Syndrome dpanchement pleural arique et liquidien Anatomie de

Syndrome d’épanchement pleural aérique et liquidien

Anatomie de la plèvre

Anatomie de la plèvre

Anatomie de la plèvre n Séreuse constituée d’un double feuillet : – externe = pariétal : • recouvre médiastin et paroi thoracique – interne = viscéral : • recouvre poumon et s’invagine entre les différents lobes, formant les scissures Chaque feuillet se continue avec l’autre sans solution de continuité, au niveau des hiles pulmonaires n Définissant ainsi une cavité virtuelle n

Cavité pleurale virtuelle n Contient quelques millimétriques d’un liquide : – pauvre en protéines (< 30 g/l) – pauvre en cellules : • cellules mésothéliales desquamées • macrophages résidants n Pression négative

Cavité pleurale virtuelle

Cavité pleurale virtuelle m c -5 O H 2

Une cavité pleurale pourquoi faire ? n Alerter en cas d’agression thoracique – riche en innervation nociceptive n Eviter le collapsus pulmonaire – volume pulmonaire plus petit que le volume de la cavité thoracique n Faciliter le travail ventilatoire – assure une fonction de glissement poumon/paroi – expiration passive/élasticité du système thoracopulmonaire n Résorber le liquide interstitiel – lymphatiques pariétaux

Quand la cavité pleurale n’est plus virtuelle et… n Se remplit d’air : – épanchement pleural aérien = pneumothorax n Se remplit de liquide : – épanchement pleural liquidien = hydrothorax • • n liquide clair, ou citrin = pleurésie à liquide clair sang = hémothorax chyle = chylothorax pus = pyothorax Se remplit de liquide et d’air = hydropneumothorax…

Les différentes couleurs de liquide…

Symptômes évoquant une atteinte pleurale n Douleur thoracique – latérale – unilatérale – irradiant à l’épaule ou à l’abdomen – déclenchée par inspiration ou changement de position (Toux sèche) n (Dyspnée) n

Signes différentiant pneumothorax et hydrothorax Signes pneumothorax hydrothorax - inspection distention rétraction - palpation diminution des vibrations vocales - percussion tympanisme matité - auscultation diminution du murmure vésiculaire

Signes différentiant pneumothorax et hydrothorax Signes pneumothorax hydrothorax - inspection distention rétraction - palpation diminution des vibrations. Souffle vocales - percussion tympanisme - auscultation diminution du murmure vésiculaire diminution des vibrations vocales amphorique matité

Signes différentiant pneumothorax et hydrothorax Signes pneumothorax hydrothorax - inspection distention rétraction - palpation diminution des Souffle vibrations vocales diminution des - percussion tympanisme matité - auscultation diminution du murmure vésiculaire pleurétique vibrations vocales Frottement pleural

Signes de mauvaise tolérance d’un épanchement pleural n n n Polypnée, tirage Tachycardie, chute tensionnelle Cyanose des extrémités Troubles neuropsychique Pathologie pulmonaire ou cardiovasculaire sous-jacente

Radiographie de thorax n Conditions de l’examen : – position debout (ou assis) – inspiration profonde – de face n Incidences complémentaires : – épanchement liquidien : de profil, de face en décubitus latéral du côté de l’épanchement – épanchement aérique : expiration

Radiographie de thorax n Epanchement liquidien : – – opacité, dense, homogène non systématisée déclive limites confondues • en dedans avec le médiastin • en dehors avec la paroi • en bas avec le diaphragme – limite supérieure floue, décrivant une ligne concave en haut de bas en haut et dedans en dehors (ligne de Damoiseau)

Radiographie de thorax

Radiographie de thorax

Radiographie de thorax

Radiographie de thorax

Radiographie de thorax n Epanchement aérique : – décollement du poumon qui est rétracté sur le hile, réalisant opacité hétérogène cernée par une opacité linéaire – hyperclarté périphérique dépourvue de parenchyme pulmonaire

Radiographie de thorax

Radiographie de thorax

Radiographie de thorax n Eléments devant faire redouter la mauvaise tolérance : – refoulement du médiastin – pathologie pulmonaire sous-jacente – en cas de pneumothorax : • pneumothorax controlatéral • bride sous tension • hydropneumothorax

Pneumothorax : physiopathologie

Pneumothorax : physiopathologie 1 Blebs (tabac, morphotype) Emphyséme Tuberculose Cancer

Pneumothorax : physiopathologie 2 Plaie ouverte Ponctions

Pneumothorax : physiopathologie 3 Fracture costale

Pleurésie : physiopathologie Lésion vasculaire Lésion lymphatique Infection

Pleurésie : physiopathologie Anomalies hydrostatiques Lésion vasculaire Troubles de perméabilité Lésion lymphatique Infection

Pleurésie liquide clair : physiopathologie Transsudat - diminution de la pression oncotique - augmentation de la pression hydrostatique - ascite communicante/atélectasie pulmonaire Liquide pauvre en protéines Anomalies hydrostatiques - protides < 30 g/l - protides plèvre/protides plasma < 0, 5

Pleurésie liquide clair : physiopathologie Exsudat - lésion pleurale inflammatoire Liquide riche en protéines - protides > 30 g/l - protides plèvre/protides plasma > 0, 5 - LDH plèvre/LDH plasma > 0, 6 Troubles de la perméabilité

Pleurésie : approche diagnostique n Ponction pleurale : – CI : malade ventilé, troubles de la coagulation – en pleine matité – sur la ligne médio-claviculaire postérieure en dessous de l’omoplate • en cas d’échec : ligne axillaire, ligne paravertébrale, après repérage échographique – au bord inférieur de l’espace intercostal

Pleurésie : approche diagnostique n Ponction pleurale : – après prémédication et éventuelle anesthésie locale – après antiseptie locale, avec gants et bavette – avec aiguille de bon calibre, suffisamment longue et montée hermétiquement sur une seringue – piqûre perpendiculaire au plan cutané, en exerçant une dépression permanente dans la seringue – la montée du liquide signant que l’aiguille est bien dans la cavité pleurale…il est inutile d’enfoncer plus loin l’aiguille !

Pleurésie : approche diagnostique n Ponction pleurale :

Pleurésie : approche diagnostique ponction pleurale macroscopie hémorragique chyleux purulent citrin prot plèvre/prot plasma > 0, 5 exsudat Cytologie/bactériologie. neutrophiles (50 -70%). éosinophiles (15 -20%). lymphocytes (50 -70%). cellules anormales. bactéries transsudat < 0, 5. cachexie. foie. rein. tube digestif. coeur

Scoliose

Cyphose

Pectus excavatum Pectus carinatum