SYNSVANSKER etter hjerneslag Spesialergoterapeut Hanne Kristin Sigmond Basert

SYNSVANSKER etter hjerneslag Spesialergoterapeut Hanne Kristin Sigmond Basert på kurs med ergoterapeut Elizabeth Solhjem, Ringerike sykehus, Vestre Viken HF

Synsbanene Den primære synsbarken Alle deler av synsbarken har sin direkte forbindelse til en plass i netthinnen. Også i synsnervestrålingen er nervefibrene ordnet systematisk i forhold til hvilke områder på netthinnen de representerer.

Oksipitallappene / synsbarken Bakhodelappene behandler visuell informasjon om farger, lys, form og bevegelse. Venstre og høyre oksipitallapp bearbeider informasjon fra den motsatte halvdelen av synsfeltet på begge øynene. Siden de to lappene er knyttet sammen, blir informasjonen kombinert slik at vi oppfatter hele inntrykk.

De tolv hjernenervene: (hjernen sett nedenfra) II: Opticus: Synsnerven. III: Oculomotorius: Øyebevegelser, pupiller og øyelokk. IV: Trochlearis: Som III VI: Abdusens: Begge øynenes evne til abduksjon (bevegelse ut til sidene).

Synsfeltsutfall Amaurosa N. opticus skade Heteronym hemianopsi Hypofysesvulst, aneurisme Homonym hemianopsi Tractus-skade Kvadrantanopsi Slag i temporal-, parietalog oksipitallappen Hemianopsi med bevart sentralsyn Skade i synscortex

Synsforstyrrelser etter hjerneslag Kan tolkes som - kognitiv svikt - kommunikasjonsvansker - motoriske vansker … virker negativ inn på kroppsholdning, kommunikasjon, orientering, selvfølelse, arbeidsevne og selvstendighet Synet er både en sans og en kognitiv funksjon.

Hva påvirkes ved trening ? Kroppsholdning Synet Beholde sosial posisjon Sosialt liv Lesing Synstrening Syns Orienteringsevne Språk / Uttale Oppmerksomhet / Hukommelse Selvrespekt

Kontroll på øyemotorikk FEF: Sakkadebevegelser, hoppebevegelser fra ord til ord. PEF: Følge noe i fart. SC: Initiere refleksstyrte bevegelser som respons på synsstimuli. PPRF: Koordinere parallelle bevegelser mellom samarbeidende muskelpar i øynene. Cerebellum: Hovedkontrollen for finmotorikk i øynene. Er svært mottakelig for ny læring. Spiller en viktig rolle i synstrening: Øke muskelstyrke og utholdenhet, forbedre finmotorisk øyekontroll. Synstrening forsterker også signalbanene i de andre kontrollenhetene.

Viktige områder i hjernen for synet • Cerebellum (lillehjernen): Finjustering av øyebevegelser. • Frontallapp: Koordinering av øyebevegelser til det motsatte området. Viljestyrt. - Høyre: Umiddelbar respons. - Venstre: Gjenkjenne grupper av bokstaver som ord. • Autonome nervestystem: - Utvide pupillen (dilatasjon) - Trekke sammen pupillen (kontraksjon) - Nærinnstilling (akkomodasjon) - Tåresekresjon

Normale øyebevegelser ved lesing: Lesing før og etter 3 uker med trening av synet hos slagpasient.

• Ubalanse i øyemotorikk kan gi symptomer fra tåkesyn til grovt dobbeltsyn. • Bevisstgjøring: Pasienten er ikke alltid klar over vanskene. • Synsvansker bedrer seg sjeldent av seg selv, men kan komme seg raskt ved trening. Diplopi / dobbeltsyn: Hjernen oppfatter to bilder av ett objekt. Lindring ved diplopi: Kvalme: Bruke lapp over øyet max. 15 minutter på hvert øye. Viktig å hvile etter synstrening. Avstå fra lesing/TV/mobiltelefon og lignende. Trening av diplopi: • Start tidligst mulig, gjerne på intensivavd. • Start med grove øvelser, 2 -3 repetisjoner. • Begynn på frisk side, etter hvert mest mot affisert side. • Dybde, avstand: Stor ball, prikk på ballen: Ta på prikken med annenhver hånd, flytt ballen. • Veksle: To baller (gul og rosa): Se på annenhver ball, flytt dem hele tiden, øk tempoet. • Bruke øvingsark, eks. ark fullt av C´er, finn den ene O´en (stjerner, farger osv. ) Korte økter i starten (5 minutter), øke etter hvert.

Avspenning etter trening av diplopi: Øyemusklene trenger å slappe av etter trening. • Pasienten gnir hendene mot hverandre. • Lager et ”mørkerom” med hendene. • Lukker øynene. • Legger hendene oppå øynene uten å trykke. • Slapper av i øyemuskulaturen, i ansiktet ellers, i nakken … • Holder slik i 1 – 2 minutter.

PTOSIS Def. : Ett eller begge øyelokk henger ned og dekker for større deler av Det kan være medfødt eller ervervet. øyet/synet. Som regel skade på hjernenerve III oculomotorius (øyebevegelser, pupiller og øyelokk). Konsekvenser: Hengende øyelokk, defekt adduksjon (mot midten), elevasjon (oppover) og depresjon (nedover) av øyet. Pupillestørrelse: Viktig å kartlegge pupillestørrelse. I noen tilfeller hvor pupillen er utvidet kan pasienten oppleve smerte. Bruk da mørke solbriller. Trening: • Ta på tape på affisert side fra øyevippenes røtter til pannen, ikke for stramt, pasienten skal kunne knipe igjen. • Øyelapp på frisk side, start med 15 minutter. • Knipeøvelser, blunke, lage grimaser. • Start med å følge med blikket mot frisk side. • Følge med blikket mot affisert side, gjenta 4 – 5 ganger. • Gradér kravene i forhold til bedring. • Vær tålmodig, oppmuntre pasienten. Det er ofte ikke respons i starten. Viktig å fortsette flere dager. • Jobb etter hvert med samsynet.

Trening av øyemotorikk: Oppsummering • Ubalanse i øyemotorikken kan variere. • Plagene kan bli undervurdert. • Kartlegging i akuttfasen er viktig for pasientens selvhjulpenhet og livskvalitet. • Synet påvirker balansen. • Trening bidrar til å få i gang øyemotorikk og gjenvinning av samsyn. • Trening kan hindre uheldige kompensatoriske mønster. • Synsvansker bedrer seg sjeldent av seg selv. • Trening gir ofte overraskende rask bedring av funksjon.

Hemianopsi: Synsdefekt som er begrenset til halve synsfeltet. Homonym hemianopsi: Samme halve synsfeltet på begge øynene. Heteronym hemianopsi: Motstående halvdel. Kvadrant anopsi: Blindhet for ett av de fire kvadrater i synsfeltet. 40 % skyldes skade i oksipitallappene. 30 % skyldes skade i parietallappene. 25 % skyldes skade i temporallappene. 5 % skyldes skade i synstrakten og knekroppen. 5% temporallapp 25 % (tinninglapp) parietallapp 30 % (isselapp) oksipitallapp 40 %

Undersøkelse av synsevne De klassiske undersøkelsesmetodene, som testing av visus og synsfelt, dekker ikke alle synsforstyrrelsene. Flere mangler viser seg først når øynene skal beveges. Donders test: - Be pas. se på ditt ansikt med begge øyne åpne og beskrive evt. synsfeltsutfall - Sjekk så hvert øye for seg ved å be pas. telle fingre (en eller to) i hver av de fire kvadrantene (rask kartlegging av homonym hemianopsi). - Be så pas. åpne begge øyne, stimuler samtidig (beveg fingre) bilateralt, og be pas. peke på hvor det beveger seg (rask sjekk på neglekt). - For å gjøre detaljert kartlegging av partielle synsfeltsutfall må en gjøre mer sensitiv us. med å bevege rødt objekt langsomt inn fra periferien og be pas. registrere rødfarge. Us. med "viftende fingre" er lite sensitiv (40%) og bør ikke brukes. Mest sensitiv er autoperimetri (avansert datastyrt teknikk som kartlegger lysfølsomheten i hele homonym hemianopsi heteronym hemianopsi synsfeltet ). Mange oppfatter bevegelse uten å se (!) OBS: viftende fingre. nasal heteronym hemianopsi

Synstest: Amsler Grid Synstest: Perimetri Statisk: Lysfølsomhet undersøkes med lysglimt av varierende intensitet i tilsynelatende tilfeldige punkter i synsfeltet. Dynamisk: Goldmann-perimetri Objektet man skal betrakte er i bevegelse. Undersøkelsen er standardisert og en bedre undersøkelse av hele synsfeltet.

Synsfeltet påvirker • den globale visuelle oppfattelsen • saccader og øyemotorikk • oppmerksomhet • visuell effektivitet • balanse (særlig hos eldre) Trene i akuttfasen • få i gang øyemotorikk • få bevisst kontroll over øyemotorikken • bevisstgjøre utfall og grenseområde • finne pasientens ressurser • stimulere synsfeltet • hindre videre innskrenking Hva skjer uten trening? • Kompensering / ytterligere innskrenkning av synsfelt. • Reduksjon av funksjonsnivå. Forutsetninger for å trene synsfelt • Pasientens evne til å samarbeide • Kommunikasjon • Utholdenhet • Evnen til å fokusere • Faglig forankring

TRENING av synsfeltsutfall Å trene er å skape kunstige forhold for å oppnå en ferdighet. Bruk omgivelsene hvis mulig: Beskrive det man ser. Ikke skap falske forhåpninger … • Hemianopsi påvirker ofte øyemotorikken og visuell oppmerksomhet. • Generell latens i visuell søkning, bilateralt. • Hjernen liker ikke ”tomhet”, og dekker over ”hullet” etter hvert. Kompensatoriske strategier • Fargekontraster • Tilrettelegging • Ha hjelper tilgjengelig Når rehabiliteringspotensialet er lite, f. eks. ved demens, stor kognitiv svikt, høy alder med dårlig potensiale, hjernetumor.

Visuelt neglekt • Neglekt er betegnelsen på en samling nevropsykologiske oppmerksomhetslidelser grunnet skade i høyre parietallapp (isselapp). • Kan påvirke flere sanser. Ofte er det visuelle system intakt. • Personen er ikke bevisst denne mangelen, selv om man teoretisk kan være klar over at man har neglekt. • Visuelt neglekt er den vanligste neglektskaden, altså pas. registrerer ikke synsinntrykk fra venstre. Høyre parietallapp Forekomst: 25 – 30% av pasienter med hjerneslag, dvs. ca. 1500 pasienter årlig i Norge. Neglekt er ikke en sensorisk forstyrrelse (synsskade), men en kortikal skade. OBS: Tilsynelatende forsvunnet neglekt kan dukke opp ved mange plutselige stimuli (bilkjøring …)

Visuelt neglekt To baller ut til hver sin side, se på et punkt rett fram Synsneglekt mot venstre Hemianopsi mot venstre: Lukke øynene, så åpne og se Ser bare ballen til høyre Bare én ball ut til pasientens venstre side Ser ballen ute til venstre Ser ikke noen ball ?

Synsvansker etter hjerneslag: • Synsforstyrrelser er fortsatt undervurdert. Vi trenger å øke kompetansen. • Pasienten trenger å forstå hvorfor og hvordan synet har forandret seg, og betydningen dette har for hverdagen. • Forskningen er tvetydig, men klinisk erfaring viser at ”noe skjer” ved trening, særlig i akuttfasen. • Avklare hvordan synet var før hjerneslaget inntraff. • Grunnleggende sjekk: Øyemotorikk, synsfelt og leseferdighet. Det verste vi kan gjøre med synsforstyrrelser er å ikke gjøre noe.