SZOLLR LAJOS KRLETTANI INTZET SEMMELWEIS EGYETEM OK BUDAPEST
SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A CORONARIAKERINGÉS ZAVARAI 2006/2007
ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉGEK MYOCARDIALIS ISCHAEMIÁNAK NEVEZZÜK A SZÍVIZOM OXIGÉNELLÁTÁSÁNAK (IMBALANCE AZ OXIGÉNY ÉS AZ OXYGÉNKÍNÁLAT KÖZÖTT) AZON ELÉGTELENSÉGÉT, AMELYET A SZÖVETI HIPOPERFÚZIÓ OKOZ, ÉS EZÉRT A METABOLITOK ELSZÁLLÍTÁSI ZAVARA IS KÍSÉRI.
A SZÍVIZOM OXIGÉNELLÁTÁSI ELÉGTELENSÉGÉNEK OKAI (4) AZ OXIGÉNKÍNÁLAT CSÖKKENÉSE CORONÁRIÁK RÉSZLEGES VAGY TELJES ELZÁRÓDÁSA B. , INTRALUMINALIS CORONARIAOBSTRUKCIÓ · · · ATHEROSCLEROTICUS PLAKK ÉS THROMBUS THROMBOCYTAAGGREGÁCIÓ AORTITIS SYPHILITICA ARTERIITIS (POLYARTERITIS NODOSA) CORONARIAANEURYSMA, -EMBOLIA
AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI · · STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA ) SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA PRINZMETAL -ANGINA AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK · INSTABIL ANGINA PECTORIS · MYOCARDIÁLIS INFARCTUS · NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS · ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS · ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG · ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL
STABIL ANGINA PECTORIS SZINDRÓMA REVERZÍBILIS MYOCARDIALIS ISCHAEMIA OKOZZA. JELLEMZŐ MELLKASI FÁJDALOMMAL, VEREJTÉKEZÉSSEL, LÉGSZOMJJAL, HALÁLFÉLELEMMEL, EKG ELTÉRÉSSEL (ST, T) JÁRÓ KLINIKAI TÜNETEGYÜTTES, MELYET TÖBBNYIRE FIZIKAI VAGY EMOCIONÁLIS TERHELÉS VÁLT KI, BÁR NYUGALOMBAN IS KIALAKULHAT. ÁLTALÁBAN 15 PERCNÉL NEM TART TOVÁBB ÉS PIHENÉS VAGY NITROGLICERIN HATÁSÁRA SZŰNIK.
Angina pectoris
Activities associated with angina
Stable plaque Davies, Heart 83: 361 (2000)
Causes of angina pectoris
Causes of angina pectoris
A STABIL ANGINA PECTORIS SZINDRÓMA SÚLYOSSÁGÁNAK MEGÍTÉLÉSE Canadian Cardiovascular Society (CCS) osztályozás · CCS I fokozat: A szokásos fizikai tevékenység (közlekedés, lépcsőn járás) panaszt nem okoz. · CCS II fokozat: A szokásos fizikai terhelés mérsékelten korlátozott. Sietés, lépcsőn járás, étkezés után végzett fizikai aktivitás mellkasi fájdalmat vált ki. · CCS III fokozat: A szokásos fizikai aktivitás jelentősen beszűkült. Pl. normál tempóban végzett járás panaszokat okoz. · CCS IV fokozat: Bármilyen fizikai terhelés mellkasi panaszt okoz, illetve mellkasi fájdalom nyugalomban is felléphet.
AZ ANGINA PECTORIS KLINIKAI FORMÁI · EFFORT ANGINA (STABIL ANGINA PECTORIS) · INSTABIL (NYUGALMI) ANGINA PECTORIS · KEVERT ANGINA · PRINZMETAL -ANGINA · "WALKING THROUGH" (ÁTSÉTÁLÓ) ANGINA · SILENT (CSENDES) ISCHAEMIA
Mental stress in silent ischaemia
A koszorúérbetegek veszélyeztetettségének megítélése · FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT · LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT · FUNKCIONÁLIS VIZSGÁLATOK · TERHELÉSES EKG · TERHELÉSES THALLIUM · TERHELÉSES ECHOCARDIOGRÁFIA · CORONAROGRAPHIA
ST-segment depression
ST-segment response
ST-elevation and stenosis
Szűkület a bal anterior leszálló ágban
Gamma-kamera
Normális (bal) és abnormális (jobb) first-pass Tc-99 m angiográfia
A STABIL ANGINA PECTORIS KEZELÉSE · Aspirin (napi 100 -325 mg) · Statinok · ACE–gátlók · Béta-receptor blokkolók · Nitritek és nitrátok · Calcium antagonisták · Egyéb szerek
MYOCARDIALIS INFARKTUS A MYOCARDIUM EGY ADOTT TERÜLETÉNEK IRREVERZÍBILIS SÉRÜLÉSE, ELHALÁSA A CORONARIAÁTÁRAMLÁS HOSSZANTARTÓ KRITIKUS CSÖKKENÉSE KÖVETKEZTÉBEN.
Ischaemia „iceberg” and old scheme
AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI · · STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA ) SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA PRINZMETAL -ANGINA AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK · INSTABIL ANGINA PECTORIS · MYOCARDIÁLIS INFARCTUS · NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS · ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS · ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG · ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL
Plaque vulnerability factors Intrinsic factors
Plaque rupture and subsequent luminal thrombus in the etiology of acute coronary syndromes
From plaque to thrombosis, key event: plaque rupture
Characteristics of an unstable plaque
Basis of acute ischemic heart disease syndromes
Abnormal endothelial function
Endothelial dysfunction
Plaque ruptura
Angiogram of plaque disruption Davies, Heart 83: 361 (2000)
Disrupted atherosclerotic plaque with occlusive thrombus in MI
Ruptured plaque
Ruptured plaque
Healed rupture with a dense collagenous cap (nc=necrotic core)
Stabil-instabil plaque átmenet 1.
Stabil-instabil plaque átmenet 2.
Coronary lesion assessment in unstable angina Intracoronary ultrasound
Coronary lesion assessment in unstable angina Intracoronary ultrasound
Disrupted plaque with thrombus in MI
Thrombosis caused by erosion Davies, Heart 83: 361 (2000)
Thrombosis caused by disruption (typical lesion of unstable angina) Davies, Heart 83: 361 (2000)
Thrombosis caused by disruption (typical lesion of acute MI) Davies, Heart 83: 361 (2000)
A HEVENY CORONÁRIA SZINDRÓMÁK KEZELÉSE · Antiischaemiás kezelés · Béta receptor blokkolók · Nitritek és nitrátok · Calcium antagonisták · Antithrombotikus kezelés · Aspirin · Clopidrogel · Revascularisatio · Percutan coronaria intervenció (PCI) · Revascularisatio CABG (coronara artery bypass graft) műtéttel
AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI · · STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA ) SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA PRINZMETAL -ANGINA AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK · INSTABIL ANGINA PECTORIS · MYOCARDIÁLIS INFARCTUS · NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS · ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS · ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG · ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL
AKUT MYOCARDIALIS INFARKTUS · KLINIKAI FELISMERÉS · TÜNETEK, PANASZOK · EKG · LABORATÓRIUM · KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK 99 Technecium - "hot", 201 Thallium -"cold"
Az ST-elevációval járó myocardiális infarctus (STEMI) kritériumai · Az akut MI kritériumai: · 1. Típusos necroenzim (troponin-) emelkedés majd csökkenés és valamelyik az alábbiak közül: · a myocardium ischaemia típusos tünetei · patológiás Q hullámok az EKG-n · az ischaemia EKG jelei (ST-eleváció vagy depresszió) · coronaria-intervenció (PCI) · 2. Az akut MI pathológiai jelei. · A definitív, kialakult MI kritériumai: · 1. Új, patológiás Q-hullámok sorozata az EKG-n (a biokémiai markerek már normalizálódhattak) · 2. Lezajlott myocardiális infarktus patológiai jelei.
Seasonal variation in mortality from heart disease
Circadian pattern of onset of MI
Possible triggers of MI
MI „iceberg”
Spectrum of acute ischemic heart disease
Az ST-elevációval járó myocardiális infarctus (STEMI) kezelése · Cél: az elzáródott coronaria-ág(ak) mielőbbi megnyitása a szöveti perfuzió minél teljesebb visszaállítása. · Sürgősségi ellátás: gyors diagnózis, korai kockázatbecslés, fájdalomcsillapítás; · Korai ellátás: fő feladat a reperfuziós kezelés, a szöveti perfuzió biztosítása, korai szövődmények kezelése · További ellátás: a myocardium károsodás felmérése, komplikációk kezelése, kockázatbecslés; · Szekunder prevenció, rehabilitáció
Korai ellátás: fő feladat a reperfuziós kezelés, a szöveti perfuzió biztosítása, korai szövődmények kezelése · Thrombolysis („golden hour”) · Streptokináz, urikináz, szöveti t. Pa aktivátor · Katéterterápiás intervenció (PCI = percutan cardiovascularis intervenció) · „stent”
Perkután transzluminális koronária angioplasztika (PTCA) –Thallium-201 scan
Stenosis, majd PTCA után 1 ill. 3 hónappal terhelés Koronarográfia Thallium-scan EKG
Intracoronary stents
A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖVŐDMÉNYEI (1) · REMODELING (ÁTÉPÜLÉS) · A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA · RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK · KAMRAFIBRILLÁCIÓ · KARDIOGÉN SHOCK
Ventricular remodeling after infarction (A) and heart failure (B)
Left ventricular remodeling Sutton et al. Circulation 101: 2981 (2000)
AZ ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG KLINIKAI FORMÁI · · STABIL ANGINA PECTORIS (EFFORT ANGINA ) SILENT (CSENDES vagy NÉMA) ISCHAEMIA PRINZMETAL -ANGINA AKUT CORONARIA SZINDRÓMÁK · INSTABIL ANGINA PECTORIS · MYOCARDIÁLIS INFARCTUS · NON-Q MYOCARDIÁLIS INFARCTUS · ST-ELEVÁCIÓVAL JÁRÓ SZÍVIZOMINFARKTUS · ISCHAEMIÁS EREDETŰ HEVENY SZÍVELÉGTELENSÉG · ISCHAEMIÁS EREDETŰ HIRTELEN HALÁL
A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖVŐDMÉNYEI (1) · REMODELING (ÁTÉPÜLÉS) · A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA · RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK · KAMRAFIBRILLÁCIÓ · KARDIOGÉN SHOCK
Use of radionuclide scintigraphy to assess myocardial perfusion and viability Lee, NEJM 344: 1840 (2001)
Stunned myocardium
A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖVŐDMÉNYEI (1) · REMODELING (ÁTÉPÜLÉS) · A BALKAMRA -FUNKCIÓ KÁROSODÁSA · RITMUS-ÉS VEZETÉSI ZAVAROK · KAMRAFIBRILLÁCIÓ · KARDIOGÉN SHOCK
Cardiogenic shock after MI
A MYOCARDIÁLIS INFARKTUS SZÖVŐDMÉNYEI (2) · RUPTURA AZ INTRAVENTRICULARIS SEPTUMON A PAPILLARIS IZOMBAN A SZABAD FALON · PAPILLARIS -IZOM DYSFUNKCIÓ · SZÍV-ANEURYSMA · FALI THROMBUS
"TŰRJ, SZÍV, TŰRTÉL MÁR HAJDAN TE KUTYÁBBAT IS ENNÉL, AZNAP, HOGY FÖLFALTA A VAD, FÉKNÉLKÜLI KÜKLÓPSZ NAGYSZERÜ TÁRSAIMAT, DE TE TŰRTÉL, MÍGCSAK AZ ELME NEM VEZETETT KI A BARLANGBÓL, NOHA HITTED A VÉGED. " HOMÉROSZ: ODÜSSZEIA XX: 18
- Slides: 76