T 1 BT 2 Bbrek Kanseri Tedavisinde Yenilikler

T 1 B/T 2 Böbrek Kanseri Tedavisinde Yenilikler Prof. Dr. Bülent Akduman Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Evreleme • T 1 b: Böbreğe sınırlı 4 cm den büyük, 7 cm’ye kadar olan tümör • T 2 a: Böbreğe sınırlı 7 cm’den büyük, 10 cm’ye kadar olan tümörler • T 2 b: Böbreğe sınırlı 10 cm’den büyük tümörler

4 cm den küçük kitleler • • Aktif izlem Kriyoterapi RFA Steryotaktik radyoterapi HIFU Mikrodalga Laser interstisyal tedavi

Teşhis • Ultrason • CT • MRI • PET/CT : Rutin tanıda ve evrelemede henüz yeri yok

CT • CT’de kontrast verildikten sonra 15 HU ve üzerinde artış olması RCC lehine • Onkositoma ve fat-free AML dan ayırımını yapamaz • Ultrason, power doppler US ve PET tümör karekterizasyonu açısından ek bir katkı sağlamaz • Kontrast artırılmış ultrason bu anlamda bir katkı sağlayabilir

MRI • Difüzyon ya da perfüzyon ağırlıklı MRI ile küçük renal kistik lezyonları ve tümör trombusunu değerlendirmek daha yüksek bir duyarlılığa ve özgüllüğe sahiptir • MRI’ın ayrıca radyasyona ve kontrast maddeye maruziyet açısından üstünlüğü vardır

Metastatik değerlendirme • İki yönlü akciğer grafisi (AUA) • Thorax CT (EAU) (Semptomatik ise ya da şüphe varsa-AUA) • Kemik sintigrafisi (Semptomatik ise) • Beyin CT/MRI (Semptomatik ise) • PET’in rolü yok! (EAU/AUA)

Kistik lezyonlar • Bosniak 2 F: Malignite riski az da olsa var. Yakın takip • Bosniak 3: %50 malign. RCC gibi düşünerek tedavi edilmeli. %50 overtreatment olabileceği için yakın takip edilebilir (EAU 2019 -Kanıt düzeyi zayıf) • Bosniak 4: %75 -90 malign. RCC gibi düşünülerek tedavi edilmeli

Klasik olarak biyopsi endikasyonları • Gösterilmiş primer tümörü olup böbrekte kitle tespit edilen hastalarda primer böbrek tümörü mü metastaz mı ayırımını yapmak için • Abse • Lenfoma • Yaygın metastazı ya da unrezektable primer tümörü olan hastalarda RCC’nin patolojik tanısına ihtiyaç duyulduğu durumlarda

Kistik renal kitle • Biyopsi yapma (EAU-güçlü tavsiye düzeyi) • Teşhise katkısı sınırlı • Keskinlik düşük • Tümör yayılım riski? ?

Kimlere biyopsi yapalım (EAU) • Aktif izlem seçilecekse • Ablatif tedavi öncesi • Metastatik hastalık varlığında medikal veya cerrahi tedavi seçimi öncesi

• Yüksek morbid hastalarda takip düşünülüyorsa biyopsiye gerek yok (EAU)

Biyopsi endikasyonları (AUA) • Biyopsinin potansiyel riskleri non diagnostic oranı; pozifif ve negatif prediktif değeri hasta ile tartışılmalıdır • Hematolojik, matastatik, inflamatuar ya da enfeksiyöz bir kitleden şüpheleniliyorsa yapılabilir • Genç ve sağlıklı birey biyopsinin keskin olamayacağını kabul etmiyorsa yapma • Yaşlı ve morbit hasta sonuçta konservatif olarak takip edilecekse yapma

Biyopsi yapılacaksa (EAU-AUA) • Lokal anestezi altında ultrason ya da CT eşliğinde yapılmalı • Kor biyopsi ya da kor biopsi ile birlikte ince iğne aspirasyon biyopsisi kombinasyonu şeklinde yapılmalı • En az iki kordan yapılmalı • Tümör yayılım riskini azaltmak için coaxial teknikle kılıf içerisinden yapılmalı • Kesin sayısı hakkında bir şey söylenemese de en az iki kor alınmalı • Benign biyopsi sonucu ve nondiagnostic biyopsi (renal parankim konnektif doku) sonucu karıştırılmamalı

Tedavi • Radikal Nefrektomi • Parsiyel Nefrektomi

Parsiyel Nefrektomi vs radikal nefrektomi • Veriler retrospektif çalışmalardan ve güçsüz prospektif çalışmalardan gelmekte (EAU 2019) • PN ve RN benzer onkolojik sonuçlar vermekte • PN ile renal fonksiyonların korunması avantaj • Buna paralel olarak ileride gelişebilecek hipertansiyon, koroner arter hastalığı, vaskülopati ve serebrovasküler hastalıklar gibi kardiyovasküler olayların riski daha az

Parsiyel nefrektomi endikasyonları • Soliter böbrek (anatomik ya da fonksiyonel) • Bilateral tümör • Diğer böbrekte tümör gelişim riskinin yüksek olması • Kronik böbrek hastalığı, GFR nin 45’in altında ise • İleride renal fonksiyonu olumsuz yönde etkileyebilecek hipertansiyon, DM, rekürren ürolitiasis, morbit obesite varlığında

Hangi durumlarda PN yapmayalım? • Onkolojik sonuçları riske atabilecek durum varlığında veya yeterli deneyim olmaması durumunda yapılmamalı • Lokal ileri evre ya da metastatik hastalık varlığında yapılmamalı, yeterli veri yok

PN yaparken • Negatif cerrahi marjin!!!! • Ne kadarlık marjin bırakılmasına cerrah karar vermeli (AUA) • Hasta ve tümör karekteristiği ve normal parankimle olan komşu yüzeyi dikkate alınmalı

Frozen da pozitif marjin varsa ne yapalım? (AUA) • Mutlaka frozen göndermeye gerek var mı? – Hasta bazında karar verilmeli • Çelişkili görüşler var – Mikroskopik tutulum mu var yoksa yaygın bir tutulum mu var? – Tümör histolojisi – Tümör grade i – Lokal invasif fenotip gibi tümör biyolojisi • Mikroskopik tutulum yakın takip ile takip edilebilir

Hangi teknik? • Açık • Laparoskopik • Robotik

Klasik avantaj ve dezavantajları • Laparoskopi ve robotik cerrahi ile – Düşük morbidite (hastane kalış süresi, kan kaybı, analjezik gereksinimi, vs) – Kozmetik – Maliyet – Uzun dönem sonuçlar yetersiz

• Randomize kontrollü çalışma yok (EAU 2019), retrospektif veriler vs…. • AUA: Sadece bir paragraf var…. Hangi yöntem olursa olsun onkolojik, fonksiyonel ve perioperatif sonuçları olumsuz yönde etkilemesin!

Adrenalektomi yapalım mı? • Klinik olarak gösterilebilen (görüntüleme teknikleri ile preop olarak ya da per op cerrah tarafından) adrenal tutulumu varsa adrenalektomi de yapılmalı (EAU/AUA)

Lenfadenektomi yapalım mı? • Görüntüleme yöntemleri ile ya da cerrahi sırasında lenfadenopati tespit edildiyse evreleme ve prognostik açıdan çıkarılmalı (AUA) • Yüksek riskli hastalarda lenfadenektominin yararını gösteren retrospektif çalışmalar var (EAU)

• Teşekkürler