SYSTMOV HYPERTENZE Doc MUDr Charvt Ji CSc INTERN

SYSTÉMOVÁ HYPERTENZE Doc. MUDr. Charvát Jiří, CSc. INTERNÍ KLINIKA FAKULTNÍ NEMOCNICE V MOTOLE UNIVERZITA KARLOVA 2. LF

Definice a klasifikace hodnot krevního tlaku Klasifikace Systolický TK Diastolický TK Optimální Normální Zvýšený normální Hypertenze- mírná Hypertenze- střední Hypertenze- těžká < 120 mm Hg 120 -129 mm Hg 130 -139 mm Hg 140 -159 mm Hg 160 -179 mm Hg >180 mm Hg <80 80 -84 85 -89 90 -99 100 -109 >110 Izolovaná systolická hypertenze >140 mm Hg >90 mm Hg mm Hg

Stratifikace rizika hypertenze

Stratifikace rizika hypertenze Míra rizika budoucího úmrtí z kardiovaskulárních příčin v průběhu následujících 10 let 1. 2. 3. 4. Mírně zvýšené riziko Středně zvýšené riziko Vysoké riziko Velmi vysoké riziko < 4% 4 -5% 5 -8% > 8%

Stratifikace rizika hypertenze Míra rizika budoucí kardiovaskulární příhody, v příštích 10 letech 1. Mírně zvýšené riziko 2. Středně zvýšené riziko 3. Vysoké riziko 4. Velmi vysoké riziko < 15% 15 -20% 20 -30% > 30%

Rizikové faktory § § § § Porucha lipidového metabolizmu Kouření Obezita, obvod pasu-u mužů>102 cm, u žen>88 cm Rodinná anamnéza předčasného kardiovaskulárního onemocnění, u mužů<55 let, u žen <65 let CRP>1 mg/dl Věk Mužské pohlaví Diabetes mellitus

Poškození cílových orgánů (TOD) § § Hypertrofie LK- na podkladě EKG, echokardiografie Sonografie karotid- IMT>0. 9 mm nebo aterosklerotické pláty Zvýšení sérového kreatininu, u mužů 115 -133 umol/l, u žen 107 -124 umol/l Mikroalbuminurie, 30 -300 mg/24 hod

Orgánové poškození při hypertenzi § § § Přítomnost orgánového poškození je důležitá při posouzení kardiovaskulárního rizika Důležité je proto pečlivé posouzení případných orgánových změn Při rozhodnutí o způsobu léčby je indikována echokardiografie, sonografie karotid, vyšetření mikroalbuminurie

Přítomnost komplikací (ACC) § Cerebrovaskulární onemocnění - ischemický iktus, hemoragie, transietní mozková ischémie § Srdeční onemocnění – srdeční infarkt, angina pektoris, koronární revaskularizace, kongestivní selhání Ledvinné onemocnění – diabetická nefropatie, renální postižení i bez přítomnosti diabetu, sérový kreatinin u mužů>133 umol/l, u žen > 124 umol/l, proteinurie>300 mg/24 hod Periferní cévní onemocnění Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exudáty, edém papily § § §

Měření krevního tlaku § § § Před měřením několik minut nechat vyšetřovaného v klidu sedět Měřit krevní tlak nejméně 2 x v průběhu 1 -2 minut Použít správnou manžetu Měřit krevní tlak v úrovni srdce Vypouštět vzduch z manžety pomalu (2 mm Hg/sec) Měřit krevní tlak ve stoje u starších jedinců a diabetiků

Indikace k provedení ambulantního měření TK § § § Velké rozdíly hodnot TK při měření v ordinaci Významný rozdíl mezi hodnotami TK změřenými doma a v ordinaci Vysoká hodnota TK při absenci orgánových změn Neúčinnost farmakologické léčby Suspekce ze syndromu spánkové apnoe

Příčiny sekundární hypertenze § § § Ledvinné onemocnění Endokrinní onemocnění Vaskulární onemocnění Neurogenní Iatrogenní – vyvolané léčbou

Stratégie léčby hypertenze § § § Léčba má být postupná, cílová hodnota TK je dosažena postupně Dosažení cílové hodnoty krevního tlaku vyžaduje u většiny nemocných kombinovanou léčbu Farmakologická léčba je zahájena malou dávkou jednoho nebo dvou léků

Léčba nemocných s mírně zvýšeným rizikem Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba § § § § Zákaz kouření Redukce váhy Snížení příjmu alkoholu Přiměřená fyzická zátěž Snížení příjmu soli Zvýšení příjmu ovoce a zeleniny Snížení příjmu nasycených tuků

Středně zvýšené riziko § Nefarmakologická léčba po řadu měsíců, poté při přetrvávajícím zvýšení TK farmakologické léčba

Vysoké a velmi vysoké riziko Současně farmakologická i nefarmakologická léčba

Skupiny antihypertenziv s prokázaným pozitivním vlivem § § § ACEI Antagonisté angiotensin II Blokátory kalciového metabolizmu Beta blokátory Diuretika

Výběr antihypertenziva § § § § Hlavním cílem je snížení TK Důležitější je dosažení cílového TK než použití specifické skupiny antihypertenziva, nutná často kombinace více přípravků Různé skupiny léků se liší v mechanizmu ovlivnění TK Podávané skupiny léků mají různé vedlejší účinky Hlavní skupiny antihypertenziv je možné použít při úvodu léčby i pro udržovací léčbu Výběr léků je ovlivněn mnoha faktory: vliv na rizikové faktory, orgánové poškození, cena, předchozí zkušenosti Preference léků s 24 hodinovou účinností, větší compliance

Léčba hypertenze Dosažení maximální redukce celkového a kardiovaskulárního rizika § § Léčba rizikových faktorů – kouření, dyslipidémie, obesita a ACC Snížení TK pod hodnoty 140/90 mm Hg a nižší podle tolerance U diabetiků na hodnoty 130/80 mm Hg U starších jedinců snížení TK na uvedené hodnoty může být obtížné

Cílová hodnota TK při léčbě hypertenze § § § Při měření v ordinaci : 140/90 mm Hg Při ambulantním měření TK: 125/80 mm Hg Při domácím měření: 135/85 mm Hg

Léčebný přístup u diabetiků § § § Nefarmakologická léčba (redukce váhy a příjmu soli Cílová hodnota TK 130/80 mm Hg Kombinace více léků je většinou nutná Renoprotektivní je podávání ACEI a antagonistů angiotensin II Microalbuminurie má být vyšetřena- je u diabetiků indikací k podání ACEI nebo antagonistů angiotensin II i u normotensních diabetiků

Prodělané kardiovaskulární onemocnění § § Nemocní s již prodělanou cévní mozkovou příhodou mají významně méně recidiv při antihypertenzní léčbě, i když jsou normotenzní Pozor- při akutní cévní příhodě – tlak nesnižovat ACEI, antagonisté angiotenzinu II, beta blokátory zlepšují prognózu po prodělané koronární příhodě U srdečního selhání prognózu zlepšují : ACEI, antagonisté angiotenzinu II, beta blokátory, diuretika s antialdosteronovým účinkem

Nemocní s postižením renálních funkcí § § Renální protekce vyžaduje striktní kontrolu TK, zejména u diabetiků Proteinurie má být léčena – indikace pro ACEI nebo antagonisty angiotensinu II K dosažení cílové hodnoty je nutná kombinační léčba - blokátory kalciového kanálu, diuretika a další Vzhledem k vysokému kardiovaskulárnímu riziku důraz na integrovanou léčebnou intervenci (antihypertenziva, statiny, protidestičkové léky)

Léčebný přístup u starších jedinců § § § Incidence kardiovaskulárních příhod je snížena i u jedinců s isolovanou systolickou hypertenzí Snížení tlaku musí být zejména u starších jedinců postupné Měřit i TK ve stoje – často posturální efekt Ovlivnit léčbou další přítomné rizikové faktory Možné použití kombinace léků U jedinců starších 80 let – není dostatek dat o pozitivním vlivu léčení hypertenze

Léčba hypertenze v těhotenství § Nefarmakologická léčba od TK hodnot 140 -149/90 -99 mm Hg § Redukce váhy je kontraindikována § Farmakologická léčba u gestační hypertenze nebo s preexistující hypertenzí s orgánovým poškozením je 140/90 mm Hg § V ostatních případech je farmakologické léčba podávána od TK 150/95 mm Hg § Systolický TK nad 170 mm Hg a diastolický nad 110 mm Hg – emergentní situace – nutná hospitalisace § Podáváme methyldopu, blokátory kalciového kanálu, beta blokátory

Rezistentní hypertenze § § § § Nepoznaná sekundární hypertenze Nedostatečná compliance s léčbou Aplikace léků zvyšujícící TK Nedostatečná adherence s nefarmakologickou léčbou Hyperhydratace Spánková apnea Syndrom bílého pláště

DĚKUJI ZA POZORNOST