Syfte med dagen Att f ny och uppdaterad

Syfte med dagen! • Att få ny och uppdaterad kunskap om samordnad planering. • Varför? • För att patienterna ska få en samordnad vård • Vi har kommit en bit på vägen och behöver friska upp vår kunskap • Alla medarbetare ska vara uppdaterade och ha kunskap om Samordnad individuell planering • Chefens uppdrag – Samordnad individuell planering

Vad? Varför? 2018 Ny lagstiftning ”Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” Två planer blir en, som följer den enskilde Landstingets öppenvård - samordningsansvar, fast vårdkontakt Dålig följsamhet i dagens processer. Krav på samordnad planering alla veckans dagar Hur? Förbättringsarbete Betalningsfria dagar ändras från 5 dagar till 3 dagar samordnad planering Förnyade samverkansriktlinjer Utveckla och implementera förbättrade arbetssätt - ny lagstiftning - e-hälsa och välfärdsteknologi Testa och implementera nytt IT-stöd Transparenta planer - tillgängliggöra SIP via 1177 Vårdguiden Vem? Berör vård-, stöd- och omsorgspersonal Viktigt med stark förankring hos berörda chefer på alla nivåer!

Aktörer kring den enskilde Arbetsförmedlingen Försäkringskassan Socialpsykiatrin Missbruksenheten LSS handläggare Arbetsgivaren Sjuksköterska Slutenvård Läkare Slutenvård Biståndshandläggare Enhetschefer Socialsekreterare Rehab Slutenvård Specialistsjuksköterska/ Sjuksköterska Specialismottagning Distriktssköterska/ Sjuksköterska Öppenvård Distriktsläkare Öppenvård Personligassistent BUP Närstående make/makapartn er, barn, syskon, föräldrar, granne, vän, släkting Elevhälsan God man Förvaltare Distriktssköterska/ Sjuksköterska Hemsjukvård Baspersonal Hemtjänst SÄBO Närpsykiatrin Privata utförare Rehab Hemsjukvård Personligtombud Rehab öppenvård Palliativtrådgivningsteam Specialistläkare Specialismottagning Skola Kurator Anhörigstödjare Färdtjänst LSS Råd och stöd Mentor

Förvaltning Samordnad planering Styrgrupp Förvaltningsledare IT och Processer Region Norrbotten Förvaltningsledare IT Förvaltningsledare Processer Länets Kommuner Länets kommuner Objektspecialist Superanvändare Användarstöd

Förvaltningsarbete • Regionala avstämningsmöten region/kommuner 1 gång per månad med superanvändare (Regionens superanvändare är sammankallande) • Länsavstämningsmöten 1 gång per månad med utsedda superanvändare (Förvaltningsledare är sammankallande) • Verksamhetsgrupp 1 gång per månad med utsedda representanter från region/kommun (Förvaltningsledare är sammankallande)

Objektspecialist Roll Uppdrag • Objektspecialisten utgör förvaltningsorganisationens kontaktyta mot nyttjarna av IT-stödet. • Andra linjens support för verksamhets- och supportfrågor samt felsökning av IT-stödet • Rollen har till uppdrag att testa leveranser och ombesörja informations- och kunskapsspridning till verksamheterna. • Prioritera inkomna behov/krav på IT-stödet regionalt tillsammans med FL och nationellt tillsammans med övriga kunder • Test av leveranser och utvecklingar • Delta i leverantörsmöten och förvaltningsmöten • Insamla behov utifrån behovsrutin och process • Uppdatera användardokumentation, utbildningsmaterial och manualer • Informationsspridning • Utbilda superanvändare

Superanvändare 15 -20% Roll Uppdrag Stödja användarstöden deras dagliga arbete i IT-stödet samt med samverkansfrågor och processer. • Första och andra linjens support verksamhets- och supportfrågor. Felsöka och problemhantera Informations- och kunskapsspridning mellan FL(förvaltningsledare), objektspecialister och verksamheterna. • Besvara frågor och ta emot felanmälan från användare • Informationsspridning • Utbilda användarstöd • Insamla utvecklingsbehov • Säkrar att verksamheten följer beslutade riktlinjer och rutiner

Användarstöd 5% Roll Uppdrag • Stödja användarna i deras dagliga arbete i IT-stödet samt med samverkansfrågor och processer. • Första linjens support verksamhets- och supportfrågor. Felsöka och problemhantera • Informations- och kunskapsspridning mellan superanvändare och verksamheterna • Utbilda användare lokalt • Insamla utvecklingsbehov och kommunicerar dessa med superanvändare • Säkrar att verksamheten följer beslutade riktlinjer och rutiner • Sprida information till verksamheterna lokalt

Vad är samordnad individuell planering? • Samordnad – aktörerna ska tillsammans med enskilde/närstående samordna vem som gör vad utifrån den enskildes önskemål och behov • Individuell - Utgår från den enskilde behov och önskemål • Plan – Dokumentation (SIP) utgår från den enskildes önskemål och behov utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och beskriver vem som gör vad

Öppenvårdsprocessen Uppföljning Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP-möte SIP-plan Gemensamma riktlinjer för samverkan Hälso- och sjukvårdslagen sfs 2017 -30 Socialtjänstlagen sfs-2001 -453 Utvärdering

Slutenvårdsprocessen Slutenvård Inskrivningsmeddelande <24 h Slutenvård Egen planering Fast vårdkontakt Meddelande om utskrivningsklar Utskrivnings- Slutenvård Information vid utskrivning Slutenvård meddelande Kallelse till SIP Lag 2017: 612 om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård SIP-möte

Maja-Lisa Gräddnos 78 år Upprättande Vad är viktigt för mig? SIP Vårdtillfälle 1 Buksmärta Uppföljning Vårdtillfälle 2 Benbrott SIP

Gemensamma riktlinjer för samverkan

Specifikt reglerat i lagen Man skiljer på egen planering och den gemensamma planeringen (samordnad individuell planering) • • den egna kortsiktiga – aktörsplaneringen/egen planering den långsiktiga samordningen som sker i hemmet med den enskilde och ev. närstående (SIP) – den enskildes plan När inskrivningsmeddelandet är skickat ska mottagande aktörer påbörja den egna planeringen omgående i samråd med patienten/närstående

Vad är skillnaden? Egen planering Samordnad individuell planering • Aktörernas egna planering utifrån dialog med den enskilde • Aktörerna samordnar sina redan planerade egna insatser • Här planerar man sina egna insatser som aktör utifrån den enskildes behov och önskemål • Vad är viktigt för den enskilde? • Den egna planeringen är en förutsättning för att kunna genomföra en samordnad individuell planering • Vilka mål har den enskilde? • Utse fast vårdkontakt i landstingsfinansierade öppenvården och/eller kommunal hälso- och sjukvård • Hur vill den enskilde ha det? • Långsiktig planering

Uppföljning Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP-möte SIP-plan Inför SIP-mötet OBS! Om du behöver justera bilden inom ramen – dubbelklicka på bilden och välj verktyget ”Beskär” som dyker upp i menyn. • Vad ska mötet handla om? • När och hur ska mötet ske (Video)? • Vem deltar på mötet? • Är den egna planeringen genomförd? Utvärdering

Uppföljning Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP-möte SIP-plan Vad ska mötet handla om? OBS! Om du behöver justera bilden inom ramen – dubbelklicka på bilden och välj verktyget ”Beskär” som dyker upp i menyn. • Vilka mål den enskilde har (Vad är viktigt för dig? ) • Vilka insatser som behövs • Vem ansvarar för insatserna (kommunen och/eller den landstingsfinansierade hälso-och sjukvården) • Vilka åtgärder ska annan aktör än kommunen eller den landstingsfinansierade hälso-och sjukvården vidta • Uppföljning • Vem håller i uppföljningen? • När ska uppföljningen vara? • Var ska uppföljningen vara? • Bokas redan under SIP mötet Utvärdering

Vad är skillnaden? Fast vårdkontakt (från Hälso- och sjukvården) Samordningsansvarig • Fast vårdkontakt ska vara en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakter med vården och hjälpa till att samordna vårdens insatser. • Samordningsansvarig för SIP: en behöver ej vara fast vårdkontakt • Att bistå patienten och utgå från patientens behov är centralt i uppdraget som fast vårdkontakt. • Genom att det finns en tydligt utpekad person att kontakta skapas förutsättningar för kontinuitet för den enskilda patienten. • Förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson mot andra berörda aktörer • Personen som upptäcker behovet av SIP blir initialt samordningsansvarig ex. biståndshandläggare. • Under SIP-mötet kan ny samordningsansvarig utses ex. enhetschef hemtjänsten, hemsjukvårdssjuksköterskan, kontaktsjuksköterska på mottagning eller fast vårdkontakt på Hälsocentralen. Källa: https: //www. socialstyrelsen. se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2017 -10 -25. pdf

Vad säger samverkans riktlinjerna Ansvar fast vårdkontakt i ordinärt boende Ansvar fast vårdkontakt för personer i särskilt boende • Fast vårdkontakt ska utses i den landstingsfinansierade öppna vården • För den enskilde i särskilda boendeformer utses den fasta vårdkontakten inom kommunen Ansvar fast vårdkontakt inom hemsjukvården Ansvar fast vårdkontakt vid utskrivning från slutenvården • Alla patienter inom hemsjukvården ska ha en fast vårdkontakt med samordningsansvar i den kommunala hälso- och sjukvården och en behandlingsansvarig läkare inom primärvård eller specialiserad öppenvård. • Fasta vårdkontakten ska utses i den landstingsfinansierade öppna vården • Fasta vårdkontakten ska ansvara för att kalla till samordnad individuell planering Gemensamma riktlinjer för samverkan

Kommunernas betalningsansvar OBS! Om du behöver justera bilden inom ramen – dubbelklicka på bilden och välj verktyget ”Beskär” som dyker upp i menyn. • Inträder efter tre dagar efter det patienten är bedömd utskrivningsklar och meddelandet är skickat innan kl. 12. 00, börjar räknas från den dag utskrivningsklarmeddelandet är skickat. • Meddelande skickad efter kl. 12. 00 blir det fyra dagar, räknas från den dag utskrivningsklarmeddelandet är skickat q Förutsatt landstingsfinansierade öppenvård har skickat kallelse till SIP inom tre dagar q Alternativt patienten nekar SIP q Fast vårdkontakt är bekräftad/utsedd

NLL+ Gemensam sida https: //www. nllplus. se/Samverkan-utveckling-och-innovation/Samverkan/Kommunsamverkan/Samordnad-planering/ 1 2 3

Chefens uppdrag • Upprätta lokala rutiner enligt samverkansriktlinjerna sidan 7 • Att utsedda superanvändare och användarstöd får avsatt tid till sitt uppdrag • Säkerställa att det finns tillräckliga resurser för att följa lagstiftningen och gemensamma riktlinjerna för samverkan • Att den egna planeringen påbörjas vid kvittering av inskrivningsmeddelande • Att kontinuerligt följa processen • Uppföljning, kvalitet och möteskultur • Egenkontroller, statistik och uppföljning

Behörighet • SITHS kort • Beställa behörighet • Säkerställa att rätt personer har behörighet • Beställa borttag behörighet när personer slutar

Egen kontroll Kolla i Lifecare SP • Kvitterar vi i tid? • Sköter vi egenplaneringen? • Sker dokumentationen utifrån lagstiftningen och gemensamma riktlinjerna? • Håller dokumentationen kvalitet? • Utses fast vårdkontakt? • Kallar vi till SIP i tid? Statistik • Deltar den enskilde i samordningsmötet? • Deltar den enskilde i upprättande av planen? • Antal kallelser till uppföljning av SIP?

Tillgänglighet Öppenvården och kommunerna ska finnas tillgänglig för möten/planering och hemtagning av patient årets alla dagar enligt lag.

Förbättringsområden • Stärka den enskildes roll i den samordnade planeringen • Dokumentation • Planeringsunderlag • ADL-bilagan • Beräknat utskrivningsdatum • Utskrivningsklar • Patientinformation • Samordnad individuell plan • SIP möte • Uppföljning av SIP (En plan)

Övriga frågor