Systme de repositionnement surfacique Align RT Lexprience de

Système de repositionnement surfacique Align RT : L’expérience de l’IPC Le 27 avril 2019 Congrès SMC, Tanger Hugues Mailleux (PM), Véronique Favrel (MD), Océane Ruiz (MEM), Julien Darréon (PM, Ph. D)

L’Institut Paoli-Calmettes (IPC)

L’Institut Paoli-Calmettes (IPC)

Le service de Radiothérapie • Radiothérapie cancers du sein et stéréotaxie : – 2017 : • 630 traitements seins, dont 318 VMAT sur 1688 traitements • 130 patients SBRT & SRS – 2018 : • 631 seins dont 336 VMAT sur 1751 traitements • 177 patients SBRT & SRS – 38 % des traitements de Radiothérapie externe

Le service de Radiothérapie

Plateau technique: Radiothérapie externe Scanner de simulation: Optima CT 580 RT (GE) TPS: Pinnacle OIS: MOSAIQ (Elekta) Ray. Station

Plateau technique: LINACs Synergy (Elekta) Versa (Elekta) MRIdian (View. Ray)

Plateau technique: Radiothérapie interne • Curiethérapie: – Oncentra (Elekta) – micro. Selectron (Elekta) • Radiothérapie peropératoire: – Intrabeam (Zeiss)

Le service de Radiothérapie: Ressources humaines (ETP) • Radiothérapie: – 10 radiothérapeutes – 1 manipulatrice principale – 21 manipulateurs • Physique: – 7 physiciens médicaux (6, 7 ETP) – 1 technicien – 4, 5 dosimétristes • Autres services – – – Qualité Informatique Radioprotection Techniques …

Achat du système Align RT • Point de départ: – Réflexion initiée à partir de la mise en place de l’IGRT (dose imagerie 1% de la dose prescrite) et des mises en place des traitements de sein en VMAT – Volonté de se doter d’un système d’asservissement respiratoire (en particulier pour les traitements du sein gauche, DIBH) – Etude des systèmes existants (ABC, Dyn’Air, …) – Avantages SGRT : • Simplicité, rapidité • Pas de contact physique entre le système et le patient • Fonctionnalités : • Positionnement du patient • Vérification de parties mobiles (tête, bras, …) • Monitoring du positionnement

Achat du système Align RT • Avantages supplémentaires: – Contrôle des faisceaux VMAT non-coplanaires de traitement par stéréotaxie cérébrale – Aller vers un traitement RT « sans tatouage » – Amélioration de la qualité du traitement, par un meilleur positionnement du patient, sans être chronophage Possibilité de réduction de marges ? – Amélioration de l’identito-vigilance du patient : sélection automatique du patient en lien avec le R&V, affichage photo patient (version future)

Principe: Acquisition de l’image • Stéréovision active

Principe: Vérification du positionnement

Principe: Vérification du positionnement

Installation DICOM RT Structure RT Plan TPS Workstation Align RT Boîtier additionnel : Response Pods LINAC

Installation • Installation du système sur les deux accélérateurs dédiés aux traitements de sein – 3 pods par accélérateur

Installation • En salle: – écran + clavier + souris – Monté sur bras articulé

Installation • Formations – Phase 1: formation de deux référents (manipulateur + physicien) à Londres – Phase 2: formation sur site par les utilisateurs référents – Phase 3: formateurs Vision RT sur site pour utilisation clinique • IPC: – Création d’un groupe de travail multidisciplinaire – Installation: novembre 2016 – Utilisation clinique: décembre 2016

Choix de l’image de référence • 3 possibilités: – Acquisition d’une image surfacique de référence lors de la simulation (nécessite l’installation de caméras au simulateur). – Contours externes réalisés par seuillage automatique sur les images CT de simulation. – Acquisition d’une image surfacique de référence en salle de traitement. Attention à la façon de l’utiliser

Choix des valeurs de tolérances pour le monitoring

Définition du Workflow

Définition du Workflow

Problématique principale: Cohérence Align RT / CBCT • Étude sur 40 patientes – Répartition des moyennes des écarts Align. RT-XVI obtenus pour les 40 patientes incluses dans l’étude

Problématique principale: Cohérence Align RT / CBCT • Étude sur 40 patientes – écarts de positionnement moyens mesurés entre les systèmes CBCT et Align RT

Problématique principale: Cohérence Align RT / CBCT • Affaissement pendant la séance

Problématique principale: Cohérence Align RT / CBCT • Affaissement pendant la séance

Problématique propre au VMAT: Obstruction de caméra Home message : Large ROI comprenant du relief

ROIs retenues isocentrique centroïdes

Gestion des discordances Align RT - CBCT

Gestion des discordances Align RT - CBCT • Difficulté: Décision médicale en cas de discordance entre les résultats Align RT et CBCT – Arbre décisionnel • CBCT = imagerie de repositionnement de référence • Sur ~ 600 patientes traitées, l’utilisation de Align RT a été abandonnée dans ~ 10% des cas pour cause de discordance avec les résultats du CBCT • Causes de ces discordances: – – Modifications anatomiques (œdème, …) Affaissement Respiration bloquée involontaire de la patiente lors de la simulation Positionnement complexes (douleurs, …) – …

Contrôle de qualité • AAPM Report Task Group 147 : Quality assurance for nonradiographic radiotherapy localization and positioning systems - Recommandé que l’AQ soit supervisée par un physicien - Acceptance : isocentre, précision, reproductibilité, communication… - Commissioning : test end to end - Spacial reproducibility and drift (>60 min de chauffe) : annuel - Static localization accuracy : test end to end quotidien - Dynamic localization accuracy : test end to end mensuel

Conclusion • Avantages du système: – Non-irradiant – Fiable – Simple et ludique • appropriation assez facile par les manipulateurs – Multifonction • • • Positionnement par rapport à l’isocentre Positionnement des parties mobiles (tête, bras) Monitoring Gating ou DIBH Contrôle du positionnement pour des traitements avec Fx non-coplanaires – Adapté à d’autres localisations (ORL sans masque, membres, …) • Points à améliorer: • ~ 10 % de patientes pour lesquelles l’utilisation de Align RT est abandonnée • Quelques problèmes de connexion avec l’écran situé en salle • 2 patientes pour lesquelles la lumière du système Align RT crée un défaut MLC (système optique Elekta)

Prochaines étapes • Traitements en respiration bloquée

Prochaines étapes • DIBH, BRV, BRIP : réduction dose cœur q 38 patients en FB vs. 110 patients en DIBH q Quantifier l’impact dosimétrique sur les OAR et mesurer la variation du temps de traitement q Pas de différence significative sur le temps de traitement : DIHB 4. 2 (1. 5 – 14. 1) min vs. FB 3. 8 (1. 8 – 11. 7) min Valeur ajoutée d’Align. RT: Rapide, reproductible, et non-invasif

Prochaines étapes • SRS : – Masques ouvert sur les yeux, le nez et la bouche q 43 patients, 156 fractions, Exac. Trac et Align. Rt dans la même salle de traitement (précision vs. CBCT) 2018 q Précision équivalente Align. RT et Exac. Trac sans utiliser des rayonnements ionisants q Gain de temps, diminution de la durée de la séance q Suivi continu+++ pour les procédures longues (rotation table, arcs, etc. )

Prochaines étapes • SRS : taux de contrôle local et survie à 1 an comparable à la radiochirurgie Study Treatment system Schomas et al. Frame-based LINAC (2005) N° Patients 1 yr Local control 1 yr Overall survival 80 89% 33% Bhatnagar et al (2006) Frame-based Gamma 205 knife 71% 37% Nishizaki et al (2006) Frameless Cyberknife 71 - 47% Nath et al (2010) Frameless LINAC 65 76% 40% Frameless SGRT LINAC 44 76% 38% 163 79% 56% Pan et al (2012) Pan et al (2014) Frameless SGRT LINAC Valeur ajoutée d’Align. RT: Gain de temps d’installation, réduction du nombre d’imagerie sans augmentation du temps de traitement

MERCI pour votre attention Remerciements : - Véronique Favrel Hugues Mailleux Océane Ruiz Franz Chabert L’équipe Vision. RT France et US : - Jad Farah - Philippe Mathieu - Menna Creed Aros. Medical : - Rachid Mghari - Adil Baig

Principe: Acquisition de l’image • Stéréovision