 2015 • Objetivos co ntra tualizados • Mais do que as no âmbito da tabelas comuns existente s re direito civil e paração do dano em em direito do trabalho… • Abranger • não só acide ntes de traba lho • também: • acidentes d e viação • acidentes co muns • Incluir doen ças n aturais 5

História da TNI • Enorme desafio, nunca antes efetuado • Tarefa pioneira • avaliação do estado da arte, fusão e síntese do material existente e inovação • Como fazer? • Seleccionar Equipa • Constituição do Comité Cientifico • Quem? • Reuniões • Tutti • Parcelares • Preparatórias com coordenador científico • Com coordenador e consultores principais • Especialidades conexas • Material de trabalho 6

História da TNI • Equipa de Coimbra • Sede do INMLCF • Universidade e Faculdade com tradição e créditos • Escola médica com experiência na matéria • Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC) • Facilidade de reuniões e contactos • Especialistas diversas áreas • Muitos, professores das respectivas disciplinas na Faculdade de Medicina • E/ou com muita experiência na avaliação pericial nos vários domínios e em distintos sectores: • Privado • Público • Seguradoras 7

Comité Científico • Diretor de Projeto: Prof. Dr. João Pinheiro Assistente Graduado em Medicina Legal Vice-Presidente do INMLCF (2014 -2017) • Coordenador do Projeto Dr. Francisco Lucas Assistente Graduado em Ortopedia do CHUC Coordenador do Grupo de Avaliação do Dano Corporal da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia Consultor em Ortopedia do INMLCF 8

Consultores Principais • Dr. António Mestre Médico Especialista em Neurologia do CHUC Consultor em Neurologia do INMLCF • Dr. Máximo Colon Médico Especialista em Psiquiatra Perito especialista do quadro do INMLCF • Mestre Susana Tavares Médico Especialista em Medicina Legal Coordenadora da Unidade Funcional de Clinica Forense da Delegação Centro do INMLCF • Professor Doutor Saraiva da Cunha Médico Especialista em doenças infeciosas Diretor do Serviço de Doenças Infecciosas do CHUC 9

Consultores Complementares • • • Dr. António Roque Loureiro Dr. Manuel Fonseca Dr. Pedro Tiago Dr. Vítor Matos Dra. Carmo Migueis Dra. Rosário Lebre Dra. Sandra Paiva Professor Doutor Pedro Narra Professor Doutor Robalo Cordeiro Professor Doutor Salomão Rocha Professora Doutora Emília Cortesão Professora Doutora Margarida Gonçalves • Secretariado Dra. Rosa Soares Secretária do Conselho Diretivo do INMLCF 10

A tabela: considerações finais e limites • Considerando objetivos solicitados: • Fusão de diversas tabelas de Trabalho ou Cível existentes • adaptação dos temas e matérias destas à realidade angolana • Tarefa pioneira que não esgotou todas as possibilidades de avaliação das sequelas ou patologias existentes • projeto inacabado • suscetível de comentários, sugestões, revisão e ajuste regular ou pontual. • O reconhecimentos destes limites • capítulo novo, inédito: DOENÇAS TROPICAIS. • Trabalho pretendeu ser o mais abrangente e exaustivo possível dentro do prazo contratualizado. • decorrentes de classificar o universo das patologias existentes • orgânicas, traumáticas, mas também de readaptação sócio-profissional • Implica • constante evolução • revisões e atualizações obrigatórias. 11

Bibliografia Guides to the evaluation of permanent impairment, American Medical Association, 2008. Classificação internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde. Direção Geral da Saúde, Trad. portuguesa, 2004. ICD-10 2015 Tabela Nacional de Acidentes de Trabalho e de Avaliação de incapacidades Permanentes em Direto Civil Portugal, 2007 Guide Barème Européen d´évaluation médicale des atteintes à l´intégrité physique et psychique, CEREDOC (Confédération européenne d´experts en évaluation et réparation du dommage corporel), 2010. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, Mental and Behavioral Disorders, AMA, 2009. TNI Angola Bibliografia específica 12

• • Adams, RD, Victor M, Mc. Graw, Principles of Neurology, Hill Book Company Augigné M. Traitement chirurgical de la coxarrthrie. SICOT 4º Congrès Amsterdam 240 -247, 1984. Bibliografia específica Constant CR. Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Dalal SA, Burgess AR, Siegel JM, Young JW (1989). Pelvic fractures in multiple trauma. Classification by mechanism is Key to pattern of organ injuries, resuscitation requirements and outcome. J. Trauma 29: 981. • Diretiva n. º 2003/10/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de Fevereiro • Lledó, C. , Marín, A. , Arechederra, J. J. , Guija, J. A. , Medina, A. , Procedimiento para la baremación de las secuelas psiquiátricas por etiología traumática. Documentos Córdoba - Fundación Española de Psiquiatría e Salud Mental, Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, Córdoba 2011. • Lucas, F. , Avaliação das Sequelas em Direito Civil, edição de autor, Coimbra, 2005. • Lucas, F. , Uma outra Visão, edição de autor, Coimbra, 2013. • Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8 th Edition. Elsevier, 2015 (ISBN: 978 -1 -45574801 -3). • Melmed, S, Polonsky K, Larsenm P, Kronenberg H: Williams Textbook of Endocrinology, 12 th edition. Elsevier, 2011. 132 • Norma NP-1733 - Acústica. Higiene e segurança no trabalho, Portaria da Republica Portuguesa n. º 321/81 de 2 de Abril. • Rockwood and Green’s. Fractures in Adults. 8ª Ed. 2015. • Rockwood. Fractures in Children. Vol. 3, 3ª. Edition, Philadelphia, 1991. • Rosenberg, R. N. The Clinical Neurosciences. Vo. I I e II, Churchill Livingstone • Tile, M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 1 st ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1948. • WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10 th Revision, 2015. http: //apps. who. int/classifications/icd 10/browse/2015/en 13

A tabela • Estrutura e fundamentação assenta • base anátomo-funcional de avaliação rostrocaudal que melhora a funcionalidade e a verificação periciais • respeito inequívoco pelo princípio sagrado • avaliação idêntica para sequelas que, sendo idênticas, se repercutem de forma similar nas atividades da vida diária. • Uniformização das incapacidades seguindo o princípio tabelar: • índice máximo de desvalorização é o: ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE • diferentes parâmetros deficitários são devidamente proporcionados nos seus diversos níveis e funções, quaisquer que sejam a sua etiologia ou especificidade. • Avaliação da incapacidade exige • observações médicas precisas e especializadas • perspetiva clínica global e integrada • indispensável SENSO CLÍNICO

Instruções Gerais da TNI • CAPÍTULO I • ORTOPEDIA • 4. Braço • A) As sequelas (disfunções) são designadas nesta tabela em notação numérica, inteira ou subdividida em sub-números e alíneas, agrupadas em capítulos. • B) Estão expressas: • 4. 1. Tecidos moles: • a) Rotura do bicípete com sequelas ligeiras (pequena deformação) ……. …………. . 0, 01 -0, 04 • b) Rotura do bicípete na inserção proximal ou distal sintomática ……………. …. 0, 05 -0, 10 • 4. 2. Sequelas de fratura da diáfise umeral: • 4. 2. 1. Fraturas viciosamente consolidadas (varo/valgo, recurvatum/antecurvatun, rotação interna/externa). as grandes incapacidades, estabelecendo-se % para as diferentes sequelas referentes aos diversos sistemas, aparelhos e órgãos, e respetivas funções; • os coeficientes ou intervalos de variação correspondem a % de desvalorização • • a) Inferior a 10⁰ ………. . . . . . 0, 02 -0, 04 • b) Entre 10⁰ a 30⁰ …………………. . ……………………. . . . 0, 05 -0, 10 • c) Superior a 30⁰ …………………. . ………………. …. 0, 11 -0, 20 • d) Encurtamento superior a 0, 5 cm …………………. . …. 0, 02 -0, 10 ELEMENTO BASE PARA O CÁLCULO DA INCAPACIDADE A ATRIBUIR

Instruções Gerais • C) Neste contexto, o estado de curado sem desvalorização não tem nenhuma correspondência tabelar. • Ex. Encurtamento MI - 00, 00% • D) Sem prejuízo das instruções específicas de cada capítulo ou número devem ser seguidas algumas orientações na determinação do valor da incapacidade a atribuir: • Se a função for substituída, no todo ou em parte, por prótese, ortótese ou outra intervenção conduzida no sentido de diminuir a incapacidade • deve promover-se a revisão da mesma logo que seja atingida a estabilidade clínica. • CAPITULO XVI • ONCOLOGIA MÉDICA • Preâmbulo • Atendendo ao facto de em qualquer órgão ou sistema poder surgir uma neoplasia, devem as incapacidades ser fixadas de acordo com as alterações anatómicas ou funcionais dos mesmos, cotando-se os défices, caso a caso, com os índices e percentagens dos respetivos capítulos. • Instruções específicas • Caracterização • A identificação do cancro profissional fundamenta-se pericialmente na relação causal próxima ou evidente, ou seja, na correspondência inequívoca entre a lesão e os fatores de risco existentes no exercício da atividade profissional ou fora dela e, se for o caso, na evidencia clinica comprovada pelos exames subsidiários de incapacidade estrutural e funcional. • São conhecidas internacionalmente as substâncias tidas como cancerígenas, de modo a que o seu uso, manuseio ou contacto seja feito e executado de forma controlada devendo para tal existir legislação aplicável. • Além dos fatores cancerígenos relacionados com o trabalho, há que ter em conta os fatores condições cancerígenos concomitantes de origem variada, nomeadamente as de ordem individual, ambiental e social. Assim podemos concretizar aquelas: 16

Lesões múltiplas • 2 - A cada dano corporal ou prejuízo funcional corresponde um coeficiente expresso em %, que traduz a proporção da perda da capacidade funcional resultante da disfunção parcial, sendo o compromisso total o resultado da avaliação sumativa das incapacidades, segundo o princípio da capacidade restante. • 3 - Este determina o grau de incapacidade remanescente relativamente a outra função afetada por evento clínico, entidade nosológica ou doença profissional tendo lugar quando se verifica a lesão de várias funções de forma simultânea. • função tem aqui significância de órgão, no sentido de que a necessidade específica do cumprimento de uma atividade específica corresponde a um órgão específico. • 4 - Objetivo de impedir que a soma das incapacidades, fracionadamente atribuídas, possa ultrapassar o valor da unidade, isto é os 100%. • Exemplo: Lesão torácica com envolvimento pulmonar e ósseo (%) Capacidade restante (%) Incapacidade total: Sequelas Respiratórias 10 10 10+9=19% Fraturas costelas 10 90 (100 -10) 9 (10 x 90) • Deste modo a incapacidade total encontrada será o somatório das incapacidades parciais resultantes da multiplicação da capacidade restante pela incapacidade atribuída. • 5 - Desde que lesões diferentes interessem a uma mesma função os coeficientes propostos devem somar-se. 17

Instruções Gerais da TNI • E - Incapacidades que derivem de disfunções ou sequelas, únicas ou múltiplas, não poderão ser avaliadas ou discriminadas de forma repetida • mesmo compromisso sequelar não poderá ser duplamente validado como incapacidade. • Ex. Sequela de fractura da rótula; traumatismo do ombro • F - As incapacidades que derivem de disfunções ou sequelas não descritas na tabela são avaliadas: • coeficiente relativo correspondente à disfunção análoga ou equivalente, devidamente discriminada na tabela. • G - Quando a extensão e gravidade do défice funcional tender para o valor mínimo do intervalo, os peritos podem fixar a incapacidade global no sentido do valor máximo, tendo em consideração : • 1 - Estado geral (capacidades físicas e mentais). • 2 - Fatores de ordem geral determinantes do estado de saúde • se a evolução do estado geral do examinado foi consideravelmente afetada de forma negativa. • 3 - Natureza das funções exercidas, aptidão e capacidades profissionais. • Ex. Túnel cárpico operado; rigidez de 3 dedos da mão 18

Instruções Gerais da TNI • H - Sempre que circunstâncias excecionais o justifiquem, pode o perito • afastar-se dos valores dos coeficientes previstos, fundamentando as razões • indicando o sentido e a medida do desvio em relação ao coeficiente em princípio aplicável. • I - O resultado dos exames complementares deve ser claramente avaliado e expresso, necessitando os peritos de fundamentar todas as suas conclusões. • J - Na determinação da incapacidade global a atribuir, devem: • ser ponderadas as possibilidades efetivas de reabilitação do avaliado, face às suas aptidões e capacidades restantes. • Sempre que adequado ou conveniente, podem as partes interessadas solicitar parecer às entidades competentes, sobre as reais possibilidades de reabilitação. • K - Sempre que necessário para um diagnóstico diferencial seguro • devem ser utilizados os meios técnicos mais atualizados e adequados a uma avaliação rigorosa do défice funcional ou das sequelas • L - Sintomas acompanhantes dos défices funcionais (dor e impotência funcional) para serem valorizáveis, devem também ser objetivados pela: • contractura muscular antálgica • amiotrofia e diminuição da força muscular • pesquisa e alteração dos reflexos miotáticos • comprovação analítica dos meios complementares de diagnóstico mais adequados

Composição da TNI • Índice • Preâmbulo • Instruções gerais • Tabela pp dita • 17 capítulos • Bibliografia • Comité científico 20

Capítulos da TNI • • • I. Ortopedia II. Infeciologia tropical III. Neurologia IV. ORL V. Oftalmologia VI. Cardiologia e Cirurgia Vascular VII. Pneumologia VIII. Urologia IX. Gastroenterologia • • X. Psiquiatria XI. Dermatologia XII. Ginecologia e Andrologia XIII. Hematologia XIV. Endocrinologia XV. Estomatologia XVI: Oncologia Médica XVII. Dismorfias 21

Composição de cada capítulo da TNI • Preâmbulo • Instruções • • • gerais • específicas Esquemas gráficos Quadros de avaliação específicos Inclusões e exclusões Remissões Estímulo à publicação de legislação conexa • Lista de cancerígenos no capítulo Oncologia CAPÍTULO X PSIQUIATRIA Preâmbulo INFECCIOLOGIA TROPICAL Numa área como a da psiquiatria, onde coexistem quadros conceptuais, formulações diagnósticas e terminologias diversas, importa naturalmente acautelar a objetividade, o Preâmbulo rigor. Esta e a clareza possíveis, a fim de reduzir o riscobase de arbitrariedades. tabela foi construída com na Classificação Estatística Na impossibilidade prática de incluir neste capítulo uma descrição exaustiva das múltiplas Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CIDentidades clínicas com relevância para uma incapacidade, adotou-se como quadro de 10) daa Organização Mundial de Saúde de (versão 2015). referência Classificação Estatística Internacional Doenças e Problemas Relacionados doenças infeciosas tropicais foram agrupadas o agente com. As a Saúde (CID-10) da Organização Mundial de Saúde, o que não segundo impede, todavia, a possibilidade de recurso ou de remissão bacterianas, para outros sistemas de classificação etiológico em parasitárias, víricas e fúngicas. Foram internacionalmente reconhecidos como o Manual de Diagnóstico e Estatísticaedas consideradas apenas as principais endemias tropicais as mais Perturbações Mentais (DSM), da Associação Americana de Psiquiatria. prevalentes em Angola. ……. . As perturbações cognitivas (incluindo as demências) devem ser enquadradas nos n. ºs 2. 3. , específicas 2. 4. , Instruções 2. 5. , 2. 6. , e 2. 7. do capítulo Neurologia; as perturbações do neuro desenvolvimento (atraso devem ser enquadradas analogia nos patologias n. ºs 2. 3. , 2. 4. , 2. 5. , 2. 6. , e 2. 7. são do As mental) complicações sistémicas por das várias infeciosas capítulo Neurologia; as perturbações da personalidade e do comportamento devidas a valorizadas com percentagem base. As sequelas que envolvam outros doença, lesão ou disfunção cerebral, incluindo perturbação orgânica da personalidade e sistemas ou órgãos são valorizadas nos respetivos capítulos, aplicandosíndrome pós-concussional, devem ser enquadradas nos n. ºs 2. 3. , 2. 4. , 2. 5. , 2. 6. e 2. 7. do se o. Neurologia. princípio da capacidade restante. capítulo CAPITULO II 22

de funcionalidade do ombro segundo • Grau Preâmbulo a Tabela de Constant • Instruções 1 - Dor (15 Pontos) Nula → 15 • Ligeira gerais→ 10 Moderada → 5 Severa → 0 2 - Incapacidade AVD • específicas Para profissão (4 Pontos) • Esquemas gráficos→ 2 Grande → 1 Total Nula→ 4 Ligeira → 3 Moderada → 0 • Quadros de avaliação específicos ………… • Inclusões e exclusões 3 - Mobilidades • Remissões Flexão (10 Pontos) <30⁰ • → 0 30⁰/60⁰ → 2 60⁰/90⁰ → 4 90⁰/120⁰ Estímulo à publicação de → 6 120⁰/150⁰ → 8 >150⁰→ 10 legislação Abdução (10 Pontos)conexa • Lista → 2 de cancerígenos no capítulo <30⁰ → 0 30⁰/60⁰ 60⁰/90⁰→ 4 90⁰/120⁰→ 6 120⁰/150⁰→Oncologia 8 >150⁰→ 10 …………. 4 - Força (25 Pontos) Kg em abdução x 2 (máx. de 12, 5 kg) TOTAL – 1+2+3+4 = 100 Partindo dos pressupostos referidos, exame objetivo e na análise dos exames complementares e com base na avaliação clínica e funcional segundo a Tabela de Constant, os valores de referência são: 3. 1. Valores compreendidos entre: a) 80 a 95 pontos …. ……………………… 0, 01 -0, 04 b) 60 a 79 pontos …………………………. 0, 05 -0, 10 c) 35 a 59 pontos. . ………………………… 0, 11 -0, 20 d) Inferior a 34 pontos …………………… 0, 21 -0, 35 23

Quem perita? • Nas Tabelas de Acidentes de Trabalho e de Cível portuguesas • A incapacidade permanente do lesado para efeitos de reparação civil do dano é calculada por médicos especialistas em medicina legal ou por especialistas noutras áreas competência específica no âmbito da avaliação médico-legal do dano corporal no domínio do direito civil e das respectivas regras, os quais ficam vinculados à exposição dos motivos justificativos desvios em relação às pontuações previstas na Tabela Nacional para Avaliação de Incapacidades Permanentes em Direito Civil. (nº 3 do art. 2º, DL n. º 352/2007, de 23 de Outubro) • Médicos especialistas em Medicina Legal • Médicos com formação pós-graduada em avaliação do dano corporal • Nem sempre… 24

Quem perita? • Na Segurança Social em Portugal • Sistema de verificação de incapacidades Permanentes (SVIP) e temporárias (SVIT) - DL 360/97 e DL 377/2007 • Recrutamento pelo Centro Regional de SS de entre os médicos de clínica geral de reputada experiência e idoneidade no âmbito da peritagem medica social • Experiência, especifica não é formação • Ordem dos Médicos dá preferência à competência • Juntas médicas ADSE e CGA • Na proposta de TN IA • quadro de re ngolana incapacidades ferência de avaliação de • todos os mé dicos, mesmo familiarizados com a metodologia méods menos ico-legal • verificar e va de forma homogén as linhas de olirideanr ta ea e inte da de incapacidades. ção que conduzirão à atribgura ição 25

Formação médica para avaliação de incapacidades • Tendencialmente médico-legal • Especialidade de Medicina Legal • A ML em Angola • Formações pós-graduadas • Cursos em peritagem do dano corporal • Longa tradição do INMLCF • Em Peritagem Médica da Segurança Social • INMLCF • Fac. Medicina de Coimbra • Universidade Católica o ã ç a m r o f e d e a d l a o d g i s n s • Competências da. TOrdem dos Médicos A e I c N e N • Em avaliação ado dano corporal n o n i e tr. Peritagem • e. Em Médica da Segurança Social 26