SVANGREOMSORG SPECIALE UDDANNELSEN I ALMEN MEDICIN Region Syd

SVANGREOMSORG SPECIALE UDDANNELSEN I ALMEN MEDICIN Region Syd. Danmark Maj 2009 Lisbeth Kaldahl Munche Møller

Program • Kl. 9. 00 Velkomst , praktiske oplysninger og præsentation • Kl. 9. 15 Indledning, helhedsbillede, Stern &Madsen • Kl. 9. 45 pause • Kl. 10. 00 Sundhedst. retningslinier, overenskomst, systematisk gennemgang incl. kasuistikker til belysning af intercurrente lidelser, lægemidler, arbejdsmiljø • Kl. 10. 50 pause • Kl. 11. 00 1. graviditetes us, gennemgang af vandre-og svangre. J • Kl. 12. 00 frokost

Program • Kl. 13. 00 • Kl. 13. 15 Opfølgning på formiddagen. Hovedessensen af 1. del 2. og 3. graviditetsus, post partum • Kl. 13. 50 Pause • Kl. 14. 00 Præconceptionel rådgivning Fertilitetsudredning • Kl. 14. 30 Fosterdiagnostik og risikovurdering • Kl. 15 Opsummering, cases evaluering • Kl. 15. 30 SLUT

Målbeskrivelsen De 7 roller • • • Professionel Leder, administrator Akademiker. Forsker, uddanner Kommunikator Samarbejder Sundhedsfremmer • Medicinsk ekspert

Graviditet, fødsel og puerperium # 82 • Kunne håndtere gravide med normalt svangerskab, fødsel og efterforløb

Læringsstrategier • Selvstudium, • Praktisk arbejde, portefølje, læringsdagbog, og/eller observationsdag hos jordmoder, sundhedsplejerske og fysioterapeut. Almen praksis, Sygehusafdeling • Teoretisk kursus Færdighedslaboratorium

11 Konkretiserede mål • 1. Kunne redegøre for den normale graviditet, fødsel og barselsperiode. • 2. Kunne varetage svangreprofylaktiske undersøgelser efter retningslinierne under hensyn til lokale forhold

Konkretiserede mål • 3. Kunne koordinere samarbejdet omkring den gravide med jordemoder, fødested og andre relevante samarbejdspartnere. • 4. Kunne risikovurdere graviditeten, visitere og agere på tegn på sygelige tilstande også i fødsel og puerperium.

Konkretiserede mål • 5. Kunne bistå ved uventet fødsel udenfor institution. • 6. Redegøre for amningens fysiologi og vigtigheden af støtte til amning. • 7. Kunne bedømme mammae hos lacterende kvinder med henblik på mastitis og absces samt lave behandlingsplan.

Konkretiserede mål • 8. Kunne rådgive prægravide/tidligt gravide med • epilepsi • hypertension • diabetes mellitus • astma • andre kroniske medicinske sygdomme • 9. Kunne rådgive og vejlede omkring livsstilens betydning for graviditet og foster.

Konkretiserede mål • 10. Redegøre for principperne for udredning af uønsket barnløshed. • 11 Kunne informere omkring prænatal diagnostik.

Sundhedsstyrelsens retningslinjer • 1985 for Svangerskabshygiejne og Fødselshjælp • 1998 Svangreomsorg • 2007 Nye retningslinjer udarbejdes. Høringsrunde i juni 07. Udgivet 23. 4. 09, træder i kraft 1. 9. 09.

Hvor findes viden: • • www. sundhed. dk www. dsam. dk incl. information om fosterdiagnostik, klinisk vejledning www. laeger. dk www. ssi. dk Statens serums institut incl epi-nyt • UFL_2002_45_40956 Syge-og fraværsmelding • www. dsog. dk dansk selskab for obstetrik og gynækologi • www. bm. dk Beskæftigelses ministeriet • www. fvst. dk Fødevarestyrelsens hjemmeside http: //www. arbejdstilsynet. dk/sw 5813. asp A. 1. 8 • www. babykemi. dk hårfarve, kosmetik, spraydåser, creme • www. ecolabel. dk Miljømærkesejretariatets hjemmeside

Hvor findes mere viden • www. irf. dk Institut for rationel farmakoterapi Medicin til Gravide og Ammende 1 & 2. 02 -03/2005 • li@health. sdu. dk Lægemiddelinformationscentralen i Odense. Professionel faglig ressource med klinisk farmakologisk ekspertise. Især for sundhedspersonale vedrørende patientrelaterede lægemiddelproblemstillinger. Telefon 2022 8855 • www. janusinfo. org Brugervenligt og offentligt tilgængeligt svensk om lægemidler. Opbygget og vedligeholdt af uafhængige offentligt ansatte klinisk farmakologiske eksperter. • www. laegemiddelstyrelsen. dk • Lægemidelinformationscentralen i Odense 20228855 • www. medicin. dk • www. giftlinjen. dk Bisbjerg hospital. Telefon for offentligheden 82121212. Telefon for sundhedspersonale 3531 5555

Bekendtgørelse om helbredsundersøgelse af gravide nr. 295 af 20. april 2009 • I medfør af § 62 stk 2 i sundhedsloven, jf. bekendtgørelse nr 95 af 7. feb. 2008 fastsætte: • § 1 Kvinder har i anledning af graviditet ret til indtil 5 vederlagsfri helbredsundersøgelser hos en læge, heraf 3 under graviditeten • Stk. 2. Forebyggende helbredsundersøgelser omfatter: – Vejl. om forebyggelse og sundhedsfremme i svangerskabet – Info om de generelle tilbud i løbet af grav og om valg af fødesteder – Opl. om baggrunden for de forskellige undersøgelser og drøftelse af de mulige konsekvenser

Retningslinjer og vejledninger • Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen 2009 : www. sst. dk/publ/Publ 2009/CFF/gravide/Svangr eomsorgen. pdf • www. visinfosyd. dk forløbsbeskrivelser ICPC: W : Svangre OUH, her findes også Svangreomsorgsbog for Fyns Amt sept. 2004

Målet for svangreomsorgen • Både mor og barn kommer bedst muligt gennem graviditet, fødsel og barsel • Særlig målrettet indsats overfor kvinder, hvis graviditet er forbundet med øget risiko • Mål for kvalitet og effektivitet

Baggrund for revision af retningslinjerne 07 • Behov for opdatering • Manglende livsstilsanbefaling • Demografiske forandringer – Flere overvægtige – Mødrenes stigende alder (1973/95/08: 25. 9/27, 4/30, 8) • Organisatoriske forandringer – Kortere barselsindlæggelser – Strukturreform • Obstetriske forandringer – Flere kejsersnit – Brug af smertestilende • Holdningsændringer

Nye retningslinjer 2009 • Er indført: - Fosterdiagnostik og risikovurdering - Screening for gestationel diabetes - Screening for hepatitis B - livsstilsanbefalinger • Nye foci: - indragelse af faderen - præconceptionel overvægt - rhesusimmunisering - generel screening for HIV og syfilis ( senest 31. 12. 09) - risikodifferentiering ( niveau 1 -4) - tidlig udskrivelse fra barselsafsnit - amning, icterus, mor-barn kontakt

Svangreomsorg gennemgående principper 2009 • Naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed • Sundhedsfremme, forebyggelse og behandlende • gravides mulighed for at træffe (få støtte til at træffe) informerede/reelle valg • Information tilpasset forældrenes forudsætninger • Særlig udsatte gravide ( differentieret indsats)

Svangreomsorgen • Bygger på WHO´s def. af sundhed, som en tilstand karakteriseret ved fysisk, mental og social trivsel • Sundhedsvæsnets indsat inkluderer: – Sundhedsfremme – Forebyggelse – risikoopsporing

SUNDHEDSFREMME Er sundhedsrelaterede aktiviteter der mobiliserer folks ressourcer og handle- kompetencer ( både på individ- og gruppeplan). I sundhedsfremmede arbejde vendes opmærksomheden vendes væk fra sygdom og risici og over mod sundhed

Sundhedsfremme at styrke kvindens og hendes partners ressourcer og forudsætninger for at skabe grundlag for familiens trivsel, skabe tætte relationer og varetage omsorgen for det nyfødte barn

Forebyggelse Defineres som sundhedsrelaterede aktiviteter, der søger at forhindre udvikling af sygdom, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer den enkeltes sundhed og folkesundheden.

Forebyggelsessamtale Motiverer og støtter til adfærdsændring, hvor der er tale om risikoadfærd (KRAM)

Risikofaktorer - er objektivt registrerbare og i de fleste tilfælde veldefinerede f. eks. Velkendte medicinske forhøjet blodtryk, adipositas, tidligere komplicerede graviditeter og fødsler

Risikofaktorer livsstilsfaktorer l • • • Tobak Alkohol medicinmisbrug, skadelige påvirkninger i arbejdsmiljøet ressourcesvaghed som følge af sprogproblemer, ung alder, umodenhed, psykisk sygdom, lav intelligens eller dårlige sociale forhold.

Overvægtige gravide 33% har BMI>25, 12% har MBI>30 - gestationel DM og –hypertension - præeklamsi - for tidlig fødsel, overbåren graviditet - neuralrørs-, hjerte- m. fl misdannelser - sen foster død - usikre vurderinger - store børn - fødselskomplikationer - sectio - Sectiokomplikationer - Ammeproblemer - Barnet øget risiko for overvægt

Dødelighed • Perinatal (ga 22 uger til 7 dage) og • Neonatal (0 -28 dage) størst blandt til IUGR (lavvægtige) og for tidligt fødte, dårligst uddannede og socialt stillede • Maternel ( i grav +42 dage af årsager udløst eller forværret af graviditet: obstetriske kompl. eller forværring i allerede eksisterende sygdom) Hyppigst er hjerte- og trom. emboliske lidelser Voldsramte kvinder overrepræsenteret i alle 3 grupper Mål for kvalitet og effektivitet

Belastninger • er forhold, som af kvinden opfattes som hæmmende eller begrænsende i hendes livsudfoldelse under graviditeten. • er et Subjektivt udtryk for, hvorledes den individuelle gravide kvinde oplever sin situation. • Graden af belastning er i høj grad bestemt af de ressourcer, den gravide har.

Hvor er truet graviditeten? • bestemt af balancen mellem ressourcer og summen af belastninger og risikofaktorer. cs

Sygehistorie Stine • Ryger, lille netværk, tidl. arbejdet på fabrik med opløsningsmidler, har 1 barn, er skilt. • Kommer angiver planlagt gravid med tidl. mand – første barn skal ikke være enebarn. • Ved journalopt. Fortæller hun om ab. pro. for ca. 10 år siden. Siden stoffri. • Diskuter: Hvor truet er graviditeten

Formål og principper • Tilbyde sundhedsfremmende indsats på individ og gruppeplan. (fx levevis, arbejdsmiljøfaktorer, infektioner) • Forebygge/begrænse sygdom og obstetriske komplikationer, der øger risikoen for bl. a. misdannelser, abort, væksthæmning, for tidlig fødsel og dårligt helbred hos mor og barn • Gennemføre behandling af nyfødte optimalt ud fra aktuel og forventet livskvalitet

Særlig udsatte gravide sårbare gravide • Rygere • Bekymringer om fostret er rask • Arbejdsmiljøfaktor • Unge kvinder • Enlige kvinder • Psykiske skrøbelige • Socialt belastede • Følelse af særlig belastning • misbrugere • Etniske minoriteter • Kultur (fam. mønster, forestillinger, anatomi) • Konsangvinitet (nært slægtskab, parkistanere) • Sprog • Omskåret ( Sudan og Somalia) • infektionssygdomme • Vitamin mangel • Kostproblmer

Blandt de særlig udsatte eller sårbare • Tidligere udsat for sexuelle overgreb, vold, tortur eller andre oplevelser, der kan betyde noget for graviditeten, fødslen og familiens trivsel

Overgreb • • • Tabu Skab kontakt, mere tid Rusmidler Depression angst, retraumatisering Indentificer ressoursepersoner Krisecenter Terapi Tværsektoriel og – faglig indsats Sårbarhed, fortrolighed Smertelindring Amning …

Individuelle risikovurdering • Risiko • Belastning • Resurser - danner grundlag for • Individuel vurdering - og herfra • Tilrettelægges svangreomsorgen? Hvad gør vi så i forhold til Stine? ? ?

Psykologiske faktorer • • • Konfliktfuldt forholdet til egen mor Stort behov for at have kontrol og stiller meget høje krav til egen formåen Oplevelse utilstrækkelig støtte og opbakning fra partneren eller andre nære relationer Aktueller tidligere psykiske problemer Udsættelse for traumatiske hændelser under grav. , fødsel eller barselstid Uønsket graviditet Fysisk sygdom under graviditet, fødsel eller barselstid Særligt vanskelig fødsel Følelsesmæssigt vanskeligheder ved at forholde sig til graviditeten, fødslen, det kommende barn eller egen rolle som mor Misbrugsproblemer Lever under særligt belastende sociale kår

”Ny” differentiering af svangreomsorgen • Niveau 1: raske ukomplicerede –basistilbud • Niveau 2: udvidet tilbud indenfor svangeromsorgen (rygere, unge mødre, fødslesangst, flerfoldgravide m. fl. ) • Niveau 3: Gravide med som. , psykologiske. el. soc. pr. af mere kompleks art - udvidet tilbud med tv. faglig eller tv. sektoriel samarbejde • Niveau 4: gravide med særlige komplicerede og alvorlige pr. hvor der er bekymring for mor-barn tilknyting og barnets tarv Samarbejde med specialiserede inst. , fam. Amb.

Fødesteder – – – – OUH Svendborg Vejle Kolding Sydvestjysk sygehus i Esbjerg Sønderborg Haderslev hjemme Ialt ud ca 16000 ud af 67. 000 i hele DK

Overenskomsten • Er tilrettet sundhedsstyrrelsens retningslinjer • PLO´s nye side 74

Den praktiserende læge • Primær kontakt person • Kontinuerlig støtte person – Kender ofte kvinden og/eller familien før graviditeten resurser og social baggrund – Opfølgning efter fødsel • Koordinerende og visiterende – i forhold genetik, risikov. &fosterdiagnostik. obstetriker, jdm, sundhedspl. , soc. forv, arbejdsmediciner, andre speciallæger mm • Er valgt af kvinden selv

Oversigt over svangreundersøgelser i praksis • Præconceptionelt • Konstateret graviditet (5 -8 uge) • 1. graviditetes undersøgelse (6 -8 uge) • 2. graviditetesundersøgelse (ca. 24. uge) • 3. graviditetsundersøgelse (ca. 35. uge ændres 32. ) • Post partum (ca. 8 uger efter fødslen)

Positiv graviditetstest • Godt • Grå zone/ ved ikke/kaos • Skidt. Ck&cf

Det var vist ikke lige meningen • Kira 17 ½ år • Frederiks mor, 3. para, ved at blive separeret.

Gravid? Ja og hvad så • • • For og imod Medicin, tobak, alkohol, rusmidler Miljøfaktorer arbejde, mad, motion vitaminer Aktuelle lidelser Truende sygdomme Arvelige lidelser Fosterdiagnostik og risikovurdering Forberedelse til 1. gravidites undersøgelse gu?

Basistilbud • • • • Uge 6 -10 Uge 8 -13+6 Uge 11 -13+6 Uge 13 -15 Uge 16 Uge 18 Uge 21 Uge 25 Uge 29 Uge 32 UGE 35 Uge 36 Uge 37, 39, 41 2 -10 dage e. fødsels 8 uger efter fødsel 1. grav doubletest nakkefoldssvanning jdm urin us ved rec. Uvi misdannelsscanning jdm 2. grav (reh. neg pr) jdm 3. grav jdm evt sundhedspl jdm sundehdspl post partum us EL EL EL

1. Graviditets undersøgelse Anamnese Gør den relevant: • Hvordan mærket du, at du er gravid? • Tænker du hele tiden på det? Hvad med faderen? • Livsforandring -Fortæl kort om fysisk, psykisk og sociale forandringer • Hvad har I gjort jer af forestillinger? • Er der andre små børn i nærheden – spørg til naboer, venner og familien (genetik og beslægtede forældre) • Hvordan bor I, har i husdyr, jæger • Arbejde, art, expositioner • Bekymringer • Forbilleder • Fosterediagnostik og risikovurdering

Psykologisk forberedelse til forældrerollen • Turde være åben for sine indre processer, • at lære nye sider af sig selv • At integrere sine relationsmæssige barndomserfaringer • At finde sine egne løsninger på det kommende forældreskab og dermed • Skabe indre plads til at tage imod sit barn samt • At skabe plads til barnet i parforholdet • Ved at dele oplevelser i graviditeten

1. Graviditets undersøgelse objektiv undersøgelse • AT • Evt st. p et c • Andet relevant • Gu: især ved blødning og eller smerter Genitalia externa, portio uterus størrelse bækken + bækkenmuskler evt clamydia og wetsmear, ikke cyt

1. Graviditets undersøgelse paraklinisk • • • Vægt, højde, bmi BT Urin stix, mik Blodtype og-antistof Hb antigen HIV og Syfelis fra slutning af 2009 (specielt lab skema) Ved behov/risikoforløb urin. D+R Clamydia us, gk Serumantistoffer (rubella, variceller parvovirus, toxoplasmose) Hæmoglinopati(MCV, s-jern, hb, s-ferritin) Bs doubletest

1. Graviditets undersøgelse vejledning, henvisninger • Livstilsfaktorer (råd om mad og motion mm) • Fødested, indhold formål og tilbud i svangreomsorgen • Evt. henvisning til arbejdsmediciner, obstetriker, tværfagligt team, social rådgiver, neurolig, diabetes amb osv • Svangrejournal udfyldes, tjekkes og sendes til fødested og jordemor!

Asymptomatisk bakteriuri • kan hos gravide udvikle sig til ascenderende infektion med deraf øget frekvens af abort og præmatur fødsel. • Ved cystit kan pivampicillin, pivmecillinam , sulfa og nitrofurantoin anvendes under hele graviditeten • Urin stix, -mik og evt D+R skal foretages senest 1 time efter vandladningen

UVI-diagnose • Mikroskopi. – Anvend friskladt midtstråleurin – Benyt ucentrifugeret urin. – Brug fasekontrast og 400 x forstørrelse • Pyuri: > 1 leukocyt/synsfelt (gennemsnit af 10 synsfelter). Bakteriuri: > 1 bakterie per synsfelt svarer til > 105 bakterier/ml. Det mikroskopiske billede: • I langt de fleste tilfælde af UVI findes langt flere end 1 bakterie og 1 leukocyt per synsfelt.

UVI-diagnose • Med en vis rutine kan der skelnes mellem stave og kokker. Stavenes bevægelighed vurderes. Kokker bevæger sig ikke. • På denne måde kan der som regel skelnes mellem: – E. coli og Proteus (bevægelige korte stave, "tumler" ukoordineret rundt) – Klebsiella (ubevægelige, korte stave, "sitrer" pga. de Brownske bevægelser) – Pseudomonas (bevægelige (uni-trike) stave, "raket" bevægelser) – Enterokokker (ubevægelige kokker i par eller kæder) – Staphylokokker (ubevægelige kokker i "klaser") !

GDM-Diagnose Stilles ved hjælp af en 2 -timers 75 g glucose OGTT (oral glucose tolerance test). Der måles kun blodglukose før og efter 2 timer (dobbeltbestemmelse tilstræbes). (Udføres altid ved glucosuri) Tolkning: GDM ved > 9, 0 mmol/l i kapillært fuldblod eller venøst plasma målt med højkvalitetsmetode

GDM-Behandling • Diæt og motion • Daglig blodglukosemåling • Vejledning af diætist og diabetessygeplejerske. • Evt. institueres insulinbehandling. • Fødslen og eventuel igangsættelse foregår efter særlige retningslinier og det nyfødte barn observeres på barselsafsnit… Cj&CD

Sygehistorie, Ditte D • Ditte D 36 år 4. graviditet med uvis termin Tidl. partus 1996, abort i 20. 0 uge i 1999, partus 35 uge 2000 efter ceklage. Vægt 109 højde 166 bmi 43 • Pt. fik konstateret type II diabetes for 2 mdr siden • Ingen symptomer. DM opdaget på grund af glucosouri i forbindelse med helbredsattest og fik herefter målt fasteblodsukker som lå omkring 10 -11. Hb. A 1 c var på det tidspunkt 8, 7. • Hvad nu?

Sygehistorie Jette • Jette 36 år gravid trods kondom har 2 børn, IVF begge gange. 2 sunde børn fv 4400 g og 3600 g kommer med menostasi i 6 uger og subj. grav symtomer. • farmor far og type 2 diabetes • Vægt 92, højde 166 • Hvad nu? !

Arbejdsmiljøets og dets betydning for barnet og graviditeten skal vurderes 1) Har forhold i arbejdsmiljøet betydning for graviditetens forløb og barnets udvikling? 2) Er der ved graviditetskomplikationer mulighed for ændrede arbejdsforhold for kvinden til forebyggelse og afhjælpning af problemer i graviditeten?

Dagpengelovens § 12 stk 2 Kvinden er berettiget til dagpenge intil 4 uger fødslen, hvis: • det efter en lægelig bedømmelse skønnes, at graviditeten har et sygeligt forløb, der ved fortsat beskæftigelse vil medføre risiko for kvindens helbred eller fosteret • arbejdets særlige karakter medfører risiko for fosteret, eller graviditeten på grund af offentligt fastsatte bestemmelser forhindrer hende i at varetage sit arbejde, og arbejdsgiveren ikke har tilbudt hende anden passende beskæftigelse.

Vurdering af risikofaktorer i arbejdsmiljøet • 1) Er arbejdspladsen informeret om graviditeten? • 2) Er det på arbejdspladsen vurderet, hvordan den gravide kan fortsætte arbejdet under graviditeten, eventuelt ved fritagelse for visse arbejdsopgaver eller omplacering til anden arbejdsfunktion? • 3) Har virksomheden en graviditetspolitik, som beskriver, hvilke hensyn der skal tages til gravide medarbejdere?

Ved usikkerhed på arbejdsmiljø • vagthavende på Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik kontaktes (tlf. 65 41 49 90 (Odense)). • Såfremt man fortsat er usikker på, om gravide kan undgå risikofaktorer fraværsmeldes midlertidigt og samtidig foranstaltes nærmere udredning. • Den gravide kan kontakte virksomheden eller dens sikkerhedsorganisation, eller der kan tages kontakt til Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik eller Arbejdstilsynet.

Arbejdsmiljø-fraværsmelding • Fraværsmelding på baggrund af kvindens egne oplysninger ( ikke krav om lægedokumentation) • Arbejdsgiveren orienteres ( af kvinden) • Fuld løn under fraværet, arbejdsgiver modtager dagpengerefusion fra kommunen der indhenter oplysninger fra egen læge, arbejdsgiver, BST, arbejdstilsynet og/ eller arbejdsmedicinsk klinik …. cn 2002_45/UFL__

Case, Nikoline • • 30 år gravid, Sectio for 4 år siden, Uhonoreret graviditetsønske i 2 år, Tidl. Butiksejer • Nu fabriksarbejder med skæreolier, • Er der specielle forholdsregler? + 8 arb

Arbejdstilsynets vejledning om forsvarlige ergonomisk belastning fra start af 4. mdr • Løft max 10 -12 kg pr. løft , Max 1. 000 kg pr. dag 5 min. mellem løft ved gode løfteforhold • Fra 7. måned reduceres til det halve. Forudsætningen er løft tæt ved kroppen fra midt lår til albuehøjde, ingen bæring over lange afstande, stabilt fodfæste • Træk og skub: Fysisk belastende træk og skub undgås, især i sidste halvdel af graviditeten. Faste grænser kan ikke angives.

Arbejdstilsynets vejledning om forsvarlige ergonomisk belastning fra start af 4. mdr • Siddende-gående arbejde: Aflastning gennem siddende arbejde tre gange inden for normal arbejdsdag – ca. 30. min uden afbrydelse pr gang. I de sidste par måneder af graviditeten anbefales egentlige hvilepauser på hvileplads. Anbefales, at der veksles mellem gående-stående og siddende arbejde. • Andre belastninger, der medfører fysisk træthed skal vurderes individuelt. Faste grænser kan ikke angives.

Arbejdstilsynets vejl. om forsvarlige niveauer for udsættelse fysiske påvirkninger • Kraftige helkropsvibrationerbør undgås (chauførere, entreprenør, landbrug mm) • Industriel ultralyd (jern o& metal indu. ) • Helkropsbestråling • Ioniseret stråling (sundhedsvæsen Ikke-ioniseret stråling inden for 2 m bl. a fysioterapeuter) • Plastsvejsning og limhærdning (industri) • Ekstrem varme >34 gr. C (støberier, drivhuse)

Biologiske påvirkninger Arbejdsbetingede infekt. EPI-NYT 44, 45/1993 Påvirkning Arbejdsplads forholdsregler Salmonella Slagteri hygiejne Listeria Fødevarindus. Hygiejne Hepatit A Dag- ogdøgninst, asylcentr Præcon. vacc. hygiejne Hiv/hepatit B Sygehuse/+daginstitui oner Hygiejne/ +vacc Ornitose Fjerkræ-slagterie undgå støv og aerosoler Rubella, parvo B 19, variceller Dag- og døgninst. , skoler Ikke immune Fraværsmeldes ved udbrud toxoplasmose Pelsdyravl, dyrlæger Evt fraværsmelding af ikke immune

Kemiske faktorer • Opløsningsmidler (trykkerier, laboranter, malere) • Bekæmplesesmidler (landbrug gartneri) • Tungmetaller (elektronik, tankklinikker) • Narkosegasser • Cystostatica. .

Sygehistorie Susanne 1 • Susanne 35 år GRAVID 6. uge. • Sanitør, gør rent efter brandskader. • Henv. til Arbejdsmiljømedicinerne mhp. arbejdsmiljøvurdering? • Senere hypertension (sygemeldes)

Barselorlov fra marts 2002 • Moderen har ret til 14 ugers barselorlov efter barnets fødsel. I samme periode har faderen ret til to ugers barselorlov. • Fra barnet er 14 uger gammelt har moderen og faderen tilsammen ret til 32 ugers forældreorlov med fuld dagpengeydelse, som de frit kan fordele imellem sig. De kan vælge at holde orloven sammen eller i forlængelse af hinanden. • Faderen kan påbegynde en del af de 32 ugers orlov sideløbende med eller i stedet for, at moderen holder sine 14 ugers barselorlov. • Der er mulighed for at forlænge orloven, at udskyde en del af den eller at genoptage arbejdet delvist og forlænge dagpengeperioden. Yderligere oplysninger kan hentes på Beskæftigelsesministeriets hjemmeside: eller hos kommunen.

Barselsorlov Arbejdsgiveren skal varsles Minimumsregler : • Moderen skal underrette arbejdsgiveren 3 måneder fødslen (om graviditeten og den forventede termin ) • Faderen skal underrette arbejdsgiveren 4 uger fødslen, (hvis han ønsker at holde de to ugers barselorlov i forbindelse med fødslen) • Både moderen og faderen skal 8 uger efter at barnet er født underrette arbejdsgiveren om, hvor meget orlov de vil holde, og hvornår de vil holde den • Løn under barsel: De nye regler om barselorlov vedrører retten til fravær fra arbejdet og retten til dagpenge. Om kvinden har løn under barselorloven afhænger af, om hun har en overenskomst, virksomhedsaftale eller en individuel aftale, der giver en sådan ret. Kvinden kan søge information herom hos sin arbejdsgiver eller sit fagforbund!

Primær allergiforebyggelse. ved allergidisponerede børn(09) – Amning og/eller højt hydrolyseret modermælkserstatning de første 4 måneder kan nedsætte risikoen for komælksallergi og børneeksem – Undgå eksposition for pelsdyr, specielt i det første leveår. – Normal rengøring og god udluftning i barnets soverum med henblik på undgåelse af høj luftfugtighed (gode vækstbetingelser for husstøvmider)!.

Primær allergiforebyggelse. uanset allergidisposition tilrådes: – Brysternæring de første 4 -6 måneder. – Introduktion af tilskudskost (mosmad) efter 4 måneders alderen. – Ingen tobaksrygning, hverken i graviditeten, i ammeperioden eller hvor spædbarnet opholder sig.

Allergidisponerede børn Sundhedsstyrelsens retningeslinjer 2009 • Spædbørn, hvis forældre og/eller søskende har eller haft flerårig lægediagnostiseret, behandlingskrævende allergisk sygdom (astma, høfeber, børneeksem • - Det vil sige, at man ved denne definition ikke anvender navlesnors-Ig. E til at afgrænse højrisikogruppen blandt nyfødte med enkelt disposition.

Høj-risikobørn defineres. af Arne Høst &co • dobbeltdisposition - det vil sige, begge forældre har eller haft lægediagnosticeret allergisk sygdom, astma, høfeber, atopisk dermatitis, allergisk urticaria eller verificeret fødevareallergi. • enkelt-disposition - det vil sige, at mindst én af forældrene og/eller én af barnets søskende har/har haft lægediagnosticeret allergisk sygdom (defineret som ovenfor), og at det nyfødte barn samtidig har navlesnors-Ig. E på mindst 0, 3 k. U/l. .

Sygehistorie allergisvar • Besked fra fødeafd: Ig. E i navlesnr >0, 3 k. U/l • Det betyder : disp for allergi: bør ammes i 4 mdr. ellers • Allergivenligt modermælkserstatningsprodukt, hvortil der kan søges tilskud hos den lokale social- og sundhedsforvaltnigergivenligt modermælkerstatning ikke grønne ernærings ”recepter” • Efter 4 mdr som alle andre børn!. 2 ce.

Sygehistorie, epilepsi • Christine 26, kendt med idiopatisk epilepsi med primært generaliserede anfaldsfænomener udelukkende i form af myoklonier og absencer. • Er stoppet med Lamictalbehandling i forbindelse med, at hun blev gravid. Ikke nogen provokerende faktorer, da hun ikke har noget arbejde i øjeblikket. • Lidt bekymret overfor hvordan hun skal gennemføre selve fødslen. Ellers udtrykker hun ønske om at op- starte medicin så sent i graviditeten som muligt, men synes ikke at hun kan undgå medicin omkring fødslen. Skal hun genopstart af behandling under graviditeten?

EPILEPSI • Misdannelser optræder 2 -3 gange hyppigere blandt børn af mødre med epilepsi end i baggrundsbefolkningen. Nyere studier tyder på, at dette primært skyldes den teratogene effekt af antiepileptika • Behandlingen er en specialistopgave • Husk folinsyre, 0, 4 -5 mg dagligt!

Screening • Generel screening – – – – Hepatitis B (1. 1 05 - 1. 11 07: 371 kr HBV) Blodtype (10. 000 rh neg i dk/år, 6000 med rh pos foster) Irr. antistoffer Uvi BMI Syfilis + HIV (10 i DK/år ca 1 uopdaget ved s. s) fra slutning af 2009? Syfilis ( 2 børn født med syfilis siden 1998) • Selektiv screening - DM – – – Clamydia, gk Gr. BStreptococ Rubella obs MFR vacc. kos kv født efter 1974 Parvo B 19 (s. 125) variceller

Herpes genitalis • Risikograviditet ved sero-neg. kv med sero-pos mand • Diagnose: podning fra cervix, slimhindelæsion eller serologi • Primær infektion i slutning af svangerskabet giver risiko for smitte af barnet især hvis mater ikke får antivirale midler • Sectio overvejes ved primær infektion kort før fødsel • Primært udbrud med voldsomme gener kan behandles med zelitrex 400 mg x 2 i 5 dage (ej 1. trimester) Evt. profylaktisk 200 mg hver 4. time 2 døgn før forventet fødsles, hvis primær udbrud inden for den sidste måned • Recidiverende udbrud kan behandles , ingen grund til sectio eller profylaxe!

Gruppe B-streptococcer (GBS) Podning overvejes hvis tidligere • Abort i 2. trimester • Præterm fødsel • Neonatal sepsis/pneumoni/meningit • • Ikke evidens for rutinemæssig podning 1/3 af GBS svinder spontant i graviditeten! Fund af GBS uanset mængde i urin: behandles Bakteruri (2 -4%) (uanset mængde) med GBS behandles. Fødestedet orienteres om fundet • Antibiotica iv gives under fødslen for at forebygge GBS sygdom hos det nyfødte barn

Variceller • 98 % af danske kvinder er immune • Infektion i graviditet er normalt ej abortindikation • Misdannelser hos ca 2 % (ved variceller i 9. -20. uge) • Varicel-immungl. Er indiceret til - nyfødte hvis mater variceller -5 d-2 d efter fødslen - Varicel exp. præmature (<1 kg) u. afh. mater status - Massivt varicel exp. hos seroneg. gravide og deres nyfødte den første måned! Varicelvacc, (også givet i op til 3 dage efter exp kan forebygge variceller. Hvad gør I ved VARICELBØRN i jeres venteværeslet

Parvo B 19 – lussingesyge • • 50 -70% af voksne har antistoffer Inkubationstid ca. 1 -3 uger Ig. M pos. Ca. 3 dage – 3 -4 mdr. efter udslæt Ig. G pos fra ca. 1 uge –mange år efter udslæt • • • Giver ej fostereskader Meget sjældent : spontan abort, hydrops foetalis, død Risiko for smitter fra mor til foster 25 %, især før 20. uge Smiiter ved temmelig tæt kontakt Hygiejniske foranstaltninger incl håndvask forebygger meget • Fraværsmælding af gravide kan i særlige tilfælde forebygge smitte

Toxoplasmose • Parasit, der er indkapslet, ej penetreres af antibiotica, (30% af danske kvinder har Ig. G antistoffer) • Katten er hovedvært • Smitte: kattebakken, havearbejde, utilberedt kød og grøntsager • Der fødes ca 30 børn/år med kongenit T. ( især retinale læsioner af forskellig grad) • <1 barn i dk/år har svære misdannelser, som hydocefalus, mikroforkalknnger i hjernen og mental retardering • Kun få smitterede gravide overfører T. til barnet • Behandling under graviditet virker ej • Nyfødte screenes ikke mere - forebyg

Undgå smitte med toxoplamose, listeria mm • Håndvask efter berøring af råt kød og grøntsager samt efter havearbejde og berøring med sandkasse • Vask frugt og grønt grundigt • Undlag at smage på kød, der ikke er gennemstegt eller – kogt • Undgå rå (upasturiseret) mælk og ost • Kattebakken evt med handsker • Undgå at flå eller håndtere harer eller andre dyr • Overholdbarhedsdatoer og opbevaringstemp. For madvarer • Spis maden indenfor få dage efter embalagen er åbnet

Kønssygdomme Klamydia Forekommer mest mellem 18 og 25år Undersøgelse tilbydes: • Gravide <25 år • Gravide med andre sex sygdomme • Gravide med flere partnere eller partnerskift inden for ½ år!

Kønssygdomme Selektiv screening: Tilbydes HIV eller Syfilisundersøgelse hvis den gravide eller sex. partner kommer fra Afrika s. f. S, SØ Asien, S. Amerika, Indien eller Grønland, Ø Europa, Middelhavslande, tidl USSR, M&S Amerika, Afrika, Asien i. v. misbrugsmiljø eller Prostitutionsmiljø! Risiko for smitte overførsel til barnet kan nedsættes såvel præ, peri som postpartalt

Vejledning til URINUNDERSØGELSE for CHLAMYDIA hos mænd. (Prøven duer ikke hos kvinder) • • • Blæren må ikke have været tømt i mindst 4 timer. Bedst er det, at anvende morgenurin, da den er mest koncentreret. De første ca. 10 ml. koncentreret urin opsamles i ren engangsbeholder f. eks. engangsplastikkop, resten af urinen udtømmes i toilettet. De 10 ml. urin fra engangsbeholderen hældes i uringlas. Uringlas påføres NAVN og CPR-nr. Patienten kan vælge at aflevere urinen i praksis, så varetager vi forsendelsen, eller han kan selv sende prøven med post - vi udleverer materiale til postforsendelse. Rekvisition til Mikrobiologisk afd. OUH, skal udfyldes med navn, cpr. nr. , dato for prøvetagning samt lægens stempel med ydernummer eller webreq

Hæmoglobinopatier • Det er vigtigt, at disse sygdomme erkendes, både fordi mange sygdomssymptomer kan lindres eller forebygges, og fordi en del fødsler af homozygote børn kan undgås ved en hensigtsmæssig genetisk rådgivning baseret på prænatal diagnostik. • Typer: • Thalassæmi Den hyppigste arvelige sygdom hos mennesket. 150 millioner mennesker 3% af verdens befolkning er heterozygote for β-thalassæmi. • Seglcelleanæmi Ca. 80 millioner mennesker er heterozygote for seglcelleanæmi

Hæmoglobinopatier • Risikogrupper: Indvandrere fra: • Middelhavsområdet • Mellemøsten • Pakistan, Afganistan, Iran, Irak • Indien, Kina • Sydøstasien • Oceanien (Java Sumatra…) • Afrika syd for Sahara • Amerika (afroamerikanere) • Screening (af risikogr. ved e. l) • Fraktioneret hæmoglobin (i EDTA-glas til lokale lab) • Erytrocyt Middelcelle Volumen (MCV) (<78) • Se-ferritin • Se-jern • Svarene skal med svangerskabsjournalen sendes til fødestedet!

Hæmoglobinopatier • Hvis kun thalassæmi er relevant ( den europædiske del af middelhavsområdet og Tyrkiet) kan screening dog initialt være: MCV, er den <0, 78 laves fraktioret Hæmoglobin (obs lokale aftaler, ændringer akutelt) • Er den gravide heterozygot, undersøges faderen også, hvis han kommer fra risikoområde

Trombofiliudredning • Gerne prækonceptionelt • Henvises til gyn-obs afd. der samarbejder med relevante afdelinger • Henvisning anbefales ved – – – – Ab. Habitualis (>3 i 1. trim) Intrauterin fosterdød i 2. el. 3. trim. Svært væksthæmmet foster Svær og tidlig præeklamsi Placentaløsning Tidligere venøs trombose Kendte erhvervede eller arvelige trombofili sgd.

Graviditetsgener -signaler, -symtomer, -regulatorer…. . • Brystspænding • Træthed • Hyppigevandladninger • Sult, hang • Kvalme • Forstoppelse • Bækkensmerter • Åreknuder….

Sygehistorie Hyperemesis • Tenna 27 år • 1. graviditet, • menostasi 6 uger, • Sygeplejerske kvalme og opkastning, • Kan næsten ikke passe sit arbejde. • Hvad så?

Hyperemesis • Ætiologi: formodentlig • hormonpåvirkning. Andre mulige årsager er • stress, • overbelastning eller • obstipation.

Afhjælpning af emesis gravidarum • Små, hyppige måltider. Min. 2 -3 liter væske dagligt • Undgå fed, krydret mad og koffein. Spis tørre kiks, mandler, tørt ristet brød og tvebakker • Jern og vitaminer indtages i forbindelse med måltid • Morgenkvalme og morgenopkastninger kan afhjælpes ved at indtage kiks eller lign. ved sengetid, og inden man står ud af sengen • Hvile • Frisk luft og motion • Samtale om den gravides situation (specielt vedrørende sociale og psykiske aspekter) • Akupunktur • Antiemetika. Ved behov for medicinsk behandling i 1. trimester anbefales præparater i antihistamingruppen: Marzine og Postafen. Primperan: forskellige holdninger

Afhjælpning af obstipation • Ernæringskorrektion i form af fiberrig kost (grøntsager, frisk frugt, groft brød, müsli etc. ) • Indtagelse af rigelige mængder vand (2 -3 liter dagligt) • Svesker eller sveskejuice • Regelmæssig motion • Skift til andet jernpræparat • Laksantia (Husk Vi-Siblin, Laktulose, Magnesia). Refleksstimulerende og rektale laksantia bør ikke anvendes på grund af risiko for øget uterustonus • Akupunktur!. .

Sygehistorie Andrea 1, smerter • 30 år 1 gangs gravid arbejder i hjemmeplejen. Har smerter i ryg og bækken. • Hvad så?

Gode råd til Afhjælpning af bækkensmerter: • • • • Undgå vridninger i kroppen Undgå at ”hænge” på det ene ben - stå med ens vægt på begge ben Undgå at sidde med korslagte ben eller i skrædderstilling, sid lige på stolen Vending i sengen med parallelle ben og en pude mellem benene Undgå at løfte eller bære på tunge ting Undgå støvsugning Afpas skridtlængde efter smerterne. Jo flere smerter jo mindre skridt Tag ét trin ad gangen på trappen Baglæns ind på bilsædet og drej på plasticpose med parallelle ben Samleje i rygliggende stilling giver ofte smerter – prøv på siden Motion og holdningskorrektion. Isometriske bækkenøvelser Aflastning Akupunktur!.

Sygehistorie, Varicer • Lene 3. graviditet • Uro i benene i 8. uge, • Tidligere betydelige åreknuder i forbindelse med graviditet, brugte støtte- stømpebusker i slutningen af sidste graviditet. • Hvad skal hun gøre denne gang?

Varicer • • Varicer er oftest lokaliseret til ben, anus, vulva og bækken. Tilstanden kan allerede debutere i 1. trimester, og generelt ses der forværring i løbet af graviditeten. Varicerne forsvinder ofte post partum, men recidiverer med stor sandsynlighed i følgende graviditeter. Varicer i vulva ses stort set kun i forbindelse med graviditet Ætiologi: Familiær disposition, adipositas, stående arbejde, hormonel påvirkning, nedsat venøst tilbageløb • • • Afhjælpning af varicer på benene: Venepumpeøvelser Hvile med benene oppe flere gange dagligt Sove med let eleveret fodende Støttestrømper • • • Afhjælpning af hæmorroider: Forebyggelse af obstipation Hæmorroidemidler: Proctosedyl og Xylocain!. . .

2. graviditets-undersøgelse • Hidtidige graviditets forløb, fosterbevægelser (mækes ofte fra uge 20 efter uge 24 ofter flere gang dgl) • • Opfølgning fra sidst Arbejde og familie liv Livsstilfaktorer Når I tænker på jer som familie og den lille er født: hvilket billede ser I så • Info/obs præeklamsi

2. graviditets-undersøgelse Objektivt • AT evt. hb • BT evt. vægt • Blopprøve ved kvinder med blodtype Rh. D- neg • Urin l-abs evt. D+R, bs, GDM • Livmoders str. ved Symfyse-Fundus mål ( fra uge 24), med tom blære, fladt rygleje • klinisk skøn + evt ul » …

Sygehistorie, Ulla 1 • 28 årig kontorass, venter sit 1. barn. Er vegetar spiser dog fisk. Kommer alene til • 2. GRAV Træt, hormonpræget siger hun. Det uddybes til: Bliver let ked af det og vred.

Træthed • De fleste gravide oplever en naturlig træthed i større eller mindre grad i løbet af graviditeten. • Ætiologi: Energikrævende vækstprocesser i graviditeten. Søvnforstyrrelser på grund af spekulationer, diverse fysiske gener, nocturi eller mange fosterbevægelser. Anæmi. Fejl- eller underernæring. • Afhjælpning af træthed: • Jerntilskud • Hvile/mere søvn • Beroligelse af den gravide • Samtale om den gravides situation (specielt vedrørende sociale og psykiske aspekter…

Sygehistorie 2. grav Ulla fortsat • Travlt på arbejde, dårligere kost vaner. • Haft halsbrand og smerter da hun var på kursus i Århus, søster foreslog medicin, det taler vi om. • Obj: bleg ellers alt ok • (hb 6, 7)

Afhjælpning af pyrosis • • • Undgå sure, fede og røgede madvarer Undgå kaffe Små måltider Sove med eleveret hovedende Mælkeprodukter Antacida: Alkasid, Alminox, Balancid, Link, Magnesia, Noacid, Novaluzid. .

Sygehistorie, Birte 1 • 2. GRAV. Birte 28 år jævnaldrende partner Ny pt. Papirer bestilles fra tidl. læge. Er 26. uge. Går til jordemoder i Ringe Valgt at føde hjemme. Ingen her udover mormoderen har født hjemme. Er social- og sundhedshjælper og velbefindende i denne graviditet

Sygehistorie Birte 2 • 3. GRAV. – Har den sidste uge været lidt mere træt, været lidt på havearbejde i dag, ellers ikke bemærket noget særligt, angiver velbefindende. (Er visiteret til at føde hjemme. ) – O: BT 180/110. Periorbitale ødemer og massiv proteinuri. Hvad så?

Præeklamsi • Bt Systolisk>140 og eller diastolisk >90 • Proteinuri +1 på steril urin eller 0, 3 g/l • Ødemer er ikke længere ”nødvendigt”

Præeklamsi • • Tidligere præeklamsi Førstegangsfødende (Birte) eller >10 år siden sidste fødsel Flergangsfødende med ny partner (Lene) Flerfold gravide Familiær disp. (mor eller søster) Bmi>35 ved første gravididtets us Alder over 40 år Tilstedeværende medicinsk sgd: – – kronsike hypertension (Susanne) Kronisk nyresygdom Diabetes (Ditte, Jette) Auto immune sygdomme (kroniske tarm sygdomme, gigt Gentisk disponeret (fra mor) (Birte)

Præeklamsi • Er en multiorgan sygdom med vasokonstriktion, metaboliske forandringer, øget inflammatorisk respons • Formentlig øget risko for cardiovaskulær respons senrere i livet • Symptom galleri – – – Hvp Synsforst Åndenød, smerter i bryst eller mave Massiv ødemtendens Nedsat forsterbevægelser

HELLP-sýndrom • H emolysis • Elevatede Lever Enzymes • Low Platelets - en variant af præeklamsi, BT forhøjelse og proteinuri kan dog mangle • Symtomer: • sygsomfornemmelse, • ondt i epigastriet, • Musklesmerter • kvalme, opkastning • Eklamsi og dic kan udvikles

Sygehistorie Birtes 3 næste graviditet • 10. 1. 2 GRAV træt, psykisk dykket nogle dage, tager ej jern, vil starte nu • 26. 01 ca 29. uge. Vil også helst føde hjemme denne gang. 26. 01 ca 29. uge. Obst. amb. : Kommer til kontrol ifølge ovenstående, der er normal vækst. Pt. er velbefindende. Normalt BT, blank urin og således ingen tegn på præeklampsi. Der er ingen grund til yderligere kontrol her. Fortsætter hos jordemoder og pga. tidligere sectio en status 4 uger før terminen. • 16. jan 31. uge kommer til e. l : med smerter i epigastriet utilpas massiv proteinuri bt 180/105 acut til fødegangen

Andre komplikationer • Blødning ( 1. 2. eller 3. trimester) • Kløe • Plukveer mængde, hyppighed, varighed og intensitet • Symfyse -fundus mål vigende • Mærker mindre liv

Øget risiko for tidlig fødsel • • Rygning Ung alder, Dårlige sociale forhold, Stående , gående, tungt eller stressende arbejde, • Lav prægravid vægt • Manglende vægtstigning i graviditeten, • Rygning • Tidligere konisationer • Tidligere spontqne aborter i 2. trimester, • Malformationer af uterus • Tidligere for tidlig fødsel • Tidligere cervixinsuff. • • Flerfold graviditet, • polyhydramnios, • Vaginalblødning, • Bakterue Pyelonefritis, • Smertende plukveeer • Vaginale infektioner.

Intrauterin vækstretardering (IUGR) • • • Rygere Misbrugere. Tidl. fødsel/dødfødsel af IUGR barn. Tidl. mere end 2 spontane aborter. Dårlige sociale forhold. Graviditetskomplikationer i aktuelle graviditet. • Over- og undervægtige gravide.

Mistanke om IUGR: bør opstå i følgende situationer: • Når den gravide mærker mindre liv. • Når fosterskønnet stagnerer eller ikke tiltager normalt. • Når symfyse-fundus (SF) målet er for lille. ( både læge og jdm bør anvende SF-mål) • Når kvinden synes abdominalomfanget er for lille

Abruptio placentae • Abruptio er en klinisk diagnose med smerter, blødning og toniseret uterus. Ultralydscanning er ikke diagnostisk anvendelig. Ved mistanke henvises den gravide til • Fødegangen helst hvor der er pædiater • Gentagelsesrisikoen er ca. 15 %. I tilfælde af tidligere abruptio med foetus mortuus, kan den gravide tilbydes indlæggelse i graviditeten, dog tidligst fra 28. uge. Igangsættelse eller elektivt sectio kan ligeledes overvejes efter uge 37 + 0. • Fraråde tobaksrygning, da dette er en risikofaktor.

3. graviditets-undersøgelse gør den nærværende og relevant • • • Er I begyndt at bygge rede Forestillinger om fødslen og tiden lige efter Hvordan har du/I det, plukveer behov for aflastning Bekymringer Samliv i ventetiden og efter (ac) Amning og faderens rolle Kan et spædbarn forkæles? Må babyen ligge i forældrenes seng? Sundhedsplejerske inden fødslen? Opfølgning, bl. a 5 og 8 ugers us

3. graviditets-undersøgelse obj • • • AT Bt, evt. vægt Urin l-abs evt. D+R, bs, Sf som udtryk for foster vækst Hjertelyd Fosterskøn og præsentation • (Bp ved rhesus neg og andre irre. antistoffer ikke efter 2110)

Nyfødtebørn • Kontakt • Sutteevne • Vægt må tabe op til 10% af fødselsvægten. Fødselsvægten bør være nået inden 10. levedøgn. Herefter vil en normal vægtstigning være 20 -40 gram per dag i de første leveuger. Herefter plottes ind på vækstkurverne. • Farve incl icterus, respiration • Resusimmunisering, hepatit B, k-vitamin ved fødslen • Er der taget ”pku” og hørescreening 48 -72 timer

Hyperbilirubinæmi • • • I de sidste 10 år er grænsen for behandling af hyperbilirubinæmi flyttet opad, . Obs kernikterus (hjerneskade) galdevejsatresi : 1. fødselsvægt > 3000 g, S-bilirubin > 350 mikromol/l 2. fødselsvægt < 3000 g, 10 % af vægten + 50 mikromol/l 3. eller dersom S-bilirubin stiger mere end 5 mikromol per time Ved tidlig og kraftig ikterus bør der konfereres med neonatalvagten Sbilirubin kontrolleres hver eller hveranden dag indtil sikkert fald. Efter 5. levedøgn er risikoen for pludselig stigning meget lille, hvis barnet sutter godt. Prolongeret ikterus Defineres som ikterus (S-bilirubin > 150 mikromol/l) uden tydelig faldende tendens, ud over de første to leveuger. Videre diagnostik af prolongeret ikterus sker på Børneafdelingen og bør foretages inden 4 ugers alderen. Dette for at opspore børn med galdevejsatresi, så behandling kan iværksættes inden det bliver for sent.

Post partum • • • Fødslens forløb incl. blodtab og indgreb Den nye familie dynamik Hvordan har mor det ( træt, humør…) Forhold til barnet incl. amning Gener Motion, kost, tobak mm Samliv, ac Knibefunktion vurderes hos alle! GU? blødning, lugt, feber, evt. cyt, evt. spiral Evt. hb, bt, vægt, bs, urin us. thyreoiditis.

Case, postpartum • Jette 34 år, 2 x IVF ukendt årsag • AC?

Case, postpartum • Bente 35 år • Tidl. p-piller – stoppede efter råd fra Zoneterapeut (hvp) – blev gravid – ellers aldrig tænkt sig børn • Nu – – det går fint med den lille, der er nem har lidt hvp. igen ønsker ikke p-piller – bange for hvp. bliver værre Hvad så? !.

Case, postpartum • 25 årig pædagogstuderende • brystsmerter og feber • ammer William 4 uger gammel • Hvad vil du tænke på?

Mastitis Inflammatoriske • symptomer i brystet kan skyldes – mælkestase, non-infektiøs inflammation, infektiøs mastitis og mammaabsces. – Mælkestase optræder i den første uge efter fødslen. – Non-infektiøs inflammation optræder senere og skyldes mælkestase, som er blevet så udtalt, at det udløser et inflammatorisk respons.

Mastitis bakteriel • Ved bakteriel invasion: Rødme, varme, hævelse svarende til et af brystets kvadranter. • Behandling: • • Udmalkning. Forebyggelse vigtig dvs. god ammeteknik. Antibiotisk behandling påbegyndes hvis udmalkning ingen effekt har på temperaturen efter 24 timer evt. med tabl. Diclocil 500 mg x 3 i 6 dage, evt. sendes mælk til dyrkning og resistensbestemmelse. Amningen fortsættes også fra det syge bryst. Ved absces henvises til røntgen/ultralyd m. h. p. ultralydsvejledt drænage.

Puerperal infektion • Infektion udgået fra uterus (endometriet) post partum. • Symptomer: Temperaturstigning > 38 C Føtide locchier Ømhed af uterus ved G. U. HUSK: Podning Evt. ultralydscanning ved mistanke om retineret væv. • Behandling Pondocillin 500 mg x 3 og Metronidazol 500 mg x 3 i 6 dage. Evt. Methergin 2 tbl x 3 i 3 døgn. • Hvis ingen effekt af behandlingen henvises til ultralydscanning og evt. evacuatio. • Hvis temp. > 40 C indlæggelse m. h. p. anden antibiotisk behandling.

Blødning efter fødslen • Blødning = 500 ml efter barnets fødsel. • Årsager Atoni Retinerede placentarester Fastsiddende placenta Læsioner i den bløde fødselsvej Koagulationsdefekter Distenderet blære. Ovennævnte kan være aktuel efter hjemmefødsel eller ambulant fødsel. • Altid akut indlæggelse m. h. p. behandling efter fødeafdelingens normale forskrifter.

Psykologiske processer i graviditet og barselperiode • Følelser og tilknytning • Efterfødselsblues • Fødselsdepression

Følelser og tilknytning • Det er påvist gennem forskning at relationen mellem forældre og spædbarn har betydning for barnets udvikling • Mange forskellige følelser: glæde, åbenhed forventning, usikkerhed, sårbarhed, stres, pres og belastninger

Efterfødsels blues • er en normal, kortvarig affektiv reaktion i dagene efter fødslen • følelsesmæssig labilitet, uforudsigelige grådanfald, nedtrykthed, ængstelse, • kognitiv forvirring og koncentr. besvær. • Almindeligvis øges symptomerne omkring 3. dagen, topper på 5. dagen og aftager igen omkring 14. dagen efter fødslen.

Fødselsdepressioner • Svær nedtrykthed og tristhed • Utilstrækkelighedsfølelse som mor, følelse af skyld og skam • Søvnløshed • Appetitløshed • Uforklarlig angst og uro • Ingen energi og/eller koncentrationsbesvær • Tvangstanker • Tanker om at skade barnet • Tanker om selvmord

Depression • Prævalensen af depression i fertil alder er høj • Diagnostiske kriterier • Behandling. – – – Motion Aflastning Samtaler (støttende, kognitiv terapi, psykoterapi) Medicin (SSRI, TCA, litium 4. -8. uge kardiel misd. risiko størst)) ECT

Med. antidepressiv beh. under graviditet og amning • Klinisk verificeret depression, hvor andre behandlingsmuligheder er udtømte kan behandles medicamentelt • Kan behandles med ssri evt. tca i almen praksis i samarbejde med obst, pædiater, psykiater evt jordemor, sagsbehandler og sundhedsplejerske • Ved svære depressioner eller ved psykose symtomer henvises til psyk. afd

Med. antidepressiv beh. under graviditet og amning • Graviditet – – • Amning Citalopram Fluxetin Sertralin Ventafaxin – – Citalopram Fluxetin Sertralin Paroxetin – Nortriptylin – – Nortriptylin Amitriptylin Clomipramin imipramin

SSRI selektive serotonin reuptake inhib. • Risiko for PPHN (perst. neon. pulm. hypertens ved indt. efter 20. uge øges fra 1 -2 til 6 -12 pr. 1000 grav. ) • Hjertemisdannelser (især paroxetin i 1. trimester) • Neonatal Withdrawal Symtoms: irritativesymtomer -søvnforstyrrelser -kolik -irritabilitet -sitren Disse symptomer kan også ses i forb. med amning

TCA tricykliske antiderpressiva • Anvendes ved – Sværere melankoliforme depressioner (ofte været indlagt) – Hvis ingen bedring efter 2 -3 uger på optimal dosis af ssri • Nortriptylin foretrækkes under plasmamonitorering • Postanatalt kan ses uro, irritabilitet evt. kramper (=sep. symt. ) evt nedsat tarmfunktion og urinretintion pga. antikolinerge effekter • Kan også anvendes under amning!

Lægemiddelinducerede kongenitte misdannelser • %) • udgør mindre end 0, 5 % af alle medfødte misdannelser • 15 børn årligt med lægemiddelforårsagede misdannelser • 44 % af gravide danske kvinder har anvendt mindst ét receptpligtigt lægemiddel under graviditeten

Medicin til gravide og ammende • Analgetica (paracetamol, nsaid, morfica) • Antibakterielle • Antivirale • Antihistaminer • Naturmedicin • Ssri og andre antipressive midler • Epilepsi-medicin • Diabetesmedicin • Blodtryksmedicin (metyldopa, labetalol (trandate), verapamil ) • Blodfortyndende

Lægemidler med en vis risiko for fosterpåvirkning » • Tretionin og isotretionin (absolut kontraindikation) • Antineoplastiske lægemidler • ACE-inhibitorer • Warfarin • Antiepileptika • Tetracyckliner Gentamycin • Perorale antidiabetika • NSAID medikamenter; specielt i sidste trimester • Radioaktive lægemidler • Levende vacciner • Visse naturprodukter(eks. Sibirisk ginseng, ingefær, annis fennikel

Eksempler på lægemidler som kan anvendes under graviditet • Penicilliner Cefalosporiner • Sulfamethizol Metronidazol • Fluconazol (kortvarig lavdosisbehandling) • Insulin • Nortriptylin • SSRI medikamenter (neonatale irritabile abstinenssymptomer kan forekomme) • Perfenazin (trilafon) • Paracetamol • Kodein og Morfin (risiko for respirationsdepression ved anvendelse tæt på partus) • Kortikosteroid, både lokalt, pulmonalt og systemisk • Antacida H-2 antagonister • Metyldopa, • veramil • Inaktiverede vacciner

Lægemiddelbehandling af gravide. • Nye lægemidler bør undgås, da ingen prækliniske undersøgelser kan udelukke risiko for det humane foster. • Behandling i 1. trimester bør undgås, da risikoen for organskade er størst i denne periode. • Undgå så vidt muligt peroral dosering. Anvend i stedet lokal applikation eller inhalation • Anvend lavest mulig dosis, fordel døgndosis på flere daglige doser og styr behandlingen ved måling af plasmakoncentrationen, hvis det er muligt. • Samtidig behandling med flere forskellige lægemidler samt kombinationspræparater bør undgås.

Lægemiddelbehandling af ammende • Undgå peroral medicin. Anvend i stedet lokal applikation eller inhalationsmedicin. • Vælg præparater der passerer over i modermælken i mindst mulig mængde. • Ordiner korttidsvirkende medicin. Medicinen tages lige efter amningen for at få lavest mulig koncentration i mælken på ammetidspunktet. • Retard-præparater indtages lige før barnets længste soveperiode. Eventuelt kan der gives modermælkserstatning om natten. • Observer barnet for bivirkninger (for eksempel irritabilitet, sløvhed og sutteevne). Ved mistanke om påvirkning af barnet måles dets serumkoncentration, hvis det er muligt. 147 pcr

9 gode vaner om kemikalier til gravide og ammende • www. babykemi. dk • Sidste nyt fra miljøministeriet

Babykemi- gode vaner til gravide og ammende • Brug så lidt kosmetik og creme som muligt, mens du er gravid og ammer • Vælg altid uparfumerede produkter, og lad være med at bruge parfume, mens du er gravid og ammer Køb miljømærkede produkter, når det er muligt • – se efter Svanemærket og Blomsten • Farv ikke hår, mens du er gravid og ammer Undgå at bruge produkter på spraydåse, og lad være med at male, mens du er gravid og ammer

Babykemi- gode vaner til gravide og ammende • Vask alle ting til din baby før brug - også tøj og legetøj af stof og plastic • Lad være med at bruge creme, sæbe o. lign. • til din baby dagligt • Køb altid duft- og parfumefri produkter til din baby • – også legetøj • Brug kun legetøj, der er beregnet til babyer. • Legetøj til børn over 3 år kan indeholde ftalater!. . •

Cases: Sårbare ”gravide” 1. Anneli 1. grav, kosmetolog og butiksass. Perfektionist, bekymret type med humoristisk mand. GU. svær. Partus med ruptur, partusbeskrivelse læst 2. Sort-hvid fødsel 3. Bente 34 år: ”Aldrig børn” Hvp, så zoneterapeut, så p. pillestop, så gravid, så OK

Sygehistorie, Susanne 2 • Susanne 35 år GRAVID 6. uge. • Arbejder som sanitør. Gør rent efter branddskader. • Tidligere: har barn på 8 år. Faderen døde af AMI i 62 års alderen. Den nye ven har rask barn fra tidligere. • I forbindelse med sidste fødselspsykose/depression lignende billede.

Sygehistorie Andrea 2 socialt • • • 30 årig kvinde kendt i lægehuset i ret få år. Kommer med mange smerteklager i perioder fra bevægeapp og andre perioder fra underlivet. Klager og obj fund passer ikke sammen. Laver samtale forløb. SAMTALE II Fader er hjemme fra Amerika. Pt aldrig mødt faderen før. Andrea er vokset op med 6 år ældre bror og deres fælles mor. Begge børn har dog været de første leve år på børnehjem. Taler endv arbejdsmiljø og personalepolitik i dag. Der må arbejdes mere flexilbelt arbejdsskema og pos omgangstone. Bliver gravid: 1 GRAV. Har selv haft en vanskelig barndom med fysiske overgreb på moderens side. Har dog gode oplevelser med stedfaderen på langture, og har på visse måder knyttet følelses- mæssige bånd til ham. Bor alene. Har en slags hundekendel, som hun selv har bygget Bliver sur også på lægen

Præconceptionel rådgivning • Livsstilfaktorer KRAM incl. BMI • Folsyre • Miljøfaktorer arbejds- og andet (kemi, infektioner) • Sociale belastninger • Kronisk lidelser • Genetik incl. konsangvinitet

Præconceptionel rådgivning Udredning af relevant infektionsstatus: • Vaccinationsstatus (tetanus, rubella…. ) • Klamydia, Hiv , hepaiti B mm • Parvo B-19, eller andre antistoffer ved særlig ekspositionsrisiko

Præconceptionel rådgivning anledning • • • Medicinudskrivelse Ac Cyt postpartum Hvilken kons er det ikke relevant? ?

Sygehistorie Anja 1 • SVIMMELHED maj Kommer efter svimmelhed igår og ondt i halsen gennem 4 -5 dage. Ingen feber. Havde besøg af vagtlæge igår em pga svimmelheden, sagde at hun skulle kontakte egen læge idag. Følte nedsatte kræfter i ben. • Serbisk kvinde som taler godt dansk. Bor alene med sin datter. Arbejdsløs lige nu. Overvejer at begynde uddanne sig til hårfrisør efter sommerferien. • Seneste menstruation i sidste måned. Bruger ikke ac. Ønsker blive gravid med faren til datteren, for at ikke datteren skal være alene barn. Bruger beroligende medicin. • Obj: Lidt bleg. Ingen rødme i halsen. Lidt hævede angulærglandler på halsen. Graviditetstest og Hb-kontroll. Beroligande medicin seponeres. • Hvad ellers?

Fertilitetes udredning (W 15, Y 10) Med udgangspunkt i de Fynske anvisninger fertilitetesklinikken OUH Kan findes på www. visinfosyd. dk/wm 131211

Undersøgelser inden henvisning af kvinden • BMI (>30: nedbringes til<30 eller vægttab 10 - 15%) • 2. -4. cyklusdag: S-FSH, S-LH, . Ved oligomenorré vælges en vilkårlig dag. • 21. cyklusdag eller 7 dage før forventet menstruation: SProgesteron. • GU: clamydia us, (cyt hvis > 3 år siden sidst). • Ved oligo-/amenorrhoea, PCO-tegn, hirsutisme, frit testosteron, S-prolactin (vågen i 3 timer før prøve), evt. TSH. • Evt. rubellatiter og hepatit B og C, HIV

Undersøgelser inden henvisning af manden • Sædanalyse x 1. (gentages ofte ved 1. konsultation) • Podning for klamydia fra urethra eller urin undersøgt for klamydia • Yderligere blodprøver efter anbefaling fra fertilitetsklinik • Ved svær oligo-/azoospermi henvises manden til fertilitetsklinik med særlig interesse for andrologi (f. eks. Brædstrup) mhp. testesscanning, kromosom, DNAanalyse mv. (øget risiko for cancer).

Fertilitets behandlingstilbud omfatter – Ren hormonbehandling (anovulation, oligo-/amenorré). – IUI-H (homolog intrauterin insemination ved idiopatisk infertilitet eller let nedsat sædkvalitet). – IUI-D (heterolog intrauterin insemination ved azoospermi, nedsat sædkvalitet efter parrets ønske, på genetisk indikation, lesbiske eller enlige kvinder). – IVF (reagensglasbefrugtning, eventuelt kombineret med mikroinsemination (ICSI) ved idiopatisk infertilitet, tubarskader, endometrise, mandlig indikation). – Ægdonationsbehandling (genetisk, ovariel insufficiens). – PGD (præimplantatorisk genetisk diagnostik uanset fertilitetsstatus ved strukturelle kromosomforandringer). – Abortus habitualis. – Fertilitetes beh forud for gonadotoxisk beh. af kvinder

Fertilitetsudredning • To års infertilitet, trods regelmæssig coitus • Ved allerede erkendt eller oplagt årsag til infertiliteten, kan henvisning/udredning starte før. • Parret skal enten være gift (vielsesattest) eller være samboende såfremt behandling – IUI, IVF eller ICSI – skal foretages i offentlig regi. • Anamnese: Kvinden: Cyclus-/menstruationsforhold, evt. tidligere graviditeter (ekstrauterine, aborter, fødsler), underlivsinfektioner, venerea, abdominale operationer, rubellastatus, seneste cervixcytologi Manden: Sygdomme i genitalia (retentio testis, infektioner, venerea, traumer, operationer, parotitis), tidligere ophav til graviditet. Begge: Coitus frekvens, sociale forhold, erhverv, medicin, tobak, spiritus, allergi.

Sygehistorie Jette 3 • Jette 30 år • farmor far og type 2 diabetes BMI 38, 5 vægt 92 højde 166 • uhonoreret grav ønske i 2 år. udredning? rådgivning?

Sygehistorie Magareth Forsøger at blive gravid. Menstruationerne regelmæssige. 3 ugers menostasi. Har barn på 2 år, ammer stadig lidt Søsteren har thyreoideaproblemer efter fødsel

Sygehistorie Magareth 2 Migræne lignende hovedpine. 4 tilfælde på uger. Har aldrig prøvet det før. Det er oplagt pludselig indsættende hovedpine med kvalme forudgået af træt/mathed en timestid. Det forsvinder efter 10 timer. Den eneste udløsende faktor hun kan finde, at det er 4 gange, hvor hun har været i en speciel vaskekælder med gammelt vand og arbejdet. Ammer stadig lidt. 4 dage senere 1. ANÆMI OG HYPERSEDIMENTATIO Morfaderen døde af B-12 vitamin mangel og moderen har også altid haft tendens til lav blodprocent. Hæmatologisk udredning. Obj. AT god. Abdomen blødt uden udfyldninger, dog en lille mistanke om let forstørret milt. Ingen sikker glandelsvulst.

Sygehistorie Margareth 3 ANÆMI OG HYPERSEDIMENTATIO Morfaderen døde af B-12 vitamin mangel og moderen har også altid haft tendens til lav blodprocent. Hæmatologisk udredning. Obj. AT god. Abdomen blødt uden udfyldninger, dog en lille mistanke om let forstørret milt. Ingen sikker glandelsvulst.

Sygehistorie Anja 2 • FERTILITETESUDREDNING Kommer subakut til uddannelseslægen. Ønsker henvisning til fertilitetsudredning Har tid i Århus op få dage. • Fødte en velskabt datter for 9 år siden med samme mand, 38 år. Har ikke brugt nogen prævention i de efterfølgende 9 år. Ikke sikker infektion hos manden, men han beskriver dog nogle periodevise smerter i testiklerne. • Pt har været til undersøgelse i Serbien for 1 måned siden, hvor man angiveligt har visualiseret passage gennem salpinges. Ved samme lejlighed afgav manden angiveligt en sædprøve, som var stort set i orden.