Symptomkontroll i palliativ vrd Ulla Martinsson l Sjukvrdsteamet

Symptomkontroll i palliativ vård Ulla Martinsson, öl Sjukvårdsteamet/ Onkologikliniken

Palliativ vård U Martinsson • Sällan bota • Ofta lindra • Alltid trösta • Att förlänga livet bör inte vara sjukvårdens enda syfte • Man måste i lika hög grad inrikta sig på att lindra lidande Hippokrates, 300 -talet f. Kr. Europarådet, 1976 • Ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående • Tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov • Ge anhöriga stöd i sorgearbetet Mål enligt WHO

U Martinsson 2008 Tro på patienten! ”Patienten har alltid rätt”

U Martinsson En cancersjukdom har flera brytpunkter Diagnos Fjärrmetastas Kurativ fas Progress Tidig palliativ fas Brytpunktssamtal Sen palliativ fas Vård i livets slut Mål: Bot Förlänga liv Öka livskvalitet Lindra symptom Förbereda för döden

U Martinsson 2008 Strategi • Var skall ribban läggas? ? ? • Behandlingsnivå i förhållande till vad pt har nytta av

Symptom U Martinsson 2008 • Smärta • Trötthet • Gastrointestinala – – – illamående/ kräkningar förstoppning/diarré subileus/ileus fistlar ascites icterus • Aptitlöshet • Kakexi • Törst/muntorrhet • Slemhinneinfektioner • Ödem • Luftvägar – dyspné – rosslighet • Feber/svettningar • Hypercalcemi • Hud – klåda – sår • Mentala – depression/ångest – förvirring

U Martinsson 2008 Sjukvårdsteamet S Symptom vid inskrivning, 439 ptr

U Martinsson 2008 Trötthet • Tag reda på om det finns specifik orsak! • Behandla den om det går • Ofta en ”förlamande trötthet” • Hjälper inte att sova mer • Utnyttja dygnets bästa timmar till något roligt/viktigt

U Martinsson 2008 Trötthet • Sjukdomen i sig • Anemi • Mediciner • Utnyttja dygnets bästa timmar • Vila innan aktivitet

U Martinsson 2008 Trötthet - strategi • Utnyttja dygnets bästa timmar till något roligt/viktigt • Använd de hjälpmedel som kan underlätta • Vila när det behövs

U Martinsson 2008 Anemi • Transfundera bara om pt har nytta av det! • Utvärdera varje transfusion • HB-gräns: 100(? ) g/l • Erytropoeitin i stället? ? ?

U Martinsson 2008 Anemibehandling PANIS-studie 1046 ptr, 24 enheter E-konc • 174 ptr (17%) • 68% ansågs ha nytta av transfusionen Erytropoietin • 127 ptr (12%)

Transfusioner i Sjukvårdsteamet Medelvärden före och efter transfusion 30 ptr

Transfusioner i Sjukvårdsteamet Enbart patienter med initial VAS > 35

U Martinsson 2008 Illamående - orsaker • Sjukdomsutlösta – Ileus/subileus – Levermetastaser – Hjärnmetastaser • Behandlingsorsakade – – Cytostatika Strålbehandling Tidigare bukkirurgi Opioider, NSAID mm • Metabola orsaker – Hypercalcemi – Uremi • Infektion – Bakterietoxiner – Gastroenterit • ”Psykologisk” orsak – Ångest – Smärta

U Martinsson 2008 Kräkningar - orsaker • Ventrikelretention • Ileus/subileus • Förstoppning • Hjärntumör/hjärnmetastas

U Martinsson 2008 Illamående/kräkningar • • Primperan® Postafen® Haldol® Kortison 5 HT 3 -antagonist Zyprexa® Temesta® Stemetil®

U Martinsson 2008 Förstoppning/subileus/ileus • Svårt att skilja på • Farligt att ge för mycket motorikstimulerande laxantia till ileus -pt • Buköversikt

U Martinsson 2008 Förstoppning • Laxoberal – Gärna 2 -3 ggr/dygn • Movicol/Forlax

U Martinsson Sjukvårdsteamet Nyheter • Naloxon för att minska opioidorsakad förstoppning

Naloxon-derivat I Relistor® U Martinsson Sjukvårdsteamet • • • Metylnaltrexonbromid Subcutan injektion Binder till -recepton Selektiv, perifert verkande i tarmen Indikation: Opioidinducerad förstoppning, där vanliga laxermedel inte hjälper

U Martinsson Sjukvårdsteamet Relistor® • Studie, n=133 • Andel som fick avföring inom 4 timmar: – 48% av de som fick aktiv substans (n=62) – 16% av de som fick placebo (n=71)

U Martinsson Sjukvårdsteamet Naloxon-derivat II Targiniq • Kombinationstablett – Oxikodon i slow release-form – Naloxonhydroklorid dihydrat

U Martinsson 2008 Diarré • Loperamid (max 8 tabl/dygn) • Opiumtinktur (9 mg vattenfritt Mo/ml)

U Martinsson 2008 Subileus/ileus • Aktivt beslut: Operation eller inte • Mår oftast bäst av att inte äta • Cave citrus, svamp, sparris, färsk ingefära • Cave Primperan® • Sond gör att pt slipper kräkas • Sond gör att pt kan dricka

Fistlar U Martinsson 2008 • Tarm - hud – Tarmvila + parenteral nutrition • Rectovaginal • Vesikovaginal • Esofagus-lunga

U Martinsson 2008 Ascites • Orsakas av peritoneal carcinos och/eller hypoalbuminemi • Tappning vb. Orsakar accentuerad hypo-albuminemi • Spironolakton + Furosemid kan försökas

U Martinsson 2008 Ikterus • Uteslut infektiös hepatit! • Uteslut läkemedelsutlöst hepatit! • Orsakat av parenkymförändring i levern • Stas i gallvägar – Överväg avlastning med PTC/stent

U Martinsson 2008 Aptitlöshet • Pt bestämmer!!! • Ät och drick det som är gott! • Energi från fett är lättast att tillgodogöra sig • Ljust kött går bättre än mörkt • Kalla rätter • Näringsdrycker om pt vill ha

U Martinsson 2008 Aptitlöshet - orsaker • Tidig mättnadskänsla • Illamående • Ändrad smak • Skavande protes • Sår o infektioner i munnen • Muntorrhet • Förstoppning • • • Smärta Hypercalcemi Uremi Läkemedel Nedstämdhet Egen o anhörigas ångest av att pt inte äter • För stor portion

U Martinsson 2008 Kakexi • Beror på patologisk metabolism • Kan inte stoppas med näringstillförsel – Aptitlöshet – Illamående (autonom dysfunktion, katabolism) – Viktminskning – Orkeslöshet

U Martinsson 2008 Enteral nutrition • Alltid att föredra framför parenteral nutrition om pt har fungerande mage/tarm • Nasogastrisk sond • Gastrostomi – PEG

U Martinsson 2008 Parenteral näring/vätska • • • Ge aldrig mer än vad pt mår bra av! Fett/proteiner kan ge illamående Vätska kan ge ödem, t ex i lungor Kroppen går på ”sparlåga” terminalt Viktigt att ge pt och anhöriga bra argument

Parenteral vätska vid livets slut U Martinsson 2008 • • Skall ges till törstig pt Muntorrhet förväxlas lätt med törst Ofta risk för lungödem Viktigt att förklara för pt och anhöriga varför dropp inte ges • Alla har inte samma inställning ang om man skall förlänga livet eller inte. Gör man det?

Alltid bäst med nutrition per os

U Martinsson 2008 Muntorrhet • Sugtablett, spray, tuggummi • Gel på tub • Vatten • Var rädd om tänderna - undvik socker!

U Martinsson 2008 Infektioner • Svamp • Virus • Bakterier • Man måste alltid ta ställning till hur aktiv man skall vara. • Hud • Slemhinnor • Övrigt • I sen fas är symptomlindring viktigast.

U Martinsson 2008 Slemhinneinfektioner • Svamp – Mycostatin, Flukonazol • Virus – Geavir, Valtrex® • Bakterier

U Martinsson 2008 Ödem - orsaker • Hypoalbuminemi • Stas pga tumör i ljumskar/lilla bäckenet • Stas pga tumör i mediastinum/axiller • Kortison, gestagener mfl läkemedel • Lymfödem • Strålbehandling • Diff: tromboser, erysipelas

U Martinsson 2008 Ödem - behandling Extremiteter • Högläge • Stödstrumpor • Diuretika Generellt • Vätskekarens • Diuretika

U Martinsson 2008 Andnöd • Förekommer hos 1/3 av alla ptr med framskriden cancer (Strang) • Behandla i första hand orsaken

U Martinsson 2008 Andnöd - orsaker • Bronktumör • Mediastinal tumör – Stoke´s krage • Buktumör • Pleuravätska • Pericardvätska • • • Anemi Lungemboli Hjärtsvikt Pneumoni Astma, KOL Ångest hyperventilation

U Martinsson 2008 Rosslighet vid livets slut • Ofta obehagligare för anhöriga än för pt • Morfin-scopolamin • Hyoscinhydrobromid • Buscopan • Robinul

U Martinsson 2008 Svettningar/tumörfeber • Tumörfeber ofta högst på natten • Feber tas ned med paracetamol • Paracetamol kan orsaka svettningar • Paracetamol 500 mg var 3: e timme samt 1 g t. n. kan ibland vara bästa lösningen

U Martinsson 2008 Hypercalcemi • Beror på ökad benresorption, njurinsufficiens eller ökat upptag i tarmen. • Symptom: Intorkning, matleda, illamående, trötthet, förvirring, coma. • Behandling: Bisfosfonater.

Hud U Martinsson 2008 • Klåda – Torr hud – Leverinsuff – Polycytemi, trombocytopeni • Sår

U Martinsson 2008 Mentala symptom • Akut kris/sömnproblem/depression/ångest • Förvirringstillstånd – krisreaktion – somatiska orsaker • läkemedel • metabola – ”terminalt”

U Martinsson 2008 Krisreaktioner • När en pt får sitt första cancerbesked kommer den första krisen • Det känns ofta bättre när man får veta att behandling finns att få • Och ännu bättre när den kommer igång

U Martinsson 2008 Krisreaktioner • Återfall - nästa krisreaktion • Vid besked att cancern inte längre är botbar, uppstår nästan alltid en förnyad och fördjupad kris • Sömn och koncentration påverkas • Fysiska symptom är oroande och störande Ond cirkel

U Martinsson 2008 Krisreaktioner • När en pt får besked att man inte längre kan ge antitumoral behandling uppstår ofta ytterligare en kris • Ibland kommer i stället en lättnad - bra att få de värsta farhågorna bekräftade

U Martinsson 2008 Ångest • Det första cancerbeskedet skapar en allmän existentiell ångest • Besked om obotbarhet: Döden blir en realitet – Meningslöshet, rättvisa, lidande – Förlust av hälsa, framtidstro, vänner, arbete, identitet – Förnekande, köpslående, separationsångest

U Martinsson 2008 Depression/ångest • Kan behöva behandlas medikamentellt • Antidepressiva – Mirtazapin speciellt bra vid ångest och sömnproblem (snabb effekt på dessa symptom) • Benzodiazepiner (Sobril® eller Xanor®) • Sömnmedel

U Martinsson 2008 Förvirring • • Högt intrakraniellt tryck Hypoxi Infektion Läkemedel ”Kemisk” rubbning Reaktiv psykos/depression Urinretention/förstoppning

U Martinsson 2008 Förvirring - läkemedelsorsakad • • • Kortison Opioider Scopoderm Benzodiazepiner Omeprazol mm

Förvirring - ”kemisk” orsak U Martinsson 2008 • • • Hypercalcemi Hyponatremi Uremi Leverinsuff Hypo-/hyperglukemi Hypothyreos

U Martinsson 2008 Förvirring - behandling • Åtgärda orsaken om möjligt • Liten dos Haldol® • Andra neuroleptika

U Martinsson 2008

Organisation Ser olika ut i olika landsting/kommuner • Basal/specialiserad hemsjukvård • Hemvård (”hemtjänst”)

U Martinsson Palliativt kompetenscentrum - en resurs för hela Uppsala län Palliativa Rådgivningsteamet Sjukvårdsteamet Ledningsgrupp Tindran Hemvård Vårdboenden Hospice Omtanken SAH-team Heby, Östervåla, Tierp, Östhammar, Enköping, Håbo

Sjukvårdsteamet U Martinsson Avancerad hemsjukvård Dygnet runt, helhetsansvar · · · Läkare Sjuksköterskor Arbetsterapeut Sjukgymnast Kurator Sekreterare

U Martinsson Sjukvårdsteamet utskrivningar · Död hemma · Död inneliggande · Pt har blivit bättre 45% 10%

U Martinsson 2008

U Martinsson 2008 Läkemedel till döende patient Förslag när patienten inte längre kan ta något per os

Läkemedel till döende patient U Martinsson 2008 Det skall alltid finnas ordination på läkemedel mot • • Smärta Rosslighet Oro Illamående

U Martinsson 2008 Smärta • Inj morfin 10 mg/ml. – 0, 3 -1 ml sc vb. – Ingen maxdos. • Supp morfinhydroklorid 10 mg. – 0, 5 -1 vb. – Ingen maxdos.

U Martinsson 2008 Rosslighet • Inj Morfin-Skopolamin 10+0, 4 mg/ml – 0, 5 -1, 0 ml sc – OBS blandprep, svårt veta maxdos!!! • Inj hyoscinhydrobromid 0, 3 mg/ml. – 0, 5 -1, 0 ml sc. – Max 13 ml/dygn. • Inj Buscopan® 20 mg/ml. – 1 -2 ml sc/im/iv. – Max 5 ml/dygn.

U Martinsson 2008 Oro • Inj Haldol® 5 mg/ml. – 0, 1 -0, 2 ml sc/im/iv. Max 2 ggr/dygn. • Supp Stesolid® 5 mg. – 1 vb, individuell maxdos. • Inj Stesolid® novum 5 mg/ml. – 0, 5 -2 ml sc (SIC), individuell maxdos.

U Martinsson 2008 Illamående • Inj Haldol® 5 mg/ml. – 0, 1 -0, 2 ml sc/im/iv, max 2 ggr/dygn. • Inj Primperan® 5 mg/ml. – 2 ml iv, max 12 ml/dygn. • Supp Primperan® 20 mg. – 1 vb, max 3/dygn.

Palliativ vård U Martinsson Sjukdomen går inte längre att bota Tidig fas Livsförlängande behandling kan fortfarande vara aktuellt · Oftast aktiv antitumoral behandling · Sen fas Kontroll av smärta och andra symptom. · Ibland symptomlindrande antitumoral behandling. ·

Sen palliativ fas U Martinsson · · · Återstående livslängd begränsad Men - vår uppgift är att hjälpa dem att leva bra så länge det går - livskvalitet Fokusera på att leva så normalt det går hellre än på ett långdraget döende Ta vara på de möjligheter som finns Behandla tumören, infektioner, näringsbrist m. m. med förstånd

U Martinsson Brytpunktssamtal Måste vara flexibelt • Information om vårdens kommande inriktning och mål • Skall individanpassas • Uppträd inte som en elefant i en porslinsaffär

U Martinsson Brytpunktssamtal • ”Individuell planering” inför livets sista tid • Tillfälle för patient och närstående att uttrycka sina farhågor, önskemål och behov

Brytpunktssamtal U Martinsson Förhållningssätt • Patientens behov i centrum - inte doktorns behov av informationsöverföring • • • Försök definiera vad som är viktigt för patienten Konkreta lösningar på konkreta problem Inga färdiga lösningar på existentiella frågor Tröst genom ord och resonemang utsiktslös Du kan framstå som en försäljare i värsta fall

Brytpunktssamtal U Martinsson • Allt Du säger måste vara sanning • Individanpassa informationsmängden utifrån – den kliniska bilden – det psykologiska försvarsläget • • • Sätt brytpunkten i ett större sammanhang Ge en förväntad bild av det framtida förloppet Fråga aktivt efter tänkta farhågor Tryck på symptomlindring Förmedla trygghet Lova inget Du inte kan hålla

U Martinsson Brytpunktssamtal Välj rätt tidpunkt • När livets meningsfulla, aktiva innehåll har krympt till en försumbar nivå • Det är inte en medicinsk definition, den bestäms inte av ett oväntat nedslående röntgensvar, dåliga blodvärden etc

Svåra frågor U Martinsson · · · Jag är så rädd Skall jag dö nu? Har Du sett någon med min sjukdom som blivit frisk? Varför har jag drabbats av cancer? Vad tjänar det till att leva vidare?

Svåra frågor U Martinsson När patienten tar upp en viss fråga, betyder det att hon/han är mogen att diskutera just detta. · Man måste våga bemöta och tala om det. Byt aldrig samtalsämne i det läget! ·

Svåra frågor U Martinsson Sitt ned! Markera att Du har tid att lyssna och samtala. · Kom ihåg att vi inte behöver sitta inne med alla svar – men vi måste våga lyssna. · Motfråga: ”Vad tror Du? ” ·

Hur länge har jag kvar att leva? U Martinsson · · · Det kan man aldrig svara på!!!! Många saker spelar in ”Jag brukar alltid omedvetet gissa själv, men har oftast fel åt det ena eller det andra hållet” En utmätt tid blir en stor källa till ångest när den närmar sig. Pt kan bli ”besviken” när hon/han ”går över tiden” En del behöver t. ex. skriva testamente

Extra svåra situationer U Martinsson · · · Ung patient Patienten har minderåriga barn Snabbt förlopp Svåra symptom Förnekelse hos patient och/eller anhöriga