SYMPOSIUM FANAF LA GESTION DU RISQUE MALADIE Abidjan
SYMPOSIUM FANAF LA GESTION DU RISQUE MALADIE Abidjan, du 24 au 27 juin 2015 1
1. La protection sociale et assurance santé 2. L’INAM en 10 chiffres 3. La gestion du risque Plan q q q Les « risques » de la protection sociale. Le dispositif de contrôle et la maitrise médicalisée des coûts La prévention 4. Les facteurs de réussite du régime 5. Conclusion
PROTECTION SOCIALE ET ASSURANCE SANTÉ Projection financière Financement (Cotisations, parafiscalité, impôts indirects) Cadre légal (Lois, décrets. . ) Cotisants/Bénéficiaires Ticket modérateur But non lucratif Etudes actuarielles Tarification (Prime, cotisations) Contrat Assurés/Bénéficiaires Franchise Bénéfices Des terminologies qui ramènent à la même réalité. Payeur : COMBIEN CA VA COÜTER, ?
ET ENCORE… ASSURANCE PRIVEE COMMERCIALE 10 / 0 02 2 / 30 ASSURANCE SOCIALE Produit Panier de soins Cotisations individuelle Financements de sources diverses Adhésion individuelle/groupe volontaire Adhésion obligatoire Risque d’antiseletcion Absence de sélection médicale
PROTECTION SOCIALE ET ASSURANCE SANTÉ • L’assurance maladie constitue une réponse à la certitude de survenance du risque financier qu’entraîne la maladie pour les assurés. Elle a très souvent une incidence sur le comportement des bénéficiaires et des prestataires de soins. • Le système d’assurance ne peut pas se positionner face au risque maladie de la même manière que les structures sanitaires, des programmes de santé et des individus susceptibles de tomber malade. Cette institution aura plutôt à gérer un ensemble de risques dont la survenance menace l’équilibre financier du système et le rend vulnérable. Ces risques entraînent une hausse anormale des fréquences d’utilisation des soins, ce qui constitue une menace pour l’équilibre financier du système. •
L'INAM Institut national d’Assurance Maladie Un organisme de sécurité sociale gérant un régime obligatoire de la branche maladie. un organisme à but non lucratif. 10 / 0 02 2 / 30
L’INAM EN 10 CHIFFRES 262 466 Bénéficiaires + de 86 000 cotisants 1100 centres de soins conventionnés 150 Pharmacies conventionnés + de 4000 Prescripteurs agréés 80% minimum taux de remboursement + de 2000 Consultations + de 4000 médicaments remboursés 9 médécins conseils 5% de la population 10 / 0 02 2 / 30
MISSIONS DE L’INAM Gestion du fonds d’assurance maladie Recouvrement des cotisations Gestion des immatriculations Conventionnement Contrôle médical Paiement des prestations
LA QUESTION DU RISQUE Les éléments de contexte (législation, culture, organisation du système de soins etc. ) et l’environnement (l’offre de soin, le taux de couverture de la population. . . pour l’identification des risques La prévention : un levier d’atténuation du risque qui relève de la politique sanitaire et des priorités de santé publique. L’ appui des institutions et partenaires techniques et financiers à travers le ministère de la santé 9
TYPES DE RISQUES Fraude Abus • Usurpation d’identité de prescripteur • Usurpation d’identité de bénéficiaire • Usurpation de droits • Facturer une prestation exclue sous le code d’une prestation couverte • Fausse prescription, fausse facturation • Sur prescription • Sur consommation Diverses formes de manquements Faute • Auto prescription • Contrôle de l’identité • Contrôle du droit aux prestation • Respect des règles de délivrances…. 10
SUIVI DES INDICATEURS : MÉDICAMENTS Prestations Proportion (%) Princeps 32, 1 Générique de marque 26, 3 MEG sous DCI 9, 9 Dispositifs médicaux et autres 31, 7 TOTAL 100, 0 Médicaments (68, 3%) Spécialités (58, 4%)
SUIVI DES INDICATEURS : FRÉQUENCE DE PRESCRIPTION PAR TYPE DE PRESTATION Type de prestation 2012 2013 2014 Cumul Proportion (%) Consultation 284 463 411 581 437 503 1 133 547 13, 7 Médicaments 832 571 1 362 601 1 907 641 4 102 813 49, 5 Actes de biologie 312 488 753 013 Actes d’imagerie 85 123 Total 37 541 1 741 261 2 806 762 119 172 241 836 1 467 063 2 612 318 4 205 577 8 284 958 33, 9 2, 9 100, 0
LES MALADIES CHRONIQUES…. 13
CONTRÔLE MÉDICAL Objectif : Maîtrise médicalisée des dépenses de prestations Il est réalisé par les médecins conseils et vise à : ü Vérifier la conformité des prescriptions à la pratique des soins médicalement requis ü Relever les abus et fraudes éventuels en matière de prescription, de soins et de facturation ü Vérifier le respect des règles de délivrance de soins Types de contrôle 14
LE CONTRÔLE MÉDICAL Une réponse appropriée Contrôles à priori Evaluation préalable des centres conventionnés pour l’application des tarifs appropriés. Entente Préalables, Traitement des pathologies chroniques, contrôle sur site de l’identité) Contrôle à postériori carnets de soins, factures de soins, contrôle sur site des hospitalisations, des actes churigicaux) Analyse de la prescription : conformité au référentiel (Ethique déontologie) Analyse de l’historique médical.
RÔLES DU PERSONNEL DE SANTÉ Etapes Rôles du personnel de santé Contrôle de l’identité du bénéficiaire Avant le recours Contrôle du droit aux prestations du aux soins bénéficiaire Information du bénéficiaire Rationalisation des prescriptions Efficience dans la prescription Pendant le recours aux Meilleure remplissage des feuilles de soins prestations Respect des règles de délivrance des soins Après le recours Application de la tarification conventionnelle aux soins
RÉFÉRENTIELS ET OUTILS INAM (CONVENTIONNEL) v Carte d’assuré /Carnets de soins v Vignette de validité des droits v Nomenclature des actes v Liste des médicaments remboursables v La liste des prestataires conventionnés v Le répertoire des codes prescripteurs v Les codes affection
RÉFÉRENTIELS (INTER)NATIONAUX • La tarification nationale • Les protocoles thérapeutiques ou ordinogrammes • Liste des médicaments (Autorisations de Mise sur le Marché) • Pyramide des soins (référencement) • Nomenclature internationale des actes • Vidal?
GESTION DE LA FRAUDE Contrôle médical Outils de prise en charge Contrôles opérationnels fraude 10 / 0 02 2 / 30
LA FRAUDE : MESURES COERCITIVES A l’endroit des bénéficiaires A l’endroit des prestataires des soins • Avertissements • Mise sous surveillance • Récupération d'indus • Suspension du droit aux prestations • Amendes • Poursuites pénales ü Avertissements ü Mise sous surveillance ü Suspension du droit de prescription ü Suspension/Rupture de convention ü Contentieux ordinal ü Poursuites pénales
IDENTIFIER LES CAUSES REELLES DE LA DERIVE ET COMPRENDRE LES FACTEURS D’ AUGMENTATION DE LA CONSOMMATION POUR UNE MAITRISE DES DEPENSES UN Défi permanent …. 21
LES CAUSES DE L’ACCROISSEMENT DES DEPENSES q Court terme Fraudes actives et passives – risque d’usurpation Mauvaises qualité des soins et inefficacité des dépenses q Moyen terme L’insuffisance des mesures de prévention des maladies le non respect de la pyramide sanitaire L’insuffisance de communication à l’endroit des assurés et prestataires de soins q Long terme Le vieillissement de la population Le progrès scientifique ( domaine pharmaceutique, l’évolution de la technique et du matériel médical…) Les mutations du profil sanitaire du pays (Epidémies, changement climatique…) 22
LES CONDITIONS DE RÉUSSITE ² La volonté politique et l’engagement de l’état à instruire les diligences nécessaires à l’efficience du système de santé pour garantir la qualité de soins. ² La continuité des soins et le respect de la pyramide sanitaire. ² L’existence de référentiels et de normes ² L’efficience des protocoles thérapeutiques ² Sensibilisation et accompagnement du personnel de la santé qui joue un rôle primordial dans la maitrise du risque. Mise à jour et suivi de la nomenclature et médicaments remboursables 23
LES CONDITIONS DE RÉUSSITE u Système d'informations performant : une solution technologique permettant l’échange d’informations et la communication (en temps réel) avec l’ensemble des prestataires conventionnés. (Carte de santé biométrique) u Des compétences : Economiste de la santé, actuaire santé, médécins santé publique, médécin u Projection financières pour étudier la viabilité financière et la durabilité u Cohérence entre les hypothèses du cadrage actuarielle et les décisions de mise en oeuvre. u Une organisation réaliste basée sur une adéquation des outils et méthodes à l’environnement 10 / 0 02 2 / 30
SOLIDARITÉ, SOLIDARITÉ…. . Intergénérationnele , entre malades et biens portants, entre riches et moins riches , socioprofessionnelle, Géographique ? 10 / 0 02 2 / 30
Notre mission Faire soigner sans ruiner les ménages Avec l’INAM, se soigner n’est plus un souci MERCI 26
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