T C Salk Bakanl Halk Sal Genel Mdrl
T. C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Tüberküloz Dairesi Başkanlığı TÜBERKÜLOZ
Tüberküloz (Verem) Hastalığı Nedir? “Mycobacterium tuberculosis” isimli basilin insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır.
Nasıl Bulaşır? Kaynak Hasta insan Hava yolu Öksürük, aksırık ve konuşma ile çıkardığı tüberküloz (TB) basili Sağlam İnsan Solunumla aldığı TB basili nedeniyle ENFEKTE olur
Bulaşmada Damlacık Çekirdeği • Konuşma ile 0 -210 partikül • Öksürme ile 0 -3. 500 partikül • Hapşırma ile 4. 500 -1. 000 partikül çıkarılır. Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1 -5 mikron büyüklüğünde olan ve 1 -3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği) solunmasıyla olur. 1 2 Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin; %60 -70’i üç saat, %48 -66’sı altı saat, %28 -32’si dokuz saat canlı kalabilmektedir. 1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946; 1: 245 2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961 3 Loudan RG, Roberts RM. Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967: 95 3
TÜBERKÜLOZ HASTALIĞI NASIL OLUŞUR? Ø Solunum yoluyla alınan tüberküloz basili tüberküloz enfeksiyonuna yol açar. Bu, bir hastalık durumu değildir. Vücutta basilin sessiz durduğu ve adeta hapsedildiği bir durumdur. Ø Enfekte olan kişilerin - %5’i ilk 1 -2 yıl içinde tüberküloz hastası olur, - %5’inde 2. yıldan sonra herhangi bir zamanda, vücut direncinin düştüğü durumlarda, vücutta beklemekte olan tüberküloz basili çoğalarak tüberküloz hastalığına yol açar. - %90’ında ise tüberküloz hastalığı gelişmez; tüberküloz basili vücutta sessiz olarak kalır.
6
Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10 -15 kişiyi enfekte eder. )Tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır. ( TB hastası
8
Tüberküloz Enfeksiyonunun Tüberküloz Hastalığına Dönüşmesini Kolaylaştıran Durumlar • • • 5 yaş altındaki çocuklar Yaşlılar HIV enfeksiyonu olan kişiler Bağışıklığı baskılayan tedavi alan kişiler Silikoz, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma ya da baş-boyun kanseri, akciğer kanseri olanlar • Sigara içenler, ilaç bağımlılığı olanlar ya da alkol kullananlar
Bulaştırıcılığı Etkileyen Faktörler Hastaya ait faktörler • Balgamda basil sayısının fazla olması bulaşmayı artırır (yayma pozitif olan hastaların bulaştırıcılığı daha fazladır). • Balgamdan ya da diğer materyallerden aerosol oluşması (öksürük, sulu balgam, nebulizatör kullanımı) bulaşmayı artırır. • Canlı basil sayısının fazla olması bulaşmayı artırır (Antitüberküloz ilaçlarla bulaşma azalır). • Basilin virülansı bulaşmayı etkiler.
Bulaştırıcılığı Etkileyen Faktörler Ortama ait faktörler • Ortamın havalandırılması basili seyreltir. • Havalandırma sisteminin aynı havayı HEPA filtreden geçirmeden ya da UV uygulamadan tekrar geri vermesi bulaşmayı artırır. • Ultraviyole ve güneş ışığı canlı basil sayısını azaltır. • Kaynağa yakın olma basil ile karşılaşma ihtimalini artırır (aile bireylerinde latent enfeksiyon ve hastalık, uzak temaslılara göre daha fazladır).
Bulaştırıcılığı Etkileyen Faktörler Hedef kişiye ait faktörler • Hastalığa/basile kişisel direnç (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, TB dışı mikobakteri enfeksiyonları) bulaşmayı azaltır. • Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar bulaşmayı artırabilir. • Basil kaynağı (aktif TB hastası) ile birlikte geçirilen süre artınca bulaşma artar.
TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA Suya düşen taş prensibi* Rastlantısal temaslı Aile Kaynak hasta Akraba, arkadaş Enfekte olmayan Enfekte olan * Veen 1992 Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S: 21
TÜBERKÜLOZ HALA ÖNEMLİ BİR SORUN MUDUR? TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU OLMAYA DEVAM ETMEKTEDİR.
Dünyada Tüberküloz § DSÖ tahminlerine göre Dünya genelinde 2017 yılında 10 milyon yeni hasta ortaya çıkmış ve 1, 6 milyon insan veremden hayatını kaybetmiştir. § Dünya nüfusunun dörtte biri TB basili ile enfektedir. § Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişir. § Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır.
Dünyada Tahmini TB İnsidans Hızları, 2017 (Dünya Sağlık Örgütü, Küresel TB Raporu 2018) Türkiye’nin TB insidansı yüz binde 17
DSÖ Bölgelerine Göre Tahmini İnsidans ve Mortalite Hızları, 2017 (DSÖ Küresel Tüberküloz Raporu 2018 ) Tahmini İnsidans (100. 000'de) Tahmini Mortalite (100. 000'de) Afrika Bölgesi 237 63, 0 Güney Doğu Asya Bölgesi 226 33, 4 Doğu Akdeniz Bölgesi 113 13, 43 Batı Pasifik Bölgesi 94 5, 16 Avrupa Bölgesi 30 3, 14 * TÜRKİYE 17 0, 53 Amerika Bölgesi 28 2, 4 DÜNYA GENELİ 133 21, 0 BÖLGE *Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesinde yer almaktadır.
DSÖ Bölgelerine Göre Yeni+Nüks Olgularda Tedavi Başarısı, 2016 (DSÖ Küresel Tüberküloz Raporu 2018 ) BÖLGE Tedavi Başarısı (%)* Afrika Bölgesi 82 Güney Doğu Asya Bölgesi 75 Doğu Akdeniz Bölgesi 92 Batı Pasifik Bölgesi 91 Avrupa Bölgesi 77 **TÜRKİYE 87 Amerika Bölgesi 75 DÜNYA GENELİ 82 *Tedavi başarısı: Kür ve tedavi tamamlamanın toplamıdır. **Türkiye, DSÖ Avrupa Bölgesinde yer almaktadır.
Yıllara Göre TB İnsidansı, 2005 -2017 Türkiye YILLARA GÖRE TB İNSİDANSI, 2005 -2017 İnsidans (100. 000'de) 35 30 29, 4 28, 8 27, 3 25 23, 6 22, 0 20, 6 20 19, 0 17, 2 16, 9 15, 3 14, 6 2015 2016 2017 15 10 5 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Yıl
Türkiye’de 2017 Yılında Kayıt Edilen TB Hastaları Toplam TB olgu sayısı: 12. 046 Yeni olgu Önceden tedavi görmüş olgu 11. 101 %92, 2 Erkek 6. 953 %57, 7 945 %7, 8 Kadın 5. 093 %42, 3 Akciğer tüberkülozu 7. 968 %66, 1 Akciğer dışı tüberküloz 4. 078 %33, 9 Tüberküloz Daire Başkanlığı 20
Yıllara Göre TB Olgu Hızları, 2005 -2017 YILLARA GÖRE TB OLGU HIZLARI, 2005 -2017 35 29, 8 30 29, 4 27, 9 Olgu Hızı (100. 000'de) 25, 8 25 27, 2 26, 6 25, 2 20 23, 4 24, 0 22, 5 20, 6 21, 0 19, 3 15 19, 4 17, 9 17, 5 16, 1 17, 2 15, 8 16, 2 15, 6 14, 9 15, 0 14, 3 13, 7 10 5 2, 6 2, 8 2, 7 2, 4 2, 0 1, 9 1, 7 1, 5 1, 4 1, 2 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 0 Yıl Önceden Tedavi Görmüş Olgu Hızı Yeni Olgu Hızı Toplam Olgu Hızı Tüberküloz Daire Başkanlığı 21
Toplam TB Olgularının Doğduğu Ülkeye Göre Dağılımı, 2005 -2017 DOĞDUĞU ÜLKE YIL Türkiye Suriye Yabancı Ülke Diğer Toplam Yabancı Ülke Sayı % Toplam Olgu Sayısı Sayı % Sayı 2005 20. 472 99, 7 0 63 63 0, 3 20. 535 2006 20. 408 99, 4 0 118 0, 6 20. 526 2007 19. 555 99, 3 0 139 0, 7 19. 694 2008 18. 277 99, 1 3 172 175 0, 9 18. 452 2009 17. 239 99, 1 0 163 0, 9 17. 402 2010 16. 372 98, 9 2 177 179 1, 1 16. 551 2011 15. 477 98, 7 0 202 1, 3 15. 679 2012 14. 430 98, 2 23 238 261 1, 8 14. 691 2013 12. 918 96, 3 177 314 491 3, 7 13. 409 2014 12. 569 94, 0 433 376 809 6, 0 13. 378 2015 11. 900 93, 2 489 383 872 6, 8 12. 772 2016 11. 513 92, 7 508 396 904 7, 3 12. 417 2017 10. 939 90, 8 587 520 1. 107 9, 2 12. 046 22
İllere Göre Toplam Tüberküloz Hasta Yükü, 2017 23
İL İstanbul İzmir Bursa Ankara Adana Kocaeli Şanlıurfa Gaziantep Sakarya Konya Balıkesir Mersin Diyarbakır Manisa Antalya Samsun Tekirdağ Hatay Erzurum Malatya Ordu Kayseri Aydın Zonguldak Kahramanmaraş Trabzon Çanakkale Edirne Van Tokat Eskişehir Kütahya Denizli Afyonkarahisar Kırklareli Osmaniye Muğla Giresun Mardin Elazığ Düzce Toplam Olgu Sayısı 3. 552 599 578 567 316 307 291 280 244 236 227 220 211 201 177 158 155 128 121 118 117 116 114 110 108 104 94 90 88 86 83 80 80 79 76 73 73 69 68 İL Şırnak Batman Sivas Bartın Rize Adıyaman Ağrı Muş Kırıkkale Çorum Siirt Yalova Bingöl Amasya Kars Yozgat Karabük Bolu Isparta Kastamonu Aksaray Bitlis Hakkari Sinop Iğdır Bilecik Artvin Burdur Niğde Kırşehir Uşak Kilis Nevşehir Erzincan Çankırı Karaman Gümüşhane Ardahan Bayburt Tunceli TOPLAM Toplam Olgu Sayısı 62 61 60 56 55 54 54 52 44 42 41 41 40 39 39 37 37 36 33 31 27 27 26 25 24 23 22 19 19 19 18 17 14 14 13 10 9 2 12. 046 İllere Göre Toplam TB Olgu sayısı, 2017 Olgu Sayısı İl 1001 -5000 1 501 -1000 3 201 -500 11 101 -200 13 50 -100 21 <50 32 24
2005 Toplam TB olgu sayısı: 20. 535 Toplam TB olgu hızı: Yüz binde 29, 8 2017 Toplam TB olgu sayısı: 12. 046 Toplam TB olgu hızı: Yüz binde 14, 9
ÇİD-TB Olgu Sayıları, 2005 -2017 Yıllara Göre ÇİD-TB Olgu Sayıları, 2005 -2017 350 291 300 249 Olgu Sayısı 250 200 240 250 262 253 230 228 222 191 150 100 263 118 90 131 101 120 138 123 125 99 140 146 191 115 128 151 123 132 140 110 200 116 105 127 121 103 50 85 63 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 YIL Yeni olgular Önceden tedavi görmüş olgular Tüm olgular 26 Tüberküloz Daire Başkanlığı
Yeni, Önceden Tedavi Görmüş ve Tüm Olgularda ÇİD -TB Oranları, 2005 -2017 Yıl 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Yeni Olgular Sayı 101 131 120 125 99 110 116 151 123 121 127 115 128 % 3, 1 3, 2 2, 9 3, 0 2, 7 2, 5 2, 7 3, 2 2, 5 2, 1 2, 4 Önceden Tedavi Görmüş Olgular Sayı 90 118 120 138 123 140 146 140 105 132 103 85 63 % 17, 7 16, 6 15, 5 18, 6 20, 5 22, 8 24, 3 21, 8 17, 8 21, 1 17, 8 14, 2 11, 3 *Yüzdeler İNH ve RİF için (her ikisine) İDT yapılan hasta sayısı üzerinden alınmıştır. Tüm Olgular Sayı 191 249 240 263 222 250 262 291 228 253 230 200 191 % 5, 1 4, 9 5, 3 5, 1 5, 0 5, 4 4, 1 4, 6 4, 1 3, 3 3, 2 27 Tüberküloz Daire Başkanlığı
ÇİD-TB Olgularının İllere Göre Dağılımı, 2017 28
Yeni ve Nüks TB Vakalarında Tahmini HIV Prevalansı, 2017 Dünya Sağlık Örgütü, Küresel TB Raporu 2018
TB Hastalarında HIV Testi Yapılma Durumu ve HIV (+) TB Hasta Sayısı, 2009 -2017 YIL Toplam TB Hastası HIV Testi Yapılan HIV (+) TB Hastası Sayı %* 2009 17. 402 - - 1 0, 0 2010 16. 551 581 3, 5 14 0, 1 2011 15. 679 7. 241 46, 2 29 0, 2 2012 14. 691 8. 646 58, 9 45 0, 3 2013 13. 409 8. 787 65, 5 32 0, 2 2014 13. 378 9. 344 69, 8 45 0, 3 2015 12. 772 8. 906 69, 7 61 0, 5 2016 12. 417 8. 704 70, 1 60 0, 5 2017 12. 046 8. 577 71, 2 68 0, 6 *04. 03. 2011 tarihinde 2011/14 sayılı “Tüberkülozlu hastalarda HIV tanı testi yapılması” konulu Genelge yayımlanmıştır. **Yüzdeler toplam TB hasta sayısı üzerinden alınmıştır. 30 Tüberküloz Daire Başkanlığı
Yeni Yayma (+) AC TB Olgularında İllere Göre Tedavi Başarısı, 2016 Hedef: ≥%85 Türkiye ortalaması: %85, 8 *Tunceli'nin yeni yayma pozitif AC TB olgusu yoktur. 31 Tüberküloz Daire Başkanlığı
VEREM TANISI
TANI - Semptomlar Solunum Sistemi Bulguları • Öksürük • Balgam çıkarma • Hemoptizi • Göğüs ağrısı • Sırt-yan ağrı • Nefes darlığı • Ses kısıklığı Sistemik Bulgular • Ateş (intermittan) • Gece terlemesi • İştahsızlık, kilo kaybı • Halsizlik, yorgunluk • Akciğer dışı organ tüberkülozu: Hastalığın olduğu organa özgün bulgular vardır (lenf bezi büyümesi, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik gibi). 2 -3 haftadan uzun süren öksürük şikayeti olan ve akciğer bulguları antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen hastalarda tüberküloz araştırılmalıdır.
TANI - Hastalık Öyküsü ve Temas Araştırılması • Şikayetlerin başlangıcı ve seyri • Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan tedaviler • Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı • Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı • Hastalık için yatkınlık (HIV(+), Diabetes Mellitus, silikozis, Kronik Böbrek Yetmezliği, steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres vb. ) • Diğer risk faktörleri: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma evlerinde kalma; evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması vb.
TANI - Bakteriyoloji Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır. İncelenebilecek Örnekler: Balgam, indüklenmiş balgam, açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali vb. Mikroskopi: Arka arkaya 3 ayrı günde çıkarılmış sabah balgamında, Ziehl-Neelsen boyama ile ARB incelemesi. Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi. İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması.
TANI – Mikroskopi / Yayma Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik görünümü (kırmızı renkte) Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir.
TANI - Kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi en kesin tanı yöntemidir. Kültürde üreyen M. Tuberculosis kolonileri Fotoğraf: Dr. Erhan KABASAKAL
TANI - Radyoloji Akciğer Tüberkülozu Bulguları Sol akciğerde infiltrasyon Ø PA akciğer filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70 -80’dir. Ø Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz. Sağ üst alanda kavite
TANI - Tüberkülin Deri Testi (PPD) Cilt içine enjeksiyon yapılır. 48 -72 saat sonra oluşan kabarıklık ölçülür Ø PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını (enfekte olduğunu) gösterir. Kaynak: Self-Study Modules on Ø Kesin hastalığı göstermez. Tuberculosis, CDC, 2010
Tüberkülin Deri Testinin Değerlendirilmesi BCG’lilerde 0 -5 mm Negatif kabul edilir 6 -14 mm BCG’ye ya da *TDM’lere bağlı olabilir 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir BCG’sizlerde 0 -5 mm Negatif kabul edilir 6 -9 mm TDM’lere bağlı olabilir 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir ü Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. *TDM: Tüberküloz dışı mikobakteri
Hastalığın Tuttuğu Organlar q Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini veya trakeobronşial ağacı tutan tüberküloz hastalığı. § Verem hastalığı %60 -70 oranında AC’leri tutar. § Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir. q Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar. § En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin zarları tutulur. § Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir. q Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı tüberküloz birlikte görülür.
BİLDİRİM VE KAYIT • Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır. • Tanı konduktan sonra 24 saat içinde İlçe Sağlık Müdürlüğüne/Toplum Sağlığı Merkezine (TSM) bildirim yapılması gereklidir. • Tanı konulan verem hastaları TSM Verem Savaşı Dispanseri Birimlerinde (VSD) kaydedilir.
TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ
TEDAVİ İlaç Tedavisinin İlkeleri: 1. Kısa süreli standart tedavi rejimleri seçilmelidir. 2. İlaçlar doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile düzenli kullanılmalıdır. 3. İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır. ü ü Düzenli bir tedavi ile % 95 -99 iyileşme sağlanır. Tedavi başlandıktan 15 -20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar.
TEDAVİ Tüberküloz Tedavisinde Kullanılan Birinci Seçenek İlaçlar • İzoniyazid (H) • Rifampisin (R) • Pirazinamid (Z) • Etambutol (E) • Streptomisin (S)
Standart Tedavi* *Yetişkin hastada bir günlük standart tedavi dozu
Hastanede Yatırılması Önerilen Hastalar Ø Ø Ø Ø Genel durumu bozuk olanlar İlerlemiş hastalığı olanlar Menenjit tüberkülozlu hastalar Önemli hemoptizisi olanlar Diyabeti kontrol altına alınamayan olgular Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisi gereken ilaç yan etkileri olan olgular Ø Yatış gerektiren ek hastalığı olanlar Ø Tanının kesinleştirilmesi gereken şüpheli olgular Ø Evsizler, bakıma muhtaç durumda olanlar
İlaç Direnci İlaca dirençli olgu En az bir tüberküloz ilacına dirençli basille hastalanmış olgu. Yeni olgularda ilaç direnci (önceki adlandırması, primer ilaç direnci) Yeni olguda, yani daha önce tüberküloz ilacı kullanmamış ya da bir aydan daha az süre kullanmış hastada görülen ilaç direnci. Tedavi almış olgularda ilaç direnci (önceki adlandırması, edinsel ya da sekonder ilaç direnci) Hastanın daha önce bir aydan uzun süre kullanmış olduğu ilaca karşı saptanan dirençtir. Çok ilaca direnç (ÇİD) (İngilizce’de “multi-drug resistance”: MDR). Hem izoniyazide hem de rifampisine direnç olmasıdır. Birlikte başka ilaç direnci de olabilir. ÇİD’e ek olarak, bir kinolona ve bir parenteral Yaygın ilaç direnci (YİD) (İngilizce’de “extensive-drug ilaca (kapreomisin, kanamisin, amikasin) direnç resistance: XDR”) olmasıdır. Birlikte başka ilaç direnci de olabilir.
Çok İlaca Direnç-ÇİD • Çok ilaca direnç (ÇİD) saptanan hastaların standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür. • ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, belirlenmiş 4 göğüs hastalıkları eğitim ve araştırma hastanesinde (Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule ve Süreyyapaşa, İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastaneleri) ikinci grup ilaçlarla tedavi edilmektedirler.
TÜBERKÜLOZDA TEDAVİ
Hastanın Tedaviye Uyumunu Sağlamada Gereklilikler Ø Bilgili, motive ve güler yüzlü sağlık çalışanları Ø Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı Ø Hasta ile tedavi gözetim planı yapılması ve uygulanması Ø Tedavide aile bireylerinden birisini görevlendirmek Ø Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum tespiti ve adres doğrulanması Ø Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve ekonomik destek sağlamak Ø İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi
Doğrudan Gözetimli Tedavi Nedir? • Dünya Sağlık Örgütü, tedavi başarısını arttırmak için, tüberkülozlu hastaların her doz ilacının her gün bir sağlık çalışanı veya eğitilmiş bir gönüllü tarafından içirtilmesini esas almaktadır. • Ülkemizde de “Doğrudan Gözetimli Tedavi” (DGT) uygulanmaktadır. Doğrudan Gözetimli Tedavi Paketleri Solda ilaç direnci olmayan hastanın bir günlük ilaç poşeti, sağda ilaç direnci olan hastanın bir günlük ilaç poşetleri görülmektedir.
Neden DGT? n n n Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır. Hasta ile aynı havayı solumak, basilin bulaşması için yeterlidir. Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca kendilerini korumaları olanaksızdır. Bu nedenle hedefimiz: Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak, Bunların tedavi olmalarını sağlayarak çevresindeki kişilere bulaştırmalarını önlemek.
DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir. Ø En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu Ø Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme Ø Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler Ø Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme vb. Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler.
Düzensiz Tedavi ve Tedaviyi Yarıda Bırakmanın Muhtemel Sonuçları Ø Ø Ø Hastalık tablosunun tekrarlaması İyileşememe Bulaştırıcılığın devam etmesi İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun diğer kişilere bulaşması Ölüm riskinin artması Tedavi maliyetinin artması
Tedavinin Sonlandırılması Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması sonunda kontrol edilir. Ø İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir. Ø Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen sağlık kuruluşuna başvurması öğütlenir. Ø Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak arşivde saklanır. Ø
Başarılı Tedavi Sonuçları Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa balgam negatifliğinin gösterilmesidir. Tedavi tamamlama: Öngörülen tedavinin süresi içinde tamamlanması (Akciğer dışı TB hastalarında ve Akciğer TB’de tedavi sonunda negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması durumunda kullanılır).
Diğer Tedavi Sonuçları Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması. Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya sonrasında balgam yayma pozitifliğinin saptanması. Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle tüberküloz hastasının ölmesidir.
TEMASLI MUAYENESİ
TEMASLI MUAYENESİ Temaslı: Bulaştırıcı TB hastası ile aynı havayı paylaşan ve TB basiline maruz kalan kişidir. Temaslı muayenesinin amacı a) Kaynak vakayı, b) Hastanın basil bulaştırdığı kişileri, c) Hasta ile aynı kaynaktan basil alıp hastalanmış kişileri belirlemektir.
TEMASLILAR KİMLERDİR? Ø Ev içi yakın temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı evde yaşayanlar; bunlar hasta ile aynı havayı paylaşan kişilerdir. Ø Ev dışı yakın temaslılar: Kaynak vaka ile düzenli bir şekilde, uzun süreli aynı havayı paylaşan kişilerdir; yakın arkadaş, iş arkadaşı gibi Ø Diğer temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı ortamda belirli süreler birlikte zaman geçirenler; sınıfta, işte, dernekte birlikte olunan kişiler Ø Okul, öğrenci yurdu, kışla, tutukevi ve cezaevi gibi toplu yaşanan yerlerde tüberküloz hastası belirlenince, aynı odayı paylaşan insanlar da temaslı kabul edilir. Ø Bulaştırıcı TB hastası ile sekiz saatlik uçak yolculuğu yapanlar da temaslı kabul edilir, taranır.
Temas yakınlığına göre bulaşma n n n Ev içi temasta Yakın arkadaşlıkta İş arkadaşlığında %20 %3, 7 %0, 3 Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967 -1969. IUAT Bull 1975; 50: 107 Temaslı muayenesinin önemi Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda: n Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş n %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics. Eur Respir J 1997; 10: 1327 -1331
TÜBERKÜLOZDAN KORUNMA
Tüberkülozdan Korunma Ø • • Toplumsal korunma Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak. Kişisel korunma BCG ile aşılama İlaçla koruma (kemoprofilaksi)
BCG ile Aşılama n Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda %80’e varan oranlarda bulunmuştur. * n Bu koruyuculuk ortalama 5 -6 yıl sürelidir ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler vardır. ** n Özellikle bebeklerde ve çocuklarda ölümcül seyreden miliyer tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı koruyuculuğu daha fazladır. *Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40 -49, 1983 **Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol: 24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)
İlaçla Koruma n n • • Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma riskini azaltmak için; Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme riskini azaltmak için uygulanan koruyucu tedavidir. Genellikle İzoniyazid kullanılır. Koruma tedavisi süresi, genelde 6 aydır.
İlaçla Koruma Verilmesi Gereken Kişiler Ø Ø Bulaştırıcı TB hastası temaslısı ve 35 yaşından daha genç olanlar 15 yaşından küçük TDT pozitifliği saptanan çocuklar TDT konversiyonu olanlar (son iki yılda BCG yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve pozitifleşme) TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış ve TDT pozitif kişiler (HIV pozitifliği, AIDS, KBY, uzun süre yüksek doz kortikosteroid almak, diğer bağışıklığı baskılayan tedavi almak, retiküloendotelyal sistem malignitesi olanlar)
TB RİSK GRUPLARI TB için yüksek riskli olan gruplarda aktif tarama önerilmektedir. Ø Ø Tüberküloz hastalarının temaslıları Ceza ve tutukevlerinde kalanlar Bağışıklığı baskılayan hastalığı olanlar (AIDS, kronik böbrek yetmezliği vb. ) ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi uygulananlar (TNF alfa inhibitörü kullananlar, yüksek doz steroid kullananlar vb. ) Sağlık çalışanları
ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Hasta Triyajı • Öksüren hastaların maske takmasını sağlayınız. • Öksüren hastalara muayenede öncelik veriniz. • Akciğer grafisi vb. tanısal tetkiklerin sıra bekletilmeden yapılmasını sağlayınız.
ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Havalandırma Sağlık kuruluşlarında, hava akımı sağlık çalışanlarından ve TB olmayan kişilerden, tüberküloz hastalarının bulunduğu yöne doğru yönlendirilmelidir. Hastaların kullandığı poliklinik, bekleme salonları vb. odaların pencereleri açık tutulmalıdır. Saatte 6 - 10 kez hava değişimi sağlanmalıdır. Yataklı servislerde hasta odalarının kapıları kapalı tutulmalı, pencereleri ya da balkon kapıları sık açılarak havalandırılmalıdır. Pencerelerin açılamadığı durumlarda, pencereye aspiratörler takılmalıdır. Hastanelerde hasta odaları mekanik olarak güçlendirilmiş bir aspiratör ile baca ve dış ortama bağlanabilir.
ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Ultraviyole Lambaları • Üst oda (korumalı) UV cihazları 24 saat açık bırakılmalıdır. • Ultraviyole lambalarının etkinliği UV metre ile düzenli olarak kontrol edilmelidir. • Yetersiz ultraviyole saptandığında lamba değiştirilmelidir. • Ultraviyole lambaları her ay %70’lik alkol ile temizlenmelidir. • Ultraviyole lambalarının göze temas etmemesine dikkat edilmelidir. • Çalışanların ve hastaların aldıkları ışın miktarının maruziyet limitlerine uygunluğu UVmetre ile kontrol edilmelidir.
ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Filtreli Maskeler (FFP 3 veya N 95) Aşağıdaki durumlarda mutlaka filtreli maskenizi takınız: • Yayma pozitif tüberküloz hastasıyla temas ederken, • Tüberküloz hastasında öksürüğe neden olan işlemler (bronkoskopi, balgam indüksiyonu vb. ) sırasında, • Şüpheli ya da kesin tanılı bulaştırıcı tüberküloz hastasının nakli sırasında, • Şüpheli ya da kesin tanılı bulaştırıcı tüberküloz hastasına acil cerrahi girişim ya da diş tedavisi sırasında.
HEDEFİMİZ VEREMSİZ BİR TÜRKİYE!
- Slides: 73