SZOLLR LAJOS KRLETTANI INTZET SEMMELWEIS EGYETEM OK BUDAPEST
SZOLLÁR LAJOS KÓRÉLETTANI INTÉZET SEMMELWEIS EGYETEM ÁOK BUDAPEST A SZÍVELÉGTELENSÉG PATHOPHYSIOLOGIÁJA 2006/2007
A SZÍVELÉGTELENSÉG (CARDIALIS INSUFFITIENTIA, CARDIALIS DECOMPENSATIO) KOMPLEX NEUROHUMORÁLIS AKTIVÁCIÓVAL KÍSÉRT ÁLLAPOT, AMIKOR A SZÍV KÉPTELEN – KELLŐ VÉNÁS VISSZAÁRAMLÁS MELLETTFENNTARTANI A SZERVEK NORMÁLIS PERFÚZIÓJÁT ÉS AZ ANYAGCSEREIGÉNYÜKHÖZ SZÜKSÉGES VÉRMENNYISÉGET BIZTOSÍTANI.
A SZÍVELÉGTELENSÉG · AZ ÉP SZÍVIZOMZAT ALKALMAZKODÁSA AKUT FIZIKAI TERHELÉSHEZ: · EDZETLEN · EDZETT SZERVEZETBEN · TÖBBLETTELJESÍTMÉNY (A PERCTÉRFOGAT NÖVELÉSE) · · · FREKVENCIAFOKOZÓDÁS RÉVÉN A SYSTOLÉS A DIASTOLÉS TARTALÉK TERHÉRE · A SZÍV TELJESÍTMÉNYÉNEK MEGHATÁROZÓI:
A SZÍVELÉGTELENSÉG · AZ ÉP SZÍVIZOMZAT ALKALMAZKODÁSA AKUT FIZIKAI TERHELÉSHEZ: · EDZETLEN · EDZETT SZERVEZETBEN · TÖBBLETTELJESÍTMÉNY (A PERCTÉRFOGAT NÖVELÉSE) · · · FREKVENCIAFOKOZÓDÁS RÉVÉN A SYSTOLÉS A DIASTOLÉS TARTALÉK TERHÉRE · A SZÍV TELJESÍTMÉNYÉNEK MEGHATÁROZÓI:
A SZÍV TELJESÍTMÉNYÉNEK MEGHATÁROZÓI · ELŐTERHELÉS (PRELOAD, BEÁRAMLÁSKOR) ---- VÉGDIASTOLÉS FALFESZÜLÉS · UTÓTERHELÉS (AFTERLOAD, KIÁRAMLÁSI) ---- SYSTOLÉS FALFESZÜLÉS · KONTRAKTILITÁS --- A ROSTRÖVIDÜLÉS EREJE ÉS SEBESSÉGE · FREKVENCIASZÁM
Molecular basis of Starling’s law 1.
Molecular basis of Starling’s law 2.
Preload: force-velocity relationship
Afterload and cardiac output
The inverse relationship between afterload and cardiac performance
Preload forcevelocity relationship
Family of Starling-curves – effect of contractility
A preload és a sympatikus túlsúly is Ca 2+-függő PRELOAD · Nő a Ca 2+ iránti érzékenység -- több keresztkötés, rugalmasabb rost SYMPATIKUS TÚLSÚLY · Nő a Ca 2+ kínálat a myofilamentumokhoz
Heart structure and contraction
Calcium transport in ventricular myocytes Bers, Nature 415: 198 (2002)
Mechanism of increased contractility by beta-adrenergic stimulation
A SZÍVELÉGTELENSÉG · TÖBBLETTELJESÍTMÉNY (A PERCTÉRFOGAT NÖVELÉSE) FREKVENCIAFOKOZÓDÁS RÉVÉN · A SYSTOLÉS ( A KONTRAKTILITÁS NÖVELÉSE RÉVÉN) · A DIASTOLÉS TARTALÉK TERHÉRE (NAGYOBB PRELOAD RÉVÉN TÖRTÉNIK) ·
Major determinants of cardiac output
Determinants of cardiac performance and blood pressure
Mi történik, ha nem képes kiüriteni a beáramló vért a szívciklus alatt? (mindegy hogy szívizomtömeg-rost fogyás többlet térfogat vagy nagyobb ellenállás miatt) 1. Preload nő (Frank-Starling mechanizmus) 2. Sympatikus aktivitás - pozitív inotrop stb. hatás növeli a frekvenciát a kontraktilis erőt
Az alkalmazkodás káros következményei Mind a sympaticus aktiváció, mind a preload növeli a myocardium belső falfeszülését, amely · megváltoztatja a rost-architecturát · nagymértékben növeli az O 2 -igényt Ennek ellensúlyozására szabályozni kell · a kamrai tágulás mértékét · a sympaticus aktivitás nagyságát
Hogyan ellensúlyozható a katekolaminok nem kívánt hatása? · A pitvari falfeszülés izgatja a baroreceptorokat, melyek gátolják a vasomotor centrum katekolamin elválasztását · A feszülés fokozza az ANF (Atriális Natriuretikus Faktor vagy hormon) kiáramlást, amely gátolja a perifériás katekolamin hatást · Az ANF direkt vasodilatator és fokozza a Na+ ürítést
Sites and types of neurohumoral activation
Effects of natriuretic peptides Jackson, BMJ 320: 167 (2000)
Natriuretic peptide family and CHF
MYOCARDIUM KÁROSODÁS KAMRA DILATÁCIÓ SYMP. AKT. NÕ POZITÍV INOTROP HATÁS KAMRAI FALFESZÜLÉS KAMRA HYPERTROPHIA BAROREFLEX AKT. ANF ELVÁLASZTÁS
HOGYAN CSÖKKENTHETŐ A KAMRAFAL FESZÜLÉSE? · HYPERTROPHIA · C-fos és C-myc proto-onkogén hatása · rost- és falvastagodás, a megnyúlási energia megoszlik a többlet sarcomerek között, csökken a fal feszülése · Az ujonnan képződött hasonlít a foetalisra, jobb a hatásfoka, így csökken a túlterhelt szív energia- és O 2 igénye · Rost- és architectura átrendezõdés történik
Growth patterns of proliferating myocytes
Patterns of ventricular hypertrophy
A SZÍVIZOM O 2 IGÉNYÉT MEGHATÁROZÓ TÉNYEZŐK © SZÍVFREKVENCIA © FALFESZÜLÉS (INTRAMYOCARDIÁLIS © INOTROP ÁLLAPOT © MYOCARDIUM TÖMEGE © NYUGALMI ANYAGCSERE © KÜLSŐ MUNKAVÉGZÉS © AKTIVÁCIÓS ENERGIA NYOMÁS)
Myocardial oxygen supply and demand
Determinants of myocardial oxygen consumption
Hol és hogyan megy át a kompenzáció dekompenzációba? · Elvész a feszülés jótékony hatása · a Frank-Starling görbe laposodik · a kontraktilitás csökken, a görbe lefelé csúszik · down-reguláció a béta-1 receptorokon, c. AMP konc. csökken, Gs > Gi
Hol és hogyan megy át a kompenzáció dekompenzációba? · A hosszantartó dilatáció miatt elvész a falfeszülését csökkentő hatás, mert necrotizál és vékonyodik a hipertrofizált kamrafal · a fali baroreceptorok kevésbé hatnak a symp. túlsúly ellen · ANF depletio · nem gátolhatók a perifériás vazokonstriktorok, tartós symp. izgalom lép fel
Winaver et. al. News in Physiological Sciences 10: 247 (1995)
Hol és hogyan megy át a kompenzáció dekompenzációba? · Felborul a szív hemodinamikai egyensúlya · diastoléban a preloadra már nem , systoléban az afterloadra fokozottan érzékeny a szív · Perifériás adrenerg egyensúly-zavar alakul ki · a béta 1 érzékenység csökken, az alfa-érzékenység nő Ennek eredményeként a szisztémás perfúziót a · perifériás vasokonstrikció és · a Na+ retenció tartja fenn
Kamrai hypertrophia Sympaticus aktivitás A vénás keringés átrendezõdése Só és folyadék retenció Szívizom tömeg Inotrop állapot Kamra dilatáció Perctérfogat
Neurohormonal and compensatory mechanisms in heart failure Jackson, BMJ 320: 167 (2000)
Sympathetic activation in chronic heart failure Jackson, BMJ 320: 167 (2000)
Reninangiotensinaldosteron axis in heart failure Jackson, BMJ 320: 167 (2000)
Renin-angiotensin system activation in congestive heart failure
Distribution of regional blood flow in CHF
Ventricular remodeling: stimuli and signaling pathways
Ventricular remodeling after infarction (A) and heart failure (B)
A krónikus szívelégtelenség · A felnőtt lakosság 3 %-a (Nyugat-Európa, USA) szenved krónikus szívelégtelenségben. · A 65 év feletti korosztályban a prevalencia 6 -10 %-os. · Az elmúlt 15 év terápiás sikerei ellenére a kórkép progresszív lefolyású és magas halálozású. · A diagnózis felállítását követő 5 éven belül a betegek közel 50%-a meghal.
Incidence of cardiac failure
Survival after CHF onset
A krónikus szívelégtelenség klinikai definiciója · A szívelégtelenségben olyan komplex klinikai szindróma, amelyet bármely strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség okozhat, amely károsítja a kamra szisztolés és/vagy diasztolés funkcióját. · Diagnosztikus kritérium: a klinikai tünetek mellett a kardiális diszfunkció igazolása nyugalomban.
A szisztolés és diasztolés diszfunkció · a systolés zavar a szív pumpafunkciójának csökkenésében nyilvánul meg EF 0, 65 (0, 50 -0, 80) csökken · a diastolés (lusitrop) zavar csökkent tágulékonyságot és rigidebb kamrafalat jelent (a telődés csökken, preloadra nem jól reagál, afterload nő)
LV geometry with ssystolic and diastolic dysfunction
LV systolic and diastolic dysfunction
A szisztolés és diasztolés diszfunkció jellemzői (1) Jellemző Diasztolés Szisztolés Kor Gyakrabban idős Bármely, ált. 50 -70 év Nem Női túlsúly Ffi túlsúly Balkamra EF Ált. normális, >= 40% Kóros, < 40% Balkamra üregméret Normális, gyakran koncentrikus hypertrophia Általában jelen Általában dilatált Congestio, cardiomegaliaval vagy anélkül 4. szívhang Congestio és cardiomegalia Balkamra hypertrofia EKG jelei Mellkas Rtg. Gallop ritmus Néha jelen 3. szívhang
A szisztolés és diasztolés diszfunkció jellemzői (2) Kiváltó okok ill. kísérőbetegségek Hypertonia Diasztolés Szisztolés + + + Diabetes mellitus + + + Korábbi szívinfarktus + + Elhízás + + Krónikus tüdőbetegség + + 0 Alvási apnoe + + Hosszú ideje dialysis + + 0 Pitvarfibrilláció + Ált. szórványosan + Ált. tartós +=néha, ++=gyakran, +++=majdnem mindig, 0=soha
A SZÍVELÉGTELENSÉG JELEI · PANASZOK: · NYUGALOMBAN VAGY TERHELÉSKOR JELENTKEZŐ FULLADÁS ÉS /VAGY FÁRADTSÁGÉRZÉS, GYENGESÉG, FIZIKAI TELJESÍTŐKÉPESSÉG CSÖKKENÉSE · DYSPNOE · ORTHOPNOE · PAROXYSMALIS ÉJSZAKAI DYSPNOE · NYCTURIA, ÉJSZAKAI KÖHÖGÉS · ZIHÁLÁS · ANOREXIA
Pathophysiology of heart failure related to symptoms
LV diastolic and pulmonary capillary wedge pressure
Mechanism of pulmonary edema in CHF
A SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEI · TÜNETEK: · CSÖKKENT TERHELHETŐSÉG, FOLYADÉKRETENCIÓ, KIS, ILL. NAGYVÉRKÖRI ÖDÉMAKÉPZŐDÉS (BOKADUZZANAT, HYDROTHORAX, ASCITES) · CACHEXIA, IZOMSORVADÁS · TACHYCARDIA · CYANOSIS · A NYAKI VÉNÁK DUZZANATA · CONGESTÍV HEPATOMEGALIA · S 3 GALOPP · CREPITATIO · PULSUS ALTERNANS
Gross oedema of ankles, incl. bullae with serous exsudate Watson et al. BMJ 320: 236 (2002)
A SZÍVELÉGTELENSÉG TÜNETEI ÉS JELEI CSÖKKENT PERCTÉRFOGAT (PERIFÉRIÁS HYPOPERFÚZIÓ) · FÁRADÉKONYSÁG; HÜVÖS BŐR; OLIGURIA VÉNÁS PANGÁS (CONGESTIO) · DYSPNOE, ORTHOPNOE · SZÍVMEGNAGYOBBODÁS, TÜDŐPANGÁS RTG. JELEI, NYAKI VÉNÁK DUZZANATA, OEDEMA SZIMPATIKUS IZGALOM · NYUGTALANSÁG, TACHYCARDIA, VEREJTÉKEZÉS, PERIFÉRIÁS CYANOSIS EGYEBEK · S 3 HANG, PULSUS ALTERNANS
A szivelégtelenség anamnesztikus jelei Sziv Szisztémás Pulmonális Renális Emésztő Idegi Angina pectoris Oedema Dyspnoe Nycturia Hasi fájdalom Anxietas Mellkasi fájdalom Fáradtság Petechiae Orthopnoe Oliguria Puffadás Pánik Ecchymosis Anuria Obstipatio Depresszió Gyengeség Étrend Nocturnalis dyspnoe Pleuritis Anorexia Syncope Orthostat. gyengeség Palpitatio Gyógyszer Köhögés Nausea Confusio Hemoptysis Hányás Diarrhoea
A panaszmentes balkamra-diszfunkció és a szívelégtelenség diagnosztikája Fizikális vizsgálat · Inspekció – sápadtság, cianózis, icterus, a juguláris vénák teltsége. · Tapintás – abnormális szícsúcslökés, surranás, megváltozott pulzusminőség, hepatomegalia, ödéma. · Kopogtatás – nagyobb szívtompulat, pleurális folyadék, ascites· Hallgatózás – galoppritmus, zörejek: vitiumra jellemzők vagy relatív mitralis és/vagy tricuspidalis insuffitientiának megfelelőek, pulmonális pangás.
A panaszmentes balkamra-diszfunkció és a szívelégtelenség diagnosztikája Noninvazív vizsgálatok (1)(az első négy kötelező) · 2 D Doppler-echokardiográfia – szívüregátmérők meghatározása, kamrafal-hipertrófia, falmozgászavarok megállapítása, a bal kamra szisztolés és/vagy diasztolés funkciója károsodásának megítélése, a szívelégtelenség típusának megállapítása, a különböző vitiumok, illetve a relatív mitralis és/vagy tricuspidalis regurgitatio, a pericardialis betegségek felismerése. · 12 elvezetéses EKG – korábbi myocardialis infarktus, kamra-, illetve pitvar-hipertrófia jelei, ingerképzési és ingerületvezetési zavarok detektálása.
2 D echocardiogam showing left ventricular hypertrophy (A=interventricular septum, B= posterior left ventricular wall) Lip et al. , BMJ 320: 104 (2000)
Colour Doppler echocardiogams showing mitral regurgitation (left) and atrial regurgitation (right) Lip et al. , BMJ 320: 104 (2000)
24 hour Holter tracing showing frequent ventricular extrasystoles Watson et al. , BMJ 320: 236 (2002)
A panaszmentes balkamra-diszfunkció és a szívelégtelenség diagnosztikája Noninvazív vizsgálatok (2)(az első négy kötelező) · Mellkasröntgen – megnagyobbodott szív (megnövekedett cardiothoracicus ratio), pulmonalis pangás jelei és pulmonalis betegségek kimutatása. · Laboratóriumi vizsgálatok – a se. nátrium, kálium, karbamidnitrogén, kreatinin, bilirubin, GOT, GPT, troponin I/T, fehérvérsejtszám, süllyedés, TSH, vas, ferritin, transzferrin, HIV, LE-sejt, RF, ANA meghatározása, vizeletanalízis.
Cardiomegaly in patient with dilated cardiomyopathy Davies et al. , BMJ 320: 297 (2000)
Cardiomegaly and pulmonary congestion Davies et al. , BMJ 320: 297 (2000)
Acute pulmonary oedema Millane et al. , BMJ 320: 559 (2000)
A panaszmentes balkamra-diszfunkció és a szívelégtelenség diagnosztikája Noninvazív vizsgálatok (3) · BNP (agyi natriureticus peptid): a bal kamrai töltőnyomás emelkedésének kimutatására alkalmas szisztolés és/vagy diasztolés szívelégtelenségben. Magas specificitása miatt elsősorban a szívelégtelenség kizárását, dyspnoe esetén a kórkép identifikálását segíti. 100 pg/ml alatti érték a szívelégtelenség lehetőségét kizárja, 500 pg/ml felett pedig csaknem biztos preditor. Echocardiographiát csak 100 pg/ml felett kell végezni.
BNP in heart failure
A SZÍVELÉGTELENSÉG OKAI (1) · ISCHAEMIÁS SZÍVBETEGSÉG · ISCHAEMIA · MYOCARDIALIS INFARKTUS (AZ ESETEK 2/3 -ÁBAN) · HYPERTENSIO (AZ ISZB-VEL VALÓ EGYÜTTES ELŐFORDULÁS GYAKORI) · A SZÍVIZOMZAT GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI · VALVULARIS SZÍVBETEGSÉGEK (VELESZÜLETETT ÉS SZERZETT VITIUMOK) · CARDIOMYOPATHIA · DILATÁLT (CONGESTIV) · HYPERTROPHIÁS/OBSTRUKTÍV · RESTRIKTÍV · INFILTRATÍV BETEGSÉGEK · (AMYLOIDOSIS, HAEMOCHROMATOSIS, SARCOIDOSIS)
A SZÍVELÉGTELENSÉG OKAI (2) · TÁPLÁLKOZÁSI HIÁNYÁLLAPOTOK · (PROTEIN-, SZELÉN-, TIAMIN-, L-KARNITIN-HIÁNY) · ELEKTROLITZAVAROK · (HYPOCALCAEMIA , HYPOPHOSPHATAEMIA, HYPONATRAEMIA) · ENDOKRIN KÓRKÉPEK · (HYPOTHYREOSIS, HYPERTHYREOSIS, HYPOPARATHYREOIDISMUS, PHAEOCHROMOCYTOMA, ACROMEGALIA) · COLLAGENOSISOK · (SLE, RHEUMATOID ARTHRITIS, POLYARTERIITIS NODOSA, POLYMYOSITIS) · TOXICUS ÁRTALMAK · (ALKOHOL, ADRIAMYCIN, CIKLOFOSZMAMID, ARZÉN, KOKAIN, KOBALT)
A SZÍVELÉGTELENSÉG OKAI (3) · TACHYCARDIA INDUKÁLTA CARDIOMYOPATHIA · · FOLYAMATOS SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIA PITVAR- FIBRILLÁCIÓ SZAPORA KAMRAI RITMUSSAL ARRHYTMIA BRADYCARDIA · PERIPARTUM CARDIOMYOPATHIA · EGYÉB · (HYPEREOSINOPHIL SZINDRÓMA, SLEEP-APNOE SZINDRÓMA, WHIPPLE-KÓR · “HIGH OUTPUT” FAILURE · ANAEMIA, THYREOTOXICOSIS, AV FISTULA · PERICARDIUM BETEGSÉGEI · CONSTRIKTÍV PERICARDITIS, PERICARDIÁLIS EFFUSIO · PRIMER JOBB SZÍVFÉL ELÉGTELENSÉG · PULMONÁLIS HYPERTENSIO, COR PULMONALE, TÜDŐEMBOLIA · TRICUSPIDALIS ELÉGTELENSÉG
Prevalence of CHF by age and gender
Projected increase in the US population
Etiology of heart failure
Causes of heart failure
IF YOU ARE NOT CONFUSED, YOU ARE MISINFORMED. HA NEM VAGY MEGZAVARODVA, FÉLREINFORMÁLTAK. (GRAFITTI)
- Slides: 92