Synnytyksen jlkitarkastus Ulla Korhonen Erikoislkri naistentaudit ja synnytykset

Synnytyksen jälkitarkastus Ulla Korhonen Erikoislääkäri, naistentaudit ja synnytykset, P-KKS Asiantuntijaluennot, täydennyskoulutus, 13. 09. 2012 P-K AMK

Tavoitteet p p p Ymmärrän, millainen on normaali raskauden, synnytyksen ja lapsivuodenajan kulku Ymmärrän, millainen on poikkeavan raskauden kulku sekä komplisoitunut synnytys Tunnistan lapsivuodeajan ongelmat Osaan tehdä teknisesti synnytyksen jälkitarkastuksen Voin keskustella jatkoehkäisystä, synnytyksen vaikutuksesta seksuaalisuuteen sekä ottaa papanäytteen.

Luentojen sisältö I Normaali raskaus, synnytys ja lapsivuodeaika p II Poikkeava raskaus, synnytyskomplikaatiot p III Synnytyksen jälkitarkastus p

Sikiön kehitys p p p Hedelmöityksestä n. viikon kuluttua implantaatio eli kiinnittyminen kohdun seinään Aivan aluksi kaikista soluista voi tulla kaikkia kudoksia Elimet kehittyvät suurimmalta osin H 12 mennessä Aivojen ja keuhkojen kehittyminen vaatii vielä kuukausia Raskauden viimeisien kuukausien aikana sikiön kasvu kiihtyy, iho ja ihonalainen kudos kehittyvät.

Normaali raskaus Kesto keskimäärin 280 vrk eli 40 viikkoa (H 40). p 5% lapsista syntyy laskettuna päivänä p Ennenaikainen synnytys <H 37, <H 32 hyvin ennenaikainen <H 28 p Yliaikainen raskaus H 42+1 p

Normaali raskaus p p p Äidin elimistössä ja psyykessä tapahtuu runsaasti muutoksia raskauden edetessä. Kohdun paino lisääntyy 100 g→ 1000 g. Paino nousee 8 -15 kg äidin koosta riippuen varsinaisesti vasta 20. viikon jälkeen Äidin elimistön verivolyymi kasvaa, veri ”laimenee” ja hb laskee. Hormonituotanto vaihtelee eri raskauden vaiheessa Ihossa pigmenttimuutokset tavallisia

Normaali raskaus p p p p Liikkeitä alkaa tuntua 20. viikon tienoilla Mielihalut liittyvät usein hormonaalisiin muutoksiin Suolen toiminnan muutokset tavallisia (närästys, ummetus). Suonikohjut ja suonenvedot tavallisia Väsymys, itkuherkkyys, psyykkiset muutokset tavallisia ja normaaleja. Nivelsiteiden löystymiseen liittyvät kivut Tihentynyt virtsaamistarve Supistelut ja epämääräiset lievät kivut tavallisia

Synnytys p p p Tavallisesti synnytys sujuu hyvin ja syntyy oikeasta tarjonnasta hyvävointinen lapsi Synnytys ei vaadi ennalta opittuja taitoja! Kokemuksena ainutlaatuinen, mutta ennalta mahdoton kuvitella

Synnytys Latentti vaihe (voi kestää päiviä) -synnytys alkaa, kun supistukset ovat säännöllisiä, kivuliaita ja kohdunsuun tilanne edistyy p I Avautumisvaihe (ad. 24 h) -kohdunkaulakanava häviää, kohdunsuu avautuu ad 10 cm eli täysin auki p II Ponnistusvaihe (ad. 2 h) - kohdunsuu täysin auki - Aktiivinen ponnistusvaihe = äiti alkaa ponnistaa voimakkaasti p III Jälkeisvaihe -istukka syntyy p

Synnytys p p Kivunlievitys on tärkeää, kivusta ei ole synnytyksessä hyötyä! Tärkeää on myös äidin luottaminen itseensä ja omiin kykyihinsä ”kaikki äidit ovat luonnostaan hyviä synnyttäjiä” Synnytyksen lopputuloksena pitää olla hyvinvoiva äiti ja lapsi, synnytyksen kulku ja synnytystapa ovat eri asia! Ennalta ei voi kenenkään synnytystä suunnitella lopullisesti

Kivulievitys Lääkkeetön: Amme, lämpö, hieronta, TNS, rentoutustekniikat… p Lääkkeellinen: p n n n Latentti vaihe: Oxanest, Panadol Avautumisvaihe: ilokaasu, epiduraalipuudutus, spinaalipuudutus, PCB Ponnistuvaihe: Edellisten lisäksi pudendaali puudutus

Synnytys p p p Kätilön tehtävä, lääkäri normaalissa synnytyksessä vain lääkkeellistä kivunlievitystä varten Episiotomia vain tarvittaessa (kätilö päättää) Kätilö hoitaa myös normaalien synnytysvaurioiden korjaamisen

Lapsivuodeaika 6 -8 viikkoa synnytyksen jälkeen p Äidit kotiutuvat nykyään sairaalasta nopeasti, jopa polikliinisesti p Kohdun pitää supistua, imetyksen käynnistyä ja haavojen parantua samalla, kun äidin pitää huolehtia uudesta vauvasta p Sairaala ei ole luonnollinen ympäristö äidille, isälle ja vauvalle tutustua toisiinsa. p

Lapsivuodeaika p p p Kohtu supistuu normaaliin painoonsa n. 6 vkon sisällä, paino puolittuu 1. viikon aikana Kohdunsuu palautuu napakaksi Kohdun limakalvo on ohut (imetys aiheuttaa hypoestrogenismin), regeneroituu varsinkin istukan alla→ runs. leukosyyttejä→tulehdukset estyy Emätin palautuu 6 -8 viikossa, laskeuma-alttius Munasarjat usein lepotilassa (imetys)

Lapsivuodeaika: Jälkivuoto Normaalisti kesto 4 -6 viikkoa synnytyksen jälkeen p Voi olla välillä poissa ja alkaa uudelleen ”kuukautiset” p Varsinkin alkupäivinä imetys voi vaikuttaa vuodon määrään (supistaa kohtua, hölähtelee) p Lochia rubra 3 -4 päivää p Lochia fusca 7 pvä p Lochia alba 3 -4 viikkoa p

Lapsivuodenaika, mielialat p p p Synnytyksen jälkeinen herkistyminen Äidin psyykessä tapahtuu muutos ”äitiys tilaan”, voimakas usein ensisynnyttäjillä. Äidin aistit valpastuvat huomioimaan vauvan signaaleja → lapsi tulee hoidetuksi.

Raskauden ajan, synnytyksen ja lapsivuodeajan häiriöt

Alkuraskauden ongelmat: Kohdunulkoinen raskaus

Raskausdiabetes p p p Valitettavasti tavallinen raskauskomplikaatio (620% raskaanaolevista) Raskaudella on diabetogeeninen vaikutus, insuliinin tuotanto lisääntyy ja kudosten insuliiniresistenssi kasvaa Ylipaino ennen raskautta lisää taipumusta Myös raskaudenaikainen painonnousu lisää riskiä Raskausdiabeetikoilla on lisääntynyt riski sairastua myöhemmin diabetekseen

Pre-eklampsia p p p Tavallisin raskausverenpaineen aiheuttaja. Diagnoosiin vaaditaan kohonneen verenpaineen ohella myös proteinuria Oireet: päänsärky, ”painava olo päässä”, näköhäiriöt, ylävatsan kipu, kasvojen turvotus, hengenahdistus, vähävirtsaisuus, lopulta kouristukset Lievä ja vaikea Äitiyspoliklinikan seurannassa HOITO: verenpaineen lääkehoito, lepo, synnytys

HELLP Vakava muoto pre-eklampsiasta? p Hemolyysi (verenvuodon uhka), maksaarvojen kohoaminen, verihiutalemäärän lasku (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) p Vaatii välintöntä synnytystä ja usein tehostettua seurantaa p Voi edetä vielä jopa viikon ajan synnytyksen jälkeen p Äiti vaatii tehoseurantaa p

Poikkeavia raskaudentiloja Raskaushepatoosi = maksan toimintahäiriö p Todennäköisesti taustalla maksan suuri kuormitus hormonilisän vuoksi p Alat, sappihapot ↑ p Kutinat kämmenissä ja jalkapohjissa p Täysiaikaisiin raskauksiin liittyy sikiön äkkikuoleman vaara p Hoidetaan lääkkeellä, seurataan äpkl p

Poikkeavia raskaudentiloja Istukan kiinnittymisen häiriöistä tavallisin etinen istukka = placenta previa p Aiheuttaa verenvuotoja raskauden jälkipuoliskolla p Seurataan äpkl p Placenta accreta = kohdun lihaksen sisään kasvanut istukka p Placenta percreta = kohdun läpi kasvava istukka. p

Poikkeavia raskaudentiloja p p p Tarjontahäiriöistä tavallisin perätila 4% sikiöstä tarjoutuu perätilassa H 36 alkaen voidaan kokeilla ulkokäännöstä äpkl: lla Synnytystapa valitaan tarkan harkinnan perusteella (lantio, sikiön koko ja mittasuhteet, äidin synnyttäneisyys, äidin mielipide) Jalkatarjonta este alatiesynnytykselle Muita tarjontahäiriöitä mm. kasvotarjonta, poikkitila, korkea suora tarjonta…

Poikkeavia raskaudentiloja Monisikiöraskaudet: gemini, trigemini (aina äpkl! Riskiraskauksia p Sikiön pienikasvuisuus voi tulla esille SFmitan kasvun taittumisena→ äpkl. Taustalla voi olla istukan toiminnan häiriö, sikiön sairaus tai kromosomivika tai geneettinen taipumus p

Mitä on synnytyspelko p p p Engl. Fear of Childbirth. Määritelmä: foobinen, suhteeton ja epärealisitinen pelko, joka on haitallinen sekä naiselle itselleen, että raskauden ja synnytyksen kululle Esiintyvyys 6 -10%. Vain pari prosenttia ei pelkää ollenkaan Yhtä yleistä ensi- ja uudelleensynnyttäjillä Synnytys on naisen elämän tärkeimpiä, pelottavimpia sekä kivuliaimpia kokemuksia

Synnytystapa: Tilastoja 20082009 Suomessa sektiota 15, 5%, ensisynnyttäjillä 19, 6% p KYS 12, 9% P-KKS 13, 4% p Ensisynnyttäjillä: KYS 16, 8 % P-KKS 16, 6% Käynnistys: KYS 26, 4% P-KKS 13, 8% Ensisynnyttäjät: KYS 26, 6% P-KKS 11, 5% KYS: käynnistysprosentti yliopistosairaaloiden korkein mutta sektioprosentti matalin. p

Synnytystavan valinnasta p Vaikuttaa: n n n Synnyttäneisyys Raskauden kulku Äidin sairaudet Sikiön kasvu Äidin koko (ylipaino) Äidin ikä

Synnytyksen käynnistäminen p Perusperiaate: n n Raskauden jatkamiseen riskit ovat äidin ja/tai sikiön kannalta suuremmat kuin raskauden päättämiseen ja itse käynnistämistapaan liittyvät riskit Huomioidaan: äidin ja sikiön tilanne, pariteetti, raskauden kesto, ks: n kypsyys

Synnytyksen käynnistäminen: yliaikaisuus Sikiön kasvun hidastuma ja yliaikaisuus: H 41 täytyttyä sikiökuoleman riski 10 x neonataalikuoleman riski 7 x vrt normaalipainoisiin. → pitää käynnistää/synnyttää aiemmin!

Synnytyksen käynnistäminen: Makrosomia Synnytyksen käynnistäminen pelkästään makrosomian vuoksi ei ole tutkimusten perusteella hyödyllistä. p Tutkimustietoa edelleen vähän p ACOG: ei koskaan käynnistystä makrosomian vuoksi p n Sektio jos DM/GDM äidillä sikiö yli 4500 g ei-DM/GDM yli 5000 g

Keisarileikkaus Elektiivinen keisarileikkaus= päätös tehty ennen synnytyksen käynnistymistä p Kiireellinen keisarileikkaus= päätös synnyttää lapsi viiveettä (20 min, 30 min, alle 1 h, yli 1 h) puudutus ja normaalit leikkaussalin valmistelut. p Hätäkeisarileikkaus= lapsi synnytetään heti, (päätöksestä 10 min sisällä lapsi on syntynyt) nukutus, ei pesuja/valmisteluja p

Fetal Distress p p p Sikiön ahdinkotila KTG-muutokset Sikiön perifeerisen laskimoveren p. H: n muutokset Uhkaava->synnytys päätetään nopeasti Sikiön hapenpuute: -Apgar alle 7 / (laskeva trendi) - Sikiön valtimoveren p. H syntymän jälkeen alle 7. 05 -aivoissa hapenpuutteen merkit-> harvinaista

Ulosauttotoimenpiteet p Imukuppisynnytys Nostokuppi (äidin väsymys, supistusheikkous) n Korkea kuppi (pää +2, useita vetoja) n Imukuppiyritys Pihtisynnytys Hartiadystokia - Murtumat - Olkapään hermokimpun vauriot (plexusvauriot) - Sikiön hapenpuute n

Perätila Valikoitu tarkasti alateitse synnyttämään ”pääsevät” p Pääsääntöisesti synnytykset menevät erittäin hyvin p Normaali kivunlievitys p Ponnistusvaiheen lopun hoitaa lääkäri p

Geminisynnytys Alatiesynnytys, jos A tarjoutuu RT: ssä p Lääkäri hoitaa ponnistusvaiheen p B-sikiöllä normaalia isompi riski syntyä intrumentaalisesti/sektiolla p

Kolmannen vaiheen ongelmia Retentio placentae: istukka ei synny spontaanisti → istukan käsinirrotus p Kolmannen vaiheen verenvuoto p Atonia: Kohtu ei supistu n Istukkaretentio: istukan/kalvon kappaleita jää kohtuun n cx/vaginan repeämät Jos vuoto on yli 1000 g, se on poikkeava n

Synnytysvauriot p p p Peräaukon sulkijalihaksen vauriot Altistavia tekijöitä instrumentaaliset alatiesynnytykset, kookas sikiö, hyvin nopea ponnistusvaihe, runsas pehmytkudosvastus Luokitellaan vaikeusasteen mukaan (Laceratio perinei) II vastaa episiotomiaa, ei vaadi lääkärin suorittamaa korjausta n III lihasvaurio n IV rektumin pintaan yltävä vaurio Pyritään korjaamaan primäärivaiheessa. Jatkohoitona fysioterapia, kontrolloidaan sairaalassa (ei ole yhtä kuin synnytyksen jälkitarkastus) n

Synnytysvauriot Paravaginaalihematooma: Heti synnytyksen jälkeen syntyvä limakalvon alainen verenkertymä p Hoidetaan nopeasti evakuaatiolla leikkaussalissa. p

Lapsivuodeajan ongelmia Yleensä luonto onnistuu korjaamaan raskauden jäljet ongelmitta p Vaikka ongelmat usein pieniä, ne voivat häiritä varsinkin ensisynnyttäjän sopeutumista uuteen elämäntilanteeseen. p ESTETÄÄN--- DIAGNOSOIDAAN--HOIDETAAN p

Infektiot p p p Endometriitti, alkaa kohdun limakalvolta ja etenee lihakseen, joskus myös parametrioihin, sepsis Riskiä lisää aikainen vedenmeno, pitkittynyt synnytys, toistuvat kohdunsuun tutkimiset, retentio Jälkivuoto on pahahajuista, marjapuuromaista, kohtu aristaa, äiti kuumeilee. Hoidetaan antibiootein Virtsatieinfektiot Rintatulehdukset, yleensä helppo tunnistaa oirekuvan perusteella, yleensä 2 -3 viikkoa synnytyksestä

Vuoto-ongelmat Istukka/kalvoretentio, alkaa yleensä 2 -3 viikon sisällä synnytyksestä p Vuoto runsastuu uudelleen, usein myös kipuja p Vaatii usein kohdun tyhjennyksen p Episiotomiaompeleen pettäminen, yleensä viikon sisällä synnytyksestä p

Tukokset Tromboosiriski on koholla ad 6 vkoa synnytyksestä p Sektion jälkeen nykyään melko usein kotona vielä 7 -10 vrk minihepariini p Jos pohjekipua tai hengenahdistus lapsivuodeaikana, pitää poissulkea tukokset p

Psyykkiset häiriöt Riski sairastua masennukseen kk: n kuluessa synnytyksestä 3 x p Aiempi depressio lisää riskiä 25% ja aiempi synnytyksen jälkeinen masennus 40% p Aiempi kaksisuuntainen mielialahäiriö altistaa puerperaalipsykoosille p Muistettava kilpirauhasen toiminnan häiriöt p

Synnytyksen jälkeinen masennus 3 kk: n sisällä, riski ad 6 kk p Unihäiriöt, kyvyttömyys nauttia elämästä, keskittymiskyvyttömyys, riittämättömyys, kohtuuton pelko ja huoli p Äidin depressio lisää koko perheen sairastuvuutta p EPDS p Hoito: sosiaalinen tuki, terapia, lääkehoito p

Puerperaalipsykoosi Harvinainen, mutta vakava p 3 -14 vrk synnytyksen jälkeen p Levottomuus, unettomuus, agitaatio, mielialan vaihtelut, usein maaninen psykoosi p Itsemurhavaara huomattava, myös lapsi on vaarassa→ psykiatrinen hätätilanne p Ennuste hyvä, mutta riski sairastua seuraavassa raskaudessa on suuri p

Synnytyksen rutiininomainen jälkitarkastus

Yleistä p p p Edellytys KELAN etuuksien jatkumiselle 5 -12 viikon kuluessa synnytyksestä Osoitetaan kiinnostusta äidin ja lapsen sekä perheen vointiin Annetaan mahdollisuus keskustella raskauden ja synnytyksen kulusta Selvitetään tutkimalla äidin palautuminen raskaudesta ja synnytyksestä sekä mahdollista raskauden ajan häiriöistä Annetaan mahdollisuus keskustella ehkäisystä ja seksuaalisuudesta synnytyksen jälkeen

Jälkitarkastus p p Aloitetaan kysymällä kuulumiset, miten elämä sujuu? Pyydetään kertomaan oma kokemus raskaudesta ja synnytyksestä, oliko isä mukana? Isän kokemus? Huomioidaan mieliala, kertooko äiti spontaanisti? onko yhtenevä sairaalan kertomuksen kanssa? Jos synnytyksestä jäänyt mieltä askarruttavia asioita, herkästi yhteys synnytyssairaalaan!!

Jälkitarkastus, tutkimukset RR, U-gluc ja prot, hb, paino, tarvittaessa PLV, maksakokeet, TSH p Gynekologinen tutkimus: Limakalvot kohdunsuun palautuminen vuoto (ulkonäkö, haju) laskeumat lantiopohjan lihakset PAPA (luontevaa vasta kk kierron käynnistyttyä, muuten ehdottomasti paikallisestrogeeni 1 -2 viikkoa iltaisin) p

Papa? - - Papanäyte on gynekologinen irtosolunäyte Papa on siis sytologiaa Tarkoituksena on pääasiallisesti etsiä kohdunkaulan syövän esiastemuutoksia tai niille altistavia tulehdusmuutoksia Bonuksena tulee tietoa muista mahdollista infektiosta (sieni, clue-solut)

Papan otto Näytteet vaginan pohjasta, portiosta ja kohdunkaulakanavasta p Saaliksi pitää saada soluja p Pieni vuoto ei ole este, mutta puhdistelu tarpeen p Lasille aina samassa järjestyksessä p Lasin merkkaus, fiksointi p LÄHETE: aiempi papahistoria ja status p

PAPA, näytteenottotekniikkaa

Ehkäisy Täysimetys ja amennorrea kondomin luokkaa ad 6 kk p Suomessa n 10% raskaudenkeskeytyksistä naisille, joilla synnytys ollut vuoden sisällä → PITÄÄ PUHUA ASIASTA! p Hedelmällisyyden palautuminen ja ehkäisy täytyy ottaa esille synnytyksen jälkitarkastuksessa, vaikkei aika ehkä kaikkein otollisin… p

Ehkäisy Kaikki ehkäisymenetelmät sallittuja samoin vasta-aihein kuin ennen raskauttakin p Yhdistelmäehkäisy vaikuttaa negatiivisesti maidontuottoon eikä siksi ole suositeltava menetelmä imettävälle äidille. p Yhdistelmäehkäisyn aloituksessa tulee huomioida kohonut tukosriski ad 6 viikkoa synnytyksestä ( suositus ainakin kolme viikkoa synnytyksestä) p

Ehkäisy p p p Progestiiniehkäisy on turvallinen Minipillerit voidaan aloittaa heti (ei imettävä) tai 6 vkon kuluttua synnytyksestä (imettää). Hormonikierukan voi asettaa, mutta asetus syytä keskittää kokeneille lääkäreille (myometrium pehmeä varsinkin imettävillä äideillä) Kapselit voidaan asettaa 6 vkon kuluttua synnytyksestä Sterilisaatio (½ vuotta synnytyksestä)

LOPUKSI Jälkitarkastus on sekä äidin fyysisen että psyykkisen voinnin arviointi p Yhtä tärkeää kuin tehdä vaadittavat tutkimukset, todistukset ja ottaa tarvittavat näytteet on olla aidosti kiinnostunut koko perheen voinnista. p Ammattilaisenkin resurssit ovat rajalliset, mutta kaikki eivät tarvitse sinua yhtä paljon! p n Jätä voimiasi enemmän niille, jotka apua ja tukea runsaammin tarvitsevat!

Kiitos mielenkiinnostanne, sitten hommiin!