Szvritmuszavarok elltsa az oxyologiai gyakorlatban GBL 2002 Dilemma

Szívritmuszavarok ellátása az oxyologiai gyakorlatban GŐBL 2002

Dilemma • Hagyományos oxiológiai megközelítés: „minden” fontos ritmuszavar? • 2000 -es ajánlások? Szintézis GŐBL 2002

Szívritmuszavarok ∎ • Diszritmia ≠ aritmia • A ritmuszavar nem feltétlenül kóros! (SVES, I. -II. (Mobitz I. ) AVblokk, NSVT) • Frekvenciahatárok, tolerábilitás GŐBL 2002

Frekvenciahatárok, tolerábilitás Normofrekvencia: 60 -100/perc Tachykardia: > 100/perc • Tolerabilis: 100 -150 • Intolerabilis: > 150 Bradykardia: < 60/perc • Tolerabilis: 60 -40 • Intolerabilis: < 40 GŐBL 2002

A helyszínen cél a ritmuszavar • tényének felismerése • azonosítása: EKG • oxiológiai értékelése: EKG – veszélyeztetettség mértéke – helyszíni beavatkozások GŐBL 2002

Ritmuszavar és panasz • jelentéktelen ritmuszavar komoly panasszal • súlyos ritmuszavar panasz nélkül Epizódikus (akár veszélyes) diszritmia: • epizódikus (nem specifikus) panaszok • a közti időben panasz- és tünetmentesség GŐBL 2002

Panaszok és tünetek Szubjektíve: • mellkasi érzések – anginiform/anginás panasz ( ok >< következmény? ) – légszomj (lehet objektív diszpnoé) • urina spastica GŐBL 2002

Panaszok és tünetek Objektíve: • kipirulás, elsápadás, megszédülés • vérnyomásesés, átmeneti eszméletvesztés, MAS-sy • hirtelen fellépő tudatzavar (idősek!) • múló idegrendszeri tünetek (beszéd-, látászavar, hemiparesis) • HBSZE; AMI GŐBL 2002

Vizsgálat • perifériás/centrális pulzus • hallgatódzás: változó intenzitású I. hang – reguláris: VT – irreguláris: Af • RR mérés - Korotkoff-hangok • jugularis pulzáció (pitvari fl/tachy, AVblokk) • egyenlőtlen volumeningadozás: vált. átvezetésű pitvari fl) GŐBL 2002

Provokációs próbák • köhögtetés, sóhajtás • légzésvisszatartás/Valsalva (ES; PSVT váltás) • carotis-ingerlés (CSS, SSS; Af) – fekve! – előtte mk. o. tapintani, meghallgatni – egyszerre egyoldali ingerlés GŐBL 2002

A ritmuszavar következményei • szubjektív panasz • hemodinamikai elégtelenség (eszméletvesztés, HBSZE) • keringésmegállás – előjele: elektromos instabilitás (többgócú VES, R a T-n, Mobitz II. ) GŐBL 2002

Antidiszritmiás kezelés • • • EKG!!! a ritmuszavar mechanizmusa? (elektrofiziológiai tényezők) klinikum! a beteget kezeljük, ne a monitort! türelem! kombináció: ? ha az először adagolt szer maximális adagja hatástalannak bizonyult • Cave: proaritmia!! GŐBL 2002

Az antidiszritmiás gyógyszerek támadáspontja GŐBL 2002

Az antidiszritmiás gyógyszerek Vaughan-Williams-féle beosztása GŐBL 2002

Feltétlenül kezelendő a helyszínen • A keringést kritikusan rontó ritmuszavar • Elektropathologiailag veszélyes ritmuszavar GŐBL 2002

Feltétlenül kezelendő a helyszínen • A keringést kritikusan rontó ritmuszavar • VF/pn. VT; Asystolia ; (PEA) • AF/Af (ha kritikusan keringésrontó) • VT (legtöbbször) • Kritikus bradykardia • Repetitív MAS-sy-t okozó AV-blokk GŐBL 2002

Feltétlenül kezelendő a helyszínen • Elektropatológiailag veszélyes ritmuszavar • VT egyes formái • Többgócú/szapora/”R a T-n” VES GŐBL 2002

Peri-arreszt szemlélet CA ROSC CPR Pre-arreszt GŐBL 2002 Poszt-arreszt

Peri-arrest arrhythmiák • Keringésmegálláshoz vezet(het)nek • Keringésmegállás rendezésekor jelentkezhetnek GŐBL 2002

Peri-arreszt aritmiák: hagyományos felosztás • Bradykardia • Keskeny kamrakomplexű tachykardia • Széles kamrakomplexű tachykardia GŐBL 2002

Peri-arreszt periódus (2000 -es ajánlások) GŐBL 2002

2000 -es algoritmusok • • ILCOR univerzális/nemzetközi ACLS algoritmus Átfogó sürgősségi kardiológiai algoritmus VF/pn. VT algoritmus PEA algoritmus Aszisztólia („néma szív”) algoritmus Bradikardia algoritmus Tahikardia algoritmusok GŐBL 2002

Primer ABCD vizsgálat Fókusz: BLS - defibrillálás • • • Reagál a beteg? Mentőhívás – defibrillátor kérés A: Légútfelszabadítás B: Pozitív nyomású lélegeztetés C: Mellkaskompressziók D: ? VF/pn. VT defibrillálás 200 -300 J (vagy ekvivalens energiájú bifázisos ütés GŐBL 2002

Szekunder ABCD vizsgálat Fókusz: magasabb szintű vizsgálat és kezelés • A: mielőbbi intubálás • B: a tubushelyzet (fizikális/eszközös) és az oxigenizáció ellenőrzése, a tubus rögzítése • C: vénabiztosítás; ritmusanalízis; gyógyszer célzottan • D: differenciáldiagnózis, reverzibilis okok kezelése GŐBL 2002

Tahikardia: áttekintő algoritmus • • • A tahikardia ok vagy következmény? Stabil – instabil állapot? Ha instabil: azonnal kardioverzió Ha stabil: ritmusazonosítás Felismerni a szívfunkció-romlást – EF<40% – Manifeszt szívelégtelenség • Az adenozin diagnosztikus szerepe csökken (ma csak keskeny kamrakomplexű tahikardiában!) GŐBL 2002

• • Tahikardia: áttekintő algoritmus Súlyos panaszok/tünetek: Mellkasi fájdalom Légszomj Eszmélet/tudatzavar Alacsony vérnyomás Sokk Tüdőpangás Pangásos szívelégtelenség AMI GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció/flutter: normális szívfunkció Ha 48 órán túli, az antikoaguláns védelem nélküli (véletlen) konverzió embóliaveszéllyel jár! GŐBL 2002

Szinkron kardioverzió I. • • GŐBL 2002 Szedálás (narkózis) Bekapcsolni a defibrillátort Monitor-elvezetések csatlakoztatása Szinkron funkció bekapcsolása, ellenőrzése a monitoron, szükség esetén beállítás Energia beállítása Elektródok felhelyezése Figyelmeztetés Töltés

Szinkron kardioverzió II. • • • (…töltés) Figyelmeztetés Az elektródok mellkasra nyomása Sokk leadása Monitor ellenőrzése; ha a tahikardia perzisztál, az energia növelése A szinkron funkció újrabekapcsolása Figyelmeztetés Töltés Stb. GŐBL 2002

Az ERC 2000 -es ALS irányelveinek adaptálása GŐBL 2002

Univerzális algoritmus I. Ökölcsapás • Észlelt/monitorozott keringésmegállásban • Egyszer • 30 másodpercen túl értelmetlen GŐBL 2002

Univerzális algoritmus II. Gyógyszerek • Adrenalin, Vazopresszin • Az első 3 DC sokk után: amiodaron? • (300 mg 20 ml-re, perifériás vénába) • Magnézium (Mg hiányban 8 m. Mol) • Lidocain, procainamid: amiodaron helyett? (nem kombinálva!) – Procainamid: 30 mg/perc 17 mg/kg összadagig GŐBL 2002

Univerzális algoritmus III. • • PEA: ha < 60/perc: atropin PEA, aszisztólia: nagy dózisú A nem ajánlott Bradikardia: izoprenalin nem ajánlott, helyette A Tahikardiák Proaritmiás hatás, szívfunkció-romlás Kombináció nem ajánlott Ha egy szer hatástalan: másodikként DC-sokk! GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció • Magas kockázat • Közepes kockázat • Alacsony kockázat GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció • Magas kockázat – Frekvencia > 150/perc – Folyamatos mellkasi fájdalom – Kritikus perfúziócsökkenés • Közepes kockázat • Alacsony kockázat GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció • Magas kockázat • Közepes kockázat – Frekvencia 100 -150/perc – Légszomj – Csökkent perfúzió • Alacsony kockázat GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció • Magas kockázat • Közepes kockázat • Alacsony kockázat – Frekvencia < 100/perc – Tünetmentesség/enyhe tünetek – Jó perfúzió GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: magas kockázat Kérjünk segélykocsit! • Azonnal: – Heparin, és – Szinkron DC sokk (100 -200 -360 J/megfelelő bifázisos energia) • Amiodaron – 300 mg 1 óra alatt – Sz. e. egyszer ismételhető GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? – Igen? – Nem? • Biztosan 24 órán belüli kezdet? – Igen? – Nem? GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? – Nincs! • Biztosan 24 órán belüli kezdet? – Igen? – Nem? GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség nincs! • Biztosan 24 órán belüli kezdet? – Nem! GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: • Béta-antagonista oralisan/iv; vagy • Verapamil iv. (vagy oralisan, ß-blokkoló mellett ne!); vagy • Diltiazem (ß-blokkoló mellett ne!)/Digoxin iv/oralisan; vagy Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi szinkron kardioverzió érdekében GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; biztosan 24 órán belüli kezdet Kardioverzió: • Heparin • (Flecainid 100 -150 mg iv 30 perc alatt) • Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz. e. egyszer ism. ) Sz. e. szinkron kardioverzió GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! • Biztosan 24 órán belüli kezdet? – Igen? – Nem? GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! • Biztosan 24 órán belüli kezdet? – Nem! GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: • Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz. e. egyszer ism. ; Alvadásgátlás (heparin) Sz. e. később szinkron kardioverzió GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; biztosan 24 órán belüli Kardioverzió: • Heparin; • Szinkron DC sokk (100 -200 -360/megfelelő bifázisos energia) • Amiodaron – 300 mg 1 óra alatt – Sz. e. egyszer ismételhető GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat Kezdet biztosan 24 órán belül? • Igen? • Nem? GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; nem biztosan 24 órán belüli • Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi esetleges szinkron kardioverzió érdekében) GŐBL 2002

Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; biztosan 24 órán belüli • Heparin • Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz. e. egyszer ism. ) (vagy Flecainid 100 -150 mg iv. 30 perc alatt) • és/vagy szinkron kardioverzió, ha szükséges GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) • Fenyegető tünetek? – – RRs<90 Hgmm Frekvencia <40/perc Kezelést igénylő kamrai ritmuszavar szívelégtelenség • Atropinra reagál? • Aszisztólia kockázata? – – Most előfordult Mobitz II. blokk Teljes AV-blokk, széles QRS 3 másodpercnél hosszabb szünet (kamrai akciók) GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek nincsenek: • Aszisztólia kockázata? • Nincs? • Van? GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) • Fenyegető tünetek nincsenek • Aszisztólia-kockázat nincs Megfigyelés GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) • Fenyegető tünetek nincsenek • Aszisztólia-kockázat van Átmeneti megoldás: • Atropin 0, 5 mg iv, ismételhető max. 3 mg-ig • Külső elektromos szívingerlés, vagy • Adrenalin 2 -10 mikrog/perc • Kérjünk segélykocsit, transzvenózus szívingerlés érdekében GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek vannak: • Atropin 0, 5 mg iv. • Kedvezően reagál? – Igen? – Nem? GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek vannak: • Atropin 0, 5 mg iv. • Kedvezően reagál • Aszisztólia-kockázat? • Van? • Nincs? GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek vannak: • Atropin 0, 5 mg iv. • Kedvezően reagál • Aszisztólia-kockázat nincs • Megfigyelés GŐBL 2002

Bradykardia (beleértve a hemodinamikai helyzethez mérten relatívet is) Fenyegető tünetek vannak: • Atropin 0, 5 mg iv. • Nem reagál kedvezően Átmeneti megoldás: • Atropin 0, 5 mg iv, ismételhető max. 3 mg-ig • Külső elektromos szívingerlés, vagy • Adrenalin 2 -10 mikrog/perc • Kérjünk segélykocsit, transzvenózus szívingerlés érdekében GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia • Ha pulzus nélküli: VF protokoll! • Fenyegető tünetek? – RRs<90 Hgmm – Mellkasi fájdalom – szívelégtelenség – Frekvencia >150/perc GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek nincsenek • (Ha a káliumszint tudottan alacsony: ☛) • Amiodaron: 150 mg iv. 10 perc alatt, vagy • Lidocain: 50 mg 2 perc alatt, 5 percenként ismételve max. 200 mg-ig Kérjünk segélykocsit! • Szinkron DC sokk (100 -200 -360 J/megfelelő bifázisos energia) • Sz. e. további 150 mg amiodaron iv. 10 perc alatt, majd 300 mg 1 óra alatt, majd szinkron DC sokk GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia: Ha a káliumszint tudottan alacsony ☛ • Káliumklorid – legfeljebb 60 m. Mol-ig – legfeljebb 30 m. Mol/óra ütemben • Magnéziumszulfát iv. 5 ml 50% 30 perc alatt GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek vannak • Kérjünk segélykocsit! • Szinkron DC sokk (100 -200 -360/megfelelő bifázisos energia) • (Ha a káliumszint tudottan alacsony: ☛) • Amiodaron 150 mg iv. 10 perc alatt • Sz. e további kardioverzió • Refrakter esetek ☛☛☛ GŐBL 2002

Széles kamrakomplexű tahikardia: fenyegető tünetek vannak Refrakter esetek ☛☛☛ • Mérlegeljünk további gyógyszereket: – Amiodaron/lidocain/procainamid/ (sotalol), vagy • Overdrive pacing Cave: gyógyszer okozta szívizomdepresszió! GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia (tekintsük szupraventrikuláris tahikardiának) • Pulzus nélküli esetben a frekvencia rendszerint >250/perc Szinkron DC sokk (100 -200 -360/ megfelelő bifázisos energia) • Keskeny kamrakomplexű tahikardia • Pitvarfibrilláció l. ott GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia (tekintsük szupraventrikuláris tahikardiának) • Ha még nem történt meg: adjunk oxigént, biztosítsunk vénát • Váguszizgatás (Cave: digitálisz-túlhatás, akut iszkémia, karotisz-zörej) • Adenozin 6 mg gyors bolusban, ha hatástalan: legfeljebb 3 x ism. 1212 mg-mal 1 -2 percenként; CAVE: ismert WPW • Kérjünk segélykocsit! • Fenyegető tünetek? ☛☛ – Nincsenek – Vannak GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia ☛☛ Fenyegető tünetek? • RRs<90 Hgmm • Mellkasi fájdalom • szívelégtelenség • Frekvencia >200/perc GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia Fenyegető tünetek nincsenek • Válasszunk az alábbiakból: • Esmolol (40 mg 1 perc alatt, majd 4 mg/perc infúzióban az inj. Ismételhető, az infúzió üteme 12 mg/perc-re növelhető); vagy • Verapamil 5 -10 mg iv. (ß-blokkoló mellett ne!); vagy • Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz. e. ism. ; vagy • Digoxin max. 0, 5 mg 30 perc alatt GŐBL 2002

Keskeny kamrakomplexű tahikardia Fenyegető tünetek vannak! • Szinkron DC sokk (100 -200 -360 J/megfelelő bifázisos energia) • Sz. e amiodaron 150 mg 10 perc alatt; majd 300 mg egy óra alatt, majd a DC sokk ismétlése GŐBL 2002

Pitvarlebegés/remegés GŐBL 2002

PSVT GŐBL 2002

SVES GŐBL 2002

VES GŐBL 2002

VT GŐBL 2002

GŐBL 2002

PSVT átváltása ATP-vel GŐBL 2002

VF - defibrillálás GŐBL 2002