Taastusravi prast mokardi infarkti Aet Lukmann T Kliinikum

Taastusravi pärast müokardi infarkti Aet Lukmann TÜ Kliinikum Spordimeditsiini ja taastusravi kliinik ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

T. K. , 56 -aastane meeshaige n n n Haigestus 24. 06. 2010 Tugev higistamine, oksendas. Prodroom eelmise päeva õhtul, kui tekkis järsku õhupuudus. EKG-s anterioorne STEMI Eelnevalt kardiaalsete kaebusteta, juhtival ametikohal, silmatorkavaid KVH riskifaktoreid ei olnud 24. 07. 10 teostati SKG ja PTKA, mille käigus LADist tromb aspireeriti , stenditud ravimkaetud stendiga (DES, 18 mm) Ehho alusel EF 37%, kontraktsioonihäire apikaalselt ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

n 28. 07. 10 tekkis üldpalatis kliiniline surm. Esmaseks südameseiskuse vormiks oli madalalaineline VF n Valvepersonali poolt alustatud esmaste elustamisvõtetega, haige intubeeriti n Defibrillatsiooni (4 x) tulemusena tekkis efektiivne vereringe ning haige viidi üle intensiivravi palatisse, kus kanüleeriti koheselt vasak reieveen ning alustati aktiivse jahutamisega vastavalt protokollile Uut biomarkerite tõusu ei tekkinud→tõenäoliselt tegu rütmihäirest tingitud kliinilise surmaga n n n Ehho leid oluliste muutusteta ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

n n 24. 06. 2010 Hemogramm WBC 8. 79 (3, 5. . 8, 8 E 9/L ) RBC 4. 63 (4, 2. . 5, 7 E 12/L ) HGB 134 (134. . 170 g/L ) HCT 40 (40. . 50 % ) MCV 86. 6 (82. . 98 f. L ) MCH 28. 9 (27. . 33 pg ) MCHC 334 (317. . 357 g/L ) PLT 236 (145. . 390 E 9/L ) RDW-CV 13. 8 (11, 6. . 14 % ) fv. S, fv. P-Glükoos 8. 6 (4. 5. . 6. 0 mmol/L ) S, P-Uurea 5. 0 (<8. 3 mmol/L ) S, P-CRP 6 (<5 mg/L ) S, P-Na 138 (136. . 145 mmol/L ) S, P-K 3. 9 (3. 4. 5 mmol/L ) S, P-Bilirubiin 6 (<21 µmol/L ) S, P-ASAT 39 (<40 U/L ) S, P-ALAT 25 (<41 U/L ) S, P-Kolesterool 5. 5 (3. 9. . 7. 8 mmol/L ) f. S, f. P-HDL-Chol 1. 13 (0. 80. . 2. 10 mmol/L ) f. S, f. P-LDL-Chol 4. 32 (2. 00. . 5. 30 mmol/L ) f. S, f. P-Triglütseriidid 1. 07 (0. 45. . 2. 60 mmol/L ) S, P-CK-MBm 32. 76 (<6. 73 ng/m. L ) S, P-Troponiin T 0. 335 (<0. 030 ng/m. L ) ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

n n n n 30. 06. 07 tehti nn narkoosiaken, mille ajal tuli pt teadvusele ning täitis adekvaatselt käske. Vereanalüüsides esines CRV tõus (262 mg/l) Võeti vere-, kuse-, rögakülvid. Samuti külvati jahutuskateetri ots Kopsupildil oli näha vasakul alaväljas võimalik pneumoonia infiltraat. Alustati AB raviga (S. Cefuroxime 1, 5 g x 3). Järgmisel päeval tekkis haigel kodade laperdus mis lahenes elektrilise kardioversiooniga. Rütmihäirega kaasnes ka RR langus 02. 07. 10 tekkis haigel VT episood, mis lahenes prekordiaalse löögiga. VT episoodid kordusid järgmistel päevadel. ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

n n Sacrumi piirkonnas lamatis (ca´ 6 x 10 cm) 16. 07. 10 teostati abdominaalkirurgia osakonnas nekrektoomia Kuna lamatis püsis, kutsuti haiget konsulteerima dr O. Vasar, kelle poolt teostatud 29. 07. 10 nahaplastika Vastavalt kirurgi informatsioonile kaks kuud peale plastikat otsene haava piirkonna koormamine (näit. istumine) ei ole lubatud, osaline koormamine lubatud 6 nädalat peale op. -i ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

Obj. leid taastusravi statsionaari saabudes 16. 08. 2011 n Täiesti adekaatne kahvatuvõitu meeshaige, pikkus u. 190 cm, kaal 95→ 82 kg (27. 06. -16. 08 k. a. ). Südametegevus regulaarne, SLS 84 x minutis. Kõrvalkahinaid ei kuule. Kopsudes vesik. h. -kahin. Art. RR 105/75 mm. Hg. Kõht palpatsioonil valutu. Sacrumi piirkonnas nahaplastika arm, konsolideerunud ja nähtavate põl. tunnusteta, fistel sacrumist ca´ 4 cm allpool, umbes 2 x 2 mm. Eritis seroosne, vähene ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

Taastusravi osakond: n n Taastusravi plaan: n Aeroobse võimekuse suurendamine, 4 x päevas aeroobne treening a´ 10 - 15 minutit SLS kuni 115 l/minutis n Hingamisgümnastika n Lamatise hooldus Ravimid: n ASA 150 mg x 1 n T. Clopidogreli 75 mg x 1 n T. Spirix 25 mg x 1 T n Cardace 1, 25 mg x 2 T n Sortis 40 mg x 1 n T. Cordarone 200 mg x 1 n T. Pantoprazol 20 mg x 1 n Betaloc zok 25 mg x 1 ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

Küsimused? n n n Miks tekkis ilma nähtavate KVH RF –ta ulatuslik ÄMI? Miks tekkis mõne päeva jooksul ulatuslik ja sügav lamatis? Miks on patsiendil madal Hb? ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

n n Hgb 105 g/l (17. 08)→ 84 g/l (25. 08) Faeces peitverele positiivne Kahtlusega seedetrakti verejooksule suunatud abdominaalkirurgia oskaonda, kus diagnoositud alaneva käärsoole mutsinoosne adenokartsinoom Opereeritud onkokirurgia osakonnas radikaalselt 09. sept. 2010. POP kulg tüsistusteta ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

Uuesti taastusravil 11. 10. 29. 10 n n n Seekordseks põhiprobleemiks peauimasus, ka üldine jõuetus Tehtud art. RR 24 -h Holter: öine keskmine art. RR 90. 8/54, 7 mm. Hg, päevane keskmine 105, 8/70 mm. Hg Betaloc asendatud Ivabradiniga (Procoloran) ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

Ravimid: n n n Ramipril 2, 5 mg x 1 Amiodaron 200 mg x 1 Ivabradin (Procoloran) 5 mg x 1 Hjertemagnyl 150 mg x 1 Clopidogrel 75 mg x 1 Marevan 3/4, 5 mg päevas n n 05. 10 -Ehho-kg-s võimalik tromb VV tipus Atorvastatin 40 mg x 1 ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

Täismahus ehhokardiograafia (29. 10. 11) n n Siinusrütm. VV mõõdukalt dilateerunud (LV maht/ BSA 88 ml/m²). Segmentaarne a- ja düskinees apikaalsetes segmentides ja anterioorse septumi mediaalses segmendis (RIA varustusalal), üldine süstoolne funktsioon mõõdukalt langenud, EF 38 %, Diastoolse funktsiooni kerge kuni keskmise raskusega häire mitraalvoolu ja koe- Doppleri j. Parema vatsakese suurus ja süstoolne funktsioon normis. Kopsuringe rõhk normis. HD olulisi regurgitatsioone klappidel ei esine. Kojad norm. suurusega. Vasem koda : 3, 7 x 5, 2 x 4, 3 cm, parem koda: 4, 6 x 3, 4 cm. Perikardiõõnes vedelikku ei leia. Dr. Piibe Muda sõnade kohaselt (konsult. tel. teel) trombimasse südame õõntes ei visualiseeru, seetõttu jätame ära marevani. ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

X - Cannot Interpret 0 - Hyperkinetic 1 - Normal (2) - Mildly Hypokinetic 2 - Hypokinetic 3 - Akinetic 4 - Dyskinetic 5 - Aneurysmal 6 - Akinetic w/scar 7 - Dyskinetic w/scar ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

Haiglast lahkudes n Üldseisund stabiliseerunud n n n Lipiidid normväärtustes Põletikunäitajad normväärtustes Hb 122 g/l Aeroobne võimekus väga madal Suunatud ambulatoorsesse taastusravi gruppi (12 nädalat, 3 x nädalas a´ 50 min. ) ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

FÜSIOTERAPEUT: n n n Patsient liigub iseseisvalt, saab hakkama kõikide ADL toimingutega. Aeroobne võimekus madal Rahulolekus: SLS 73 l/min, RR 99/73 mm. Hg, Hingamissagedus 19 x/min, Sp. O 2 97%, väsimus Borgi skaalal kerge (2). 6 minuti kõnnitest= 405 m. Peale testi läbimist väsimus mõõdukas (Borg 3). Kardiaalsete näitajate taastumine algnäitudeni toimus taastumise viiendaks minutiks. Jäsemete lihasjõud hea (4 p). Ravilt lahkudes: Patsiendi aeroobne võimekus ja koormustaluvus on oluliselt suurenenud. Patsient treenib liikurrajal kuni 30 min järjest, kiirusel 3, 5 -4 km/h. Patsient saab hakkama treppidel liikumisega, kõnnib korraga 3 -4 trepivahet (Borg 2). Jäsemete lihasjõud on mõnevõrra suurenenud (+4 p). ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

Teostatud KPKT kehalise töövõime hindamiseks 13. 10. 2010 ja 09. 02. 2011 n n VO 2 max 12, 6 (43 %) → 23, 2 (75%) ml/min/kg 92% 90 W ( 1, 1 W/kg)→ 150 W (1, 8 W/kg kohta) 67% VO 2 An. L 11, 6 → 20, 8 ml/min/kg SLS An. L 104 → 111 ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

VO 2 max(ml/kg/min) 80 TIPPSPORTLANE 60 HÄSTI TREENITUD 40 TREENITUD 2016106 - 09. 02. 11 13. 10 VÄHENE KUNI MÕÕDUKAS AEROOBSE TÖÖVÕIME MÕÕDUKAS KUNI TUGEV AEROOBSE TÖÖVÕIME VÄGA TUGEV AEROOBSE TÖÖVÕIME ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011

KPKT EKG Art RR VE Vo 2 Vco 2 Koormus (W) 40 W + 10 W 1 MIN Aeg (MIN) Puhkeolek ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011 Koormus Taastumine

Õpetlik iva ? n Mõtlemapanev sümptomite kombinatsioon n n n Mõtle lisapatoloogiale →selle ravimisel on taastusravi enamasti tulemuslik Kompleksne käsitlus n n Aterotromboosi teke ilma selgete KVH riskifaktoriteta Kiire kaalu langus (13 kg 1, 5 kuu jooksul) Seletamatult kiiresti tekkinud lamatis Hb langus Patsient viibis ravil 24. 06. 10 -09. 02. 11, sellest 4 nädalat stats. ja 12 nädalat amb. taastusravil Järjepidev, vähemalt 12 nädalane taastusravi (doseeritud koormusega aeroobne treening) annab ka komplitseerunud juhtudel hea tulemuse ja on tõenduspõhine ETAS suveseminar 12. -13. 08. 2011