System opieki zdrowotnej w Polsce oparty o wartoci

System opieki zdrowotnej w Polsce oparty o wartości projekty, zadania i perspektywa AOTMi. T Value-based healthcare system in Poland AOTMi. T’s projects, tasks and perspective dr n. med. Roman Topór-Mądry Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMi. T)

System opieki zdrowotnej w Polsce Minister Zdrowia • • Decydent Ustawodawca Świadczenie usług zdrowotnych Państwowa Inspekcja Sanitarna Dystrybucja leków i wyrobów medycznych Wymagania techniczne Kadry Produkcja Rejestracja Normy postępowania • • • Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego • • Dystrybucja Centrum Jakości w Opiece Zdrowotnej Wskaźniki jakości Weryfikacja zmierzonych wartości Akredytacja (szpital, GP) Krajowe statystyki nt. zdrowia Zachorowalność / śmiertelność Główny Inspektorat Farmaceutyczny Narodowy Fundusz Zdrowia • • • Finansowanie Kontrakty • Studium wykonalności • • Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji Warunki uprawnień Standardy dostępności Wycena usługi Przegląd świadczeń • Koszyk świadczęń gwarantowanych Refundacja • Lista refundacyjna Agencja Badań Medycznych

Zadania AOTMi. T w procesie podejmowania decyzji w systemie opieki zdrowotnej Kluczowe zadania AOTMi. T q Przygotowanie analiz i rekomendacji przy wykorzystaniu narzędzi (wytyczne HTA), wspierających podejmowanie decyzji dotyczących racjonalnego wydatkowania środków finansowych na świadczenia q Odpowiedzialność za rzetelność publikowanych danych (raporty HTA, rekomendacje) opartych na dostępnych dowodach naukowych (z ang. evidence based decision making proces) Podstawowe obszary zadań: Ø ocena technologii medycznych (lekowych i nielekowych), Ø opiniowanie zaleceń postępowania medycznego Ø opracowywanie projektów taryf dla świadczeń opieki zdrowotnej Ø ocena programów polityki zdrowotnych (PPZ) ministrów i jednostek samorządu terytorialnego Ø ponowna ocena koszyka świadczeń gwarantowanych (zmiana technologii medycznej) Ø rekomendowanie zalecanych technologii medycznej, działań przeprowadzanych w ramach PPZ oraz warunków ich realizacji Ø opracowywanie propozycji zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów Ø inicjowanie, wspieranie i prowadzenie analiz oraz badań naukowych i prac rozwojowych w zakresie HTA, taryfikacji świadczeń oraz sporządzanie oceny założeń do realizacji świadczeń opieki zdrowotnej.

Misja Agencji Agencja jest instytucją wspierającą Ministra Zdrowia w procesie podejmowania decyzji związanych z udostępnieniem pacjentom określonych technologii medycznych (lekowych i nielekowych). EFEKTYWNOŚĆ WSPÓŁPRACA Z wykorzystaniem narzędzi HTA dostarcza Ministrowi informacji, dzięki którym możliwe jest: JAKOŚĆ TRANSPARENTNOŚĆ KOMPLEKSOWOŚĆ OTWARTOŚĆ ü Optymalizowanie wykorzystania środków finansowych (promowanie metod najbardziej opłacalnych, ograniczenie nieuzasadnionego wzrostu kosztów opieki) ü Zapewnienie przejrzystości i racjonalności systemu (standaryzacja postępowania medycznego, eliminacja technologii o udowodnionej szkodliwości) Ponadto wycenia świadczenia gwarantowane w procesie taryfikacji, dzięki czemu możliwe było rozdzielenie kompetencji wyceniającego i płacącego, które obie należały kiedyś do NFZ

Projekty Międzynarodowe Krajowe Racjonalne decyzje w systemie ochrony zdrowia ze szczególnym uwzględnieniem regionalnej polityki zdrowotnej (POWER) Kompleksowy model probabilistycznej analizy świadczeń zdrowotnych (KOMPAS) System Monitorowania Kosztów Leczenia (SMo. KL) Standard Rachunku Kosztów

System opieki zdrowotnej oparty o wartości „high value for patients must become the overarching goal of health care delivery, with value defined as the health outcomes achieved per dollar spent” …. to strategia osiągania lepszych wyników z uwzględnieniem czynników o największym znaczeniu dla pacjentów przy jednoczesnej optymalizacji kosztów świadczeń w ramach systemu opieki zdrowotnej VOLUME Porter i wsp. 2010. What is Value in Healthcare? N Engl J Med; 2010; 363: 2477– 2481, VALUE

Po co wartość w opiece zdrowotnej? Wartości powinny mierzyć: Ø wyniki leczenia pacjenta, Ø oceniać jakość i przebieg diagnostyki / terapii, Ø odnosić się do zgodności z aktualnymi standardami, zaleceniami czy wytycznymi, Ø brać pod uwagę ocenę zadowolenia pacjenta Źródło: wg Merrick i wsp. 2002. Quality measurements and accountability for substance abuse and mental health services in managed care organizations. Medical Care, 2002; nr 40, s. 1238– 1248 za: Skrzekowska-Baran 2019. Wprowadzenie do Value Based Helthcare w: Nowa definicja ochrony zdrowia i jej wpływ na poprawę jakości leczenia, Warszawa 2019

Praktyczne tworzenie opieki zdrowotnej opartej o wartości Wprowadzenie koordynowanej opieki zdrowotnej przeciwdziała fragmentaryzacji świadczeń zapewnia ciągłość leczenia Rozwój systemu informatycznego, gromadzącego dane o stanie zdrowia, procedurach zastosowanych przez usługodawców opieki o kosztach świadczeń Wynagradzanie świadczeniodawców za dostarczanie świadczeń o wyższej jakości za osiąganie lepszych wyników Opracowanie własne Agencji na podstawie Nowa definicja ochrony zdrowia i jej wpływ na poprawę jakości leczenia, Warszawa 2019

Projekty i zadania realizowane przez AOTMi. T w ramach oceny technologii nielekowych

Program KOS-Zawał – kalendarium ‒ Publikacja raportu AOTMi. T „Opieka kompleksowa po zawale mięśnia sercowego” – 29 kwietnia 2016 roku; ‒ Publikacja Rozporządzeń Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku zmieniających rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych; ‒ Publikacja Zarządzenia Nr 79/2017/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2017 r. (świadczenia kompleksowe); ‒ Publikacja Zarządzenia Nr 10/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 stycznia 2019 r. (świadczenia kompleksowe) – korekta warunków rozliczania KOS-Zawał;

Program KOS-Zawał – elementy składowe

Realizacja programu KOS-Zawał Szpitale z umową na KOS-Zawał: 59 (na 139, które hospitalizują pacjentów po zawale serca) Źródło: Informator NFZ o zawartych umowach, https: //www. nfz. gov. pl/onfz/informator-o-zawartych-umowach/ (stan na 18. 09. 2019) Źródło: Informator NFZ o zawartych umowach, https: //www. nfz. gov. pl/onfz/informator-o-zawartychumowach/ (stan na 18. 09. 2019)

Prawdopodobieństwo przeżycia oraz śmiertelność 12 -miesięczna, przed zastosowaniem metody PSM oraz po zastosowaniu PSM Prawdopodobieństwo przeżycia, po dopasowaniu PSM Prawdopodobieństwo przeżycia, przed dopasowaniem PSM 4, 3% 9, 4% 4, 3% 6, 2% pv Log. Rank <0, 01

Wnioski ‒ Umowę na realizację programu KOS-Zawał posiada 42% ośrodków hospitalizujących pacjentów z zawałem serca; ‒ W okresie od października 2017 roku do grudnia 2018 roku 12% pacjentów, którzy przeżyli zawał serca zostało włączonych do programu KOS-Zawał; ‒ Śmiertelność 12 -miesięczna po zawale serca jest o 31% mniejsza w grupie KOS+ niż w grupie KOS- (po zastosowaniu metody PSM: 4, 3% vs 6, 2%, p<0, 01); ‒ 12 -miesięczne prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych jest o 25% mniejsze w grupie KOS+ niż w grupie KOS- (po zastosowaniu metody PSM: 6, 5% vs 8, 7%, p<0, 01).

Mechanizmy motywujące do wysokiego poziomu świadczeń W polskim systemie nie istnieje kompleksowa ocena efektów leczenia. W obecnym modelu finansowania stosuje się najczęściej premię za jakość i efektywność zdrowotną dodawaną do pokrywanych kosztów świadczenia medycznego: Np. efektywność leczenia w KOZ–zawał jeśli osoba wróci do aktywności zawodowej w okresie 3 miesięcy po zawale, wówczas ośrodek ma zagwarantowany wyższy wskaźnik wyceny świadczeń (wskaźnik korygujący) – bo został osiągnięty pożądany efekt zdrowotny

Opiniowanie zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego – główne elementy • Poparcie autorytetów i stowarzyszeń w danej dziedzinie medycyny • Szerokie konsultacje ze środowiskiem • Poprawność merytoryczna • Bazowanie na aktualnych dowodach naukowych • Poprawność metodyczna • Transparentność procesu Opinie eksperckie Ocena jakości metodycznej wg Agree II Zestawienie opiniowanych zaleceń z zaleceniami referencyjnymi Określenie stanu finansowania technologii medycznych ujętych w zaleceniach • Zakres zaleceń vs zakres koszyka świadczeń

Opiniowanie zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 2018 Rak piersi Przekazanie opinii 15 listopada – wyznaczony przez MZ termin przekazania opinii Korespondencja z MZ dot. harmonogramu prac Obwieszczenie MZ Chirurgia onkologiczna – rak piersi 1 dokument Onkologia i hematologia dziecięca 4 dokumenty Chirurgia onkologiczna – raki przewodu pokarmowego 5 dokumentów Chirurgia onkologiczna – czerniak 1 dokument Przekazanie opinii Chirurgia onkologiczna – MK 1 dokument Przekazanie opinii Chirurgia onkologiczna – MTM 1 dokument Oncofertility 1 dokument Ginekologia onkologiczna 4 dokumenty Przekazanie opinii Zalecenie organizacyjne 2 dokumenty Przekazanie dwóch opinii Przekazanie opinii VIII IX 2018 X Autorzy wskazali na konieczność dalszych prac nad dokumentem, jednak nie podali terminu ich zakończenia 31 I 2019 zadeklarowany termin aktualizacji zaleceń Przekazanie opinii VII 30 VI 2019 zadeklarowany termin aktualizacji zaleceń 31 I 2019 zadeklarowany termin aktualizacji zaleceń Przekazanie opinii VI 31 I 2019 zadeklarowany termin aktualizacji zaleceń 14 XII 2018 przekazanie komentarza autorskiego XI 2019

Opiniowanie zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego 2019 21 VI 2019 Publikacja tłumaczenia ADAPTE na j. polski 8 I 2019 Publikacja tłumaczenia AGREE II na j. polski Raki płuc, śródpiersia oraz opłucnej 1 III 2019 zlecenie MZ 30 IV 2019 Przekazanie opinii 1 dokument 15 III 2019 zlecenie MZ Choroby nowotworowe u kobiet w ciąży 15 VII 2019 planowany termin wydania opinii Prezesa 4 dokumenty Czerniaki skóry – zalecenia multidyscyplinarne 3 XII 2018 Przekazanie przez autorów zaleceń do MZ i Agencji 15 VII 2019 wyznaczony przez MZ termin wydania opinii Prezesa 15 V 2019 zlecenie MZ 1 dokument Chirurgia onkologiczna – rak jelita grubego (aktualizacja) 7 VI 2019 zlecenie MZ 30 VII 2019 wyznaczony przez MZ termin wydania opinii Prezesa 1 dokument Rak tarczycy 2 VII 2019 zlecenie MZ XII 2018 I II IV V 2019 VI VII 30 IX 2019 wyznaczony przez MZ termin wydania opinii Prezesa

Opracowanie założeń dla nowych rozwiązań systemowych koordynowana i kompleksowa opieka nad pacjentem Pakiet regulacji obejmuje: Towarzystwa naukowe Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego Rozporządzenia MZ Obwieszczenia MZ Warunki organizacyjne, w tym realizacji świadczeń Interwencje (grupy procedur) wyspecjalizowane ośrodki kompleksowej opieki / centra narządowe Rejestry medyczne Wskaźniki jakości i efektywności monitorowanie efektów terapeutycznych Taryfy świadczeń diagnostycznych, terapeutycznych monitorowania Zarządzenia Prezesa: produkty rozliczeniowe modele finansowania – wskaźniki korygujące

Zrealizowane projekty AOTMi. T w zakresie kompleksowej opieki onkologicznej Każda z opracowanej koncepcji organizacji kompleksowej opieki onkologicznej uwzględnia: Breast Cancer Unit Lung Cancer Unit Prostate Cancer Unit Colorectal Cancer Unit Hematologia dorosłych q model ośrodka koordynującego w danym obszarze (warunki organizacyjne dla wyspecjalizowanych jednostek typu „centra narządowe” lub „grupy ośrodków referencyjnych”); q szczegółowe warunki realizacji świadczeń diagnostycznych i terapeutycznych w ramach kompleksowej opieki onkologicznej – rozumianej jako całościowej organizacji działań nad pacjentem q mierniki oceny diagnostyki i leczenia – w odniesieniu do struktury, procesów i wyników.

Model ośrodka koordynującego – warunki organizacji struktura formalna na przykładzie Centrum kompetencji Breast Unit Medycyna nuklearna DIAGNOSTYKA Diagnostyka genetyczna LECZENIE ZABIEGOWE ZESPÓŁ WIELODYSCYPLINARNY (KONSYLIUM) Poradnia chirurgii onkologicznej Konsultacje specjalistyczne Pracownia diagnostyki laboratoryjnej Pracownia diagnostyki mikrobiologicznej Pracownia diagnostyki obr. TK, RTG, USG Oddział o profilu chirurgia onkologiczna lub ogólna Rehabilitacja Oddział o profilu chirurgia plastyczna Zakład patomorfologii Pracownia diagnostyki obr. MR FOLLOW-UP Poradnia onkologiczna Oddział onkologii klinicznej Poradnia psychologiczna Poradnia leczenia bólu LECZENIE SYSTEMOWE Radioterapia Medycyna paliatywna Bank krwi w ramach struktury organizacyjnej świadczeniodawcy w lokalizacji Centrum (w ramach łączności przestrzennofunkcjonalnej ze strukturą organizacyjną świadczeniodawcy) w dostępie Warunki formalne świadczeniodawcy tworzącego Centrum kompetencji raka piersi

Mierniki oceny jakości i efektywności – diagnostyki i leczenia onkologicznego AOTMi. T w procesie konsultacji z ekspertami dziedzinowymi i w oparciu o zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego / wytyczne kliniczne w poszczególnych nowotworach, opracowała propozycje mierników oceny diagnostyki i leczenia - jako elementy kompleksowej opieki onkologicznej w wybranych nowotworach, które mogą być wykorzystane do obliczenia wskaźników efektywności tej diagnostyki i tego leczenia onkologicznego. WSKAŹNIKI JAKOŚCI* JAKOŚCI Struktura [infrastruktura, Proces [działania na rzecz Wynik sprzęt, personel, organizacja] pacjenta w ramach procesu diagn-terap] [ efekt jaki został osiągnięty w wyniku procesu] Potencjał placówki Standardy postępowania Efekt * Podział wskaźników zgodnie z koncepcją Donabediana

• ujednolicenie sposobu identyfikowania, gromadzenia, przetwarzania, prezentowania i interpretowania informacji o kosztach świadczeń opieki zdrowotnej • pozyskanie przez AOTMi. T usystematyzowanych i wysokiej jakości danych kosztowych dotyczących procesu leczenia pacjenta od jak najszerszej liczby świadczeniodawców na potrzeby taryfikacji świadczeń opieki zdrowotnej • wspieranie narzędzi skutecznego zarządzania wynikiem działalności poprzez zbudowanie modelu liczenia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej • integracja systemów finansowo-księgowych i innych systemów informatycznych umożliwiających monitorowanie właściwego wykorzystania zasobów • udoskonalanie narzędzi rachunkowości zarządczej u świadczeniodawców • wsparcie/ułatwienie świadczeniodawcom wprowadzenia standardu rachunku kosztów poprzez system dodatkowych bonusów CELE NA JUTRO CELE NA DZIŚ Standard Rachunku Kosztów • wzrost roli szczegółowej ewidencji przedmiotów kalkulacji kosztów; przypisywanie obiektom kosztów jak największej liczby pozycji kosztów bezpośrednich • ujednolicenie formularzy statystycznych składanych do Ministerstwa Zdrowia • System Monitorowania Kosztów Leczenia - ujednolicenie: • zasad rachunku kosztów, połączenie informacji o kosztach zużytych zasobów z procesem leczenia pacjentów - poprawa jakości wyceny świadczeń zdrowotnych, usprawnienie procesu zarządzania szpitalem • sposobu pozyskiwania danych od świadczeniodawców • stały rozwój bazy wskaźników finansowoefektywnościowych służących analizom zarządczym oraz benchmarkingowi

Standard Rachunku Kosztów Stan prawny 1. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ust. 6. Świadczeniodawcy, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, są obowiązani do stosowania standardu rachunku kosztów opracowanego na podstawie zaleceń określonych w przepisach wydanych na podstawie ust. 7. 2. Zwolnienie z obowiązku stosowania standardu rachunku kosztów: • udzielających świadczeń opieki zdrowotnej wyłącznie w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, • nie prowadzących ksiąg rachunkowych, • realizujących czynności z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne. 3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 lipca 2015 r. w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców – obowiązek stosowania od 01. 2020 r. Pilotaż (02. 01 -01. 04. 2019) • Cel • • Założenia • • • Efekt zweryfikowanie propozycji w zakresie ewidencji i rozliczania kosztów u wybranych świadczeniodawców skutkujące ustaleniem warunków wdrożenia standardu rachunku kosztów poprawa efektywności zarządzania jednostką poprzez opracowanie analiz zarządczych wyjście naprzeciw świadczeniodawcom oraz partnerska relacja oparta na współpracy w celu wypracowania - w oparciu o modele „z terenu” – modelu optymalnego uzyskiwanie informacji wysokiej jakości, kompletnych i istotnych z punktu widzenia rachunkowości zarządczej prace eksperckie projekt Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców • analizy zarządcze, baza wskaźników Dalsze prace Projekt kolejnego rozporządzenia – wersja „szczegółowa” od 2023 r. bardziej szczegółowa analityka kosztów kalkulacja kosztów na pacjenta pełna kalkulacja kosztów świadczenia (w tym: na oddziałach wieloprofilowych, bloków operacyjnych) Narzędzie motywujące podmioty do szybszych zmian do docelowego rozporządzenia: „gratyfikacje” - wprowadzenie wskaźnika „qlj” w ryczałcie Projekt Rozporządzenia – wersja „podstawowa” w konsultacjach publicznych do 04. 10. 2019 r. Jednakowy wykaz kont zespołu 4 i 5 Ujednolicenie stosowanych kluczy podziałowych Jednoznaczne określenie składowych kosztów zarządu Jednolity sposób dojścia do kosztu własnego sprzedaży OPK finalnego Ustalony sposób kalkulacji kosztu procedury oraz osobodnia • obowiązek stosowania od 01. 2020 r. • uchylenie Rozporządzenia MZ z 2015 r.

System Monitorowania Kosztów Leczenia (SMo. KL) e-Kwalifikacja świadczeniodawców: została zaplanowana w oparciu m. in. o potrzebę zautomatyzowania procesu kwalifikacji świadczeniodawców do postępowań, poprzez formularze ankietowe, automatyczną weryfikację oraz elektroniczny obieg dokumentów dla świadczeniodawców posiadających podpis elektroniczny Cele projektu: - udostępnienie elektronicznych usług publicznych i usprawnienie procesów biznesowych związanych z taryfikacją świadczeń opieki zdrowotnej, - stworzenie narzędzia, które usprawni komunikację ze świadczeniodawcami oraz umożliwi im jak największą automatyzację procesu przygotowania i przekazania danych, - stworzenie jednej bazy z dostępem dla wszystkich wydziałów AOTMi. T e-Obsługa ekspercka: komunikacja z ekspertami współpracującymi z AOTMi. T. Ekspertom zostanie udostępniony wybrany zakres danych z e-usługi e. Gromadzenie i weryfikacja danych. Umożliwi ona zawieranie umów z Ekspertami, swobodną komunikację na linii Ekspert - AOTMi. T oraz obsługę Rady Taryfikacji i Rady Przejrzystości. e-Gromadzenie i weryfikacja danych: dzięki której będzie możliwe gromadzenie danych przekazywanych przez świadczeniodawców: finansowych, kliniczno-kosztowych, wykorzystywanych w procesie taryfikacji wraz z późniejszym Planowany okres realizacjibędącym procesem weryfikacji, 2019 -11 -01 do wsparciemoddla pracowników 2022 -10 -31 merytorycznych AOTMi. T. W ramach tej e-usługi przewiduje się tworzenie szeregu analiz wytworzonych na podstawie danych przekazanych w Planowany koszt realizacji 10 963 082 zł

Global Burden of Disease – analiza wojewódzka

Wyzwania i kierunki w Polsce

Polska a VBHC The Economist, Value-based healthcare: A global assessment, 2016

Wyzwania • Co jest „wartością”? – The State of Value in U. S. Health Care survey Pedleton R, Harvard Business Review, February 27, 2018

Wyzwania VBHC • Niepełne zarządzanie chorobą na różnych poziomach (np. tylko szpitalnym) • Podejście oparte na poszczególnych jednostkach chorobowych – a wielochorobowość? • Zakłada rywalizację świadczeniodawców Valentijn P, Value-based healthcare: a call for integrated action, 2018

Wyzwania VBHC • System staje się niezrozumiały i skomplikowany (np. dla świadczeniodawców) • Wartości i wskaźniki mogą się zmieniać z roku na rok (np. w radiologii czy najważniejsze jest unikanie zbytecznego napromieniania? ) • Pacjenci i lekarze mogą uciekać do prywatnej opieki zdrowotnej • Rywalizacja o pacjenta może powodować koncentrowanie się na wskaźnikach subiektywnych bardziej niż na obiektywnych • To może powodować wzrost różnicy w dostępie uwarunkowanej zamożnością (pacjenci bardziej zamożni > ) • Indywidualne preferencje a możliwości standardowej opieki • Trudne do wyceny preferencje pacjenta, np. opieka rodziny vs opieka profesjonalne

Perspektywa AOTMi. T • Stworzenie polskiego modelu VBHC/TA/EBHC • Strategiczne zaangażowanie AOTMi. T w prace nad poprawą dostępności świadczeń obejmuje wdrażanie infrastruktury zarządzania wykazem świadczeń, współpracę z NFZ w procesie przeglądu świadczeń oraz projekty ukierunkowane na wypracowywanie rozwiązań poprawy dostępności świadczeń, tworzenia standardów rachunku kosztów i informatyzacji placówek • Celem prac jest wypracowanie zakresu i warunków świadczeń zapewniających równość dostępu, umożliwiającego realizację celów strategicznych zabezpieczenia zdrowotnego w określonych realiach/ograniczeniach budżetowych, • Prace realizowane są z wykorzystaniem narzędzi i metod HTA w ramach interdyscyplinarnych zespołów projektowych angażujących analityczny personel AOTMi. T oraz ekspertów/instytucji klinicznych i systemowych - przy zaangażowaniu kluczowych interesariuszy instytucjonalnych Koordynacja i integracja wytyczne koszyk Digitalizacja/ algorytmizacja taryfa Ocena i poprawa