T 0 XOPLASMOSE ADQUIRIDA Dr Rodrigo de Carvalho
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T 0 XOPLASMOSE ADQUIRIDA Dr. Rodrigo de Carvalho Santana
Introdução • Zoonose causada pelo Toxoplasma gondii – Protozoário intracelular obrigatório • Cosmopolita: – infecciosidade – patogenicidade Hospedeiro definitivo: Gato e outros felinos Hospedeiro Intermediário Aves e mamíferos
Etiologia e Ciclo evolutivo
Taxonomia Reino: Protista Sub-reino: Protozoa Filo: Apicomplexa Classe: Sporozoeae Plasmodium Cryptosporidium, Isospora Toxoplasma Sub-classe: Coccidia Ordem: Eucoccidia Gênero: Toxoplasma Espécie : Toxoplasma gondii
Etiologia • T. gondii – Podem ser agrupadas em três genótipos clonais (Tipos I a III) – Tipo I • Associados a doença congênita – Tipo II • Genótipo mais frequente mas infecções em humanos • Mais frequente em reativação nos Imunossuprimidos – Tipo III: • Mais comuns em animais • Raro em humanos
Estágios de Desenvolvimento • Oocistos: – Eliminado nas fezes do felino (reprodução sexuada) – Contêm os esporozoitos, – Podem permanecer viáveis por vários meses no solo Fonte : Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.
Estágios de Desenvolvimento • Esporozoítos: – Eclodem dos oocistos – Formas altamente infectantes Fonte : Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.
Estágios de Desenvolvimento • Taquizoítos: – Estruturas ovaladas ou em forma de crescente – Forma proliferativa (intracelular) – Marcador de infecção ativa Fonte : Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.
Estágios de Desenvolvimento • Bradizoítos: – Forma de multiplicação lenta no hopedeiro intermediário, – Infecção latente em diversos tecidos corporais • Musculatura • Encéfalo • Retina Fonte : Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.
Ciclo no hospedeiro definitivo cisto Taquizoíto s 3 -10 dias Cistos Esporogonia nas fezes ≥ 19 dias Taquizoítos ca rn ivo ris m o ≥ 20 dias congênita Oocistos Sibley e Ajioka 2008; Dubey et al 1998
Ciclo de vida do T. gondii Adaptado de: Lynfield R, Guerina NG. Toxoplasmosis. Pediatr Rev 1997
Epidemiologia
Epidemiologia • Zoonose de distribuição mundial. – Fatores relacionados à prevalência: • Hábitos e condições de vida da população • Idade • Clima • Soroprevalência no Brasil – 54% a 75% – Aumenta com a idade Boletim Epidemiológico. Ministério da Saúde. 2006
Epidemiologia
Epidemiologia Pinto, LD, et al. Ciência Rural. 2009
Transmissão
Transmissão oral Oocistos • Água • Verduras • Frutas • Mãos Cistos (bradizoítos) • carnes
Transmissão por sangue e órgãos transplantados • O T. gondii sobrevive no sangue com citrato a 4°C por até 50 dias Ø Indivíduos com infecção aguda Ø Sangue total ou leucócitos • Transplante de órgãos ØDoador soropositivo para receptor soronegativo ØTransplante de medula óssea Recrudescência de infecção latente
Transmissão placentária • Infecção materna adquirida durante a gestação: – 1/3 dos casos Infecção fetal – Variável com a época da gestação 1º trimestre 10%-25% 2º trimestre 30%-54% 60%-65%
Patogênese e Resposta imunológica
Patogênese Ingestão de oocistos Disseminação Linfática e Hematogênica Excistação Invasão de enterócitos Taquizoítos Invasão de novas células Rompimento das células infectadas Intensa multiplicação (Liberação dos Esporozoítos) Cistos Teciduais (Bradizoítos)
Resposta imunológica ao T. gondii Ig. A secretória na luz intestinal Indução de anticorpos específicos Ig. M e Ig. G Ativação macrofágica Ativação de linfócitos CD 4+ / CD 8+
Patogênese • Relação Parasita x Hospedeiro – Taquizoíta invade células entéricas e dissemina através das células linfáticas e do sangue – Forma vacúolo parasitóforo que tem propriedades de inibir a fusão com lisossomo, impedindo acidificação – Taquizoítas downregulation de fagócitos apoptose – Formação de cistos teciduais é uma forma de “fugir” a resposta imune
Resposta imunológica • Relação Parasita x Hospedeiro – Th 1 é a principal resposta à infecção por toxoplasma, dado ser um parasita intracelular – Adultos imunocompetentes infecção assintomática – Imunodeficiência risco de doença clínica – IL-12, TNF- e INF- principais citocinas envolvidas na resposta imune (Th 1) – IL-10 (Th 2) inibe a resposta
Manifestações clínicas
Formas Clínicas Toxoplasmose Adquirida Imunodeficiente Imunocompetente Assintomático HIV+/AIDS Congênita Assintomática Sintomático Drogas Sd “Mono like” Ocular Gestação Toxoplasmose neonatal
Infecção Primária Crianças e Adultos 10% 90% linfadenite, corioretinite Assintomático (raro micardite ou miosiste) Latência (assintomática) Reativação Imunosupressão (AIDS, Tx, Neo, Drogas) Toxoplasmose SNC
Toxoplasmose Aguda • PI: 1 a 3 semanas • Clínica: – Febre – Linfadenopatia – Exantema Linfonodomegalia Sd. Mono like Linfonodo normal • Manifestações clínicas incomuns: – Retinite – Pericardite – Meningoencefalite Pneumonite miocardite, hepatite, Síndrome de Guillain-Barré
Toxoplasmose Aguda • Duração dos sintomas: – 1 a 4 semanas • Diagnóstico diferencial: – CMV, Mononucleose, Infecção aguda HIV – Tuberculose, Colagenoses. • Diagnóstico laboratorial: – Sorologia Ig. M (RIF ou ELISA). – Teste de avidez de Ig. G na gestação.
Toxoplasmose Ocular • 30 a 60% das retinocoroidite = toxoplasma • Pode ocorrer por: – Reativação de infecção congênita – Durante a infecção aguda • Patogenia – Lesão direta pelos taquizoítas – Focos de coagulação e necrose na retina – Inflamação difusa.
Toxoplasmose Ocular • Sintomas: – Manchas no campo visual – Embaçamento visual – Dor ocular – Fotofobia. • Diagnóstico: – Fundo de olho – Sorologia Ig. G (não confirmatório) Fonte : Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.
Toxoplasmose e Imunossupressão • População de Risco: – HIV + com CD 4 < 100 cel/mm 3 – Pacientes em uso de imunossupressores • Corticosteróides e Ciclofosfamida • Quadro Clínico – Cefaléia – Sinais neurológicos focais – Convulsões (coma)
Toxoplasmose e Imunossupressão • Exames Complementares – Tomografia de crânio • Múltiplos granulomas intraparenquimatosoas – LCR • Pleocitose (< 50 cel/ml); linfócitos – Sorologia • geralmente Ig. G+ • ELISA anti-HIV +
Neurotoxoplasmose Fonte : Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.
Toxoplasmose e Imunossupressão • Exames Complementares – Biópsia Cerebral • define o diagnóstico. • Só faz se não há resposta ao tratamento empírico Diagnóstico Diferencial Neurochagas Paracoccidioidomicose cerebral Linfoma primário do SNC Neurocriptococose Tuberculose cerebral
Toxoplasmose Neonatal • Susceptíveis: – Fetos de mães infectadas durante a gestação – Fetos de mães com AIDS que reativaram na gestação • Probabilidade de infecção fetal aumenta com a idade gestacional
Infecção Primária mulher fértil Durante a gravidez Concepção Placenta Potencial para transmissão e infecção congênita Aborto Toxo neonatal Assintomático Corioretinite Adulto
Toxoplasmose Neonatal • Infecções Precoces: – Quadro Clínico • • • Calcificações cranianas Hidrocefalia Retardo mental Prematuridade Disfunção de múltiplos órgãos Óbito intrauterino Fonte: http: //tmcr. usuhs. edu/tmcr/chapter 45/imaging. htm
Toxoplasmose Neonatal • Infecções Tardias – Assintomática ao nascimento – Risco aumentado (82%) para retinocoroidite a partir dos 20 anos de vida
Diagnóstico Complementar
Diagnóstico Complementar Detecção indireta: Pesquisa de anticorpos • Ig. G; Detecção Direta • PCR (reação da cadeia de polimerase) ü Líquor e líquido amniótico • Avidez da Ig. G • Histologia (imunohistoquímica) • Ig. M • Cultura de células
Teste de avidez da Ig. G • Diagnóstico da infecção aguda na gestação • Pesquisa de Ig. M +: • Teste de avidez da Ig. G üQuando mais ávido, mais antigo o anticorpo üAlta avidez (> 60%) : infecção > 12 semanas üBaixa avidez (<30%) : infecção < 12 semanas
Pesquisa de anticorpos 12 semanas Níveis de Anticopos Ig. G : baixa avidez Ig. M Ig. A Ig. G : alta avidez
Teste de avidez da Ig. G
Tratamento
Tratamento • Indicações absolutas: – Gestante com infecção aguda – Neurotoxoplasmose – Infecção congênita • Indicações relativas: – Retinocoroidite – Infecção aguda em imunocompetente • sintomas graves ou prolongados.
Tratamento • Toxoplasmose aguda em imunocompetente: – Assintomática • NÃO TRATA – Sintomas persistentes e severos • Sulfadiazina + Pirimetamina • Ácido folínico – Tempo tratamento: • 2 a 4 semanas Figura fonte: Boletim Epidemiológico. Ministério da Saúde. 2006
Tratamento • Toxoplasmose ocular: (Retinocoroidite adulto) – Sulfadiazina + Pirimetamina – Ácido folínico • Duração: 1 a 2 semanas após a resolução dos sintomas – Cortoicosteróides: • 1 mg/Kg • Por 1 semana após término do tratamento com pirimetamina e Sulfa Figura fonte : Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.
Tratamento • Toxoplasmose Aguda na Gestante – Espiramicina • 3 g/dia longe das refeições – Tempo tratamento • Tomar até o termo ou • Até documentar a infecção do feto
Tratamento • Infecção Fetal confirmada entre 12 e 18 sem de gestação – Sulfadiazina + Pirimetamina – Ácido folínico • Até o termo
Tratamento • Toxoplasmose neonatal – Sulfadiazina + Pirimetamina – Ácido folínico – Corticosteróides • Tempo tratamento: – Durante 1 ano Figura fonte: http: //tmcr. usuhs. edu/tmcr/chapter 45/imaging. htm
Tratamento • Neurotoxoplasmose – Sulfadiazina + pirimetamina – Ácido folínico • Tempo tratamento: – 4 a 6 semanas após resolução dos sintomas • Manutenção doses menores – Corticosteróides: s/n (HIC) Fonte : Mandell GL, Douglas Jr RG, Bennett JE, eds. Principles and practice of infectious diseases. 7ª edição.
Prevenção • Alimentação: – Não consumir carne crua ou especialmente de porco ou carneiro. mal passada, – Promover seu cozimento completo a 66°C, no mínimo. – O congelamento diminui a viabilidade do parasita, mas não o elimina totalmente – Cuidado na manipulação simultânea de carnes cruas e cozidas!
Prevenção • Alimentar gatos domésticos com carne cozida ou ração. • Recolher os gatos de rua. • Cercar os tanques de areia para recreação infantil • Controlar moscas e baratas. • Gestante (Ig. G-) deve evitar contato com gatos e e jardinagem
OBRIGADO
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