Surviving Sepsis Campaign v 2 0 revisie 042015

Surviving Sepsis Campaign v 2. 0 - revisie 04/2015 Bedside lessons | Segun Ayodeji

Wat is de “Surving sepsis campaign”?

Wat is de “Surving sepsis campaign”? Internationale verbetertraject voor mortaliteit van sepsis Sinds 2004 inzet op 7 punten: • Bewustzijn bevorderen • Diagnostiek verbeteren • Gepaste behandeling bevorderen • Zorgverleners onderwijzen • Verbeteren van het zorgtraject na IC • Behandelrichtlijn ontwikkeling • Toepassen van een verbeterprogramma

Wie of wat is Rivers

De herkomst: Emanuel Rivers “Early goal directed therapy” NEJM ‘ 01 • • Populatie: Ernstige sepsis / shock op SEH Interventie: 6 uur EGDT voor IC opname Control: standard procedure Outcome: ZH mortaliteit

De herkomst: Emanuel Rivers “Early goal directed therapy” NEJM ‘ 01 • Methode: – Intention to treat RCT 130 EGDT vs 133 control – Single center 1997 -2000 • Resultaat: 30, 5 vs 46, 5% (p 0, 009) • Secundair: – 28 -d mortaliteit 33. 3% vs. 49. 2% (P=0. 01) – 60 -d mortaliteit 44. 3% vs. 56. 9% (P=0. 03) Herhaaldelijk met hetzelfde resultaat herhaald

Exclusie criteria Rivers “EGDT” NEJM ‘ 01 • Kinderen (<18) • Zwangeren • Acute cardiovascular event (ie, ACS, acute pulmonary edema) • Arythmie • Status asthmaticus • Actieve GE bloeding • Convulsies • Drugs overdosis • Trauma (incl. brand) • Ongeneeslijke maligniteit • CVL contra-indicaties • Indicatie voor chirurgie • Immuuncompromis • DNR afspraken

Inclusie criteria Rivers “EGDT” NEJM ‘ 01 Rivers: SIRS 2 plus • Of systole <90 mm. Hg – Ondanks 20 -30 ml/kg kristalloïd in 30 minuten • of lactaat >4 mmol/L SIRS 2: • T > 38, 3° of T < 36° • Pols > 90 bpm • Ademfrequentie > 20 bpm • Leuco’s > 12 of < 4 (x 109/l) • Leuco’s > 10% neutrofielen SEPSIS: • Überhaupt: SIRS + infectie • Ernstig: + orgaan falen • Shock: hypotensie ondanks adequate volumeresuscitatie – SBP < 90 mm. Hg / gedaald > 40

Rivers goals voor de 6 uur op SEH • • CVD 8 -12 mm. Hg (door infusie) MAP >65 mm. Hg (door vasopressie) MAP <90 mm. Hg (door vasodilatatie) Scv. O 2 >70% – Stap 1 Sa. O 2 >93% – Stap 2 bij Ht<0. 30 PC’s – Stap 3 dobutamine (2, 5 y ; pols <120) • UP >0, 5 ml/kg/u • Geen aanpassing van AB

Het goede voornemen: SSC 2004 Goal directed sepsis beleid: • Kweek en breed AB (7. 9%†/u vertraging) • CVD 8– 12 mm. Hg • MAP >65 mm. Hg • Scv. O 2 / Sgm. O 2 >70% • UP >0. 5 ml/kg/u Iedereen centrale lijn!?

De discussie die volgde • De mortaliteit in de controllegroep was erg hoog • Welk deel van de bundel geeft het resultaat? • Geeft de gemiddeld 1, 5 L iv in 6 uur van EGDT het resultaat? • Hoe zinnig zijn Scv. O 2, MAP en CVD in deze populatie? • Transfusie: – ouder bloed bindt zuurstof minder – is met hogere mortaliteit geassocieerd

De scepsis: SSC componenten • • CVD voorspelt fluid responsiveness niet Scv. O 2 controverse Corticosteroïde controverse Onderbouwing voor vasodilatoren?

Voortschrijdend inzicht: SSC 2014 NEJM ARISE trial “Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock” • 90 d mortaliteit niet beter 2014 NEJM PROCESS trial “A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock” • 60 d, 1 j mortaliteit en orgaanfunctie niet beter 2015 NEJM “Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock” • Duurder, niet beter Misschien doen we het ondertussen vanzelf goed

Voortschrijdend inzicht: SSC Wanneer wij in alle patienten met septische shock of met lactaat >4 mmol/L met tijdige AB en vulling fluid resuscitation een centrale veneuze lijn toepassen om CVD en Scv. O 2 gestuurd te behandelen geeft dat geen betere uitkomst”

De SSC bundel revisie 4 -2015 Binnen 3 uur na triage of vaststellen van sepsis (onveranderd): 1. Breed AB (snel na kweek) 2. Lactaat bepalen 3. Bloedkweek afnemen 4. Breed spectrum antibiotica toedienen 5. 30 ml/kg kristaloid iv bij hypotensie of lactaat ≥ 4 mmol/L Binnen 6 uur (aangepast): 1. Bepaal lactaat opnieuw indien verhoogd 2. Vasopressie igv refractaire hypotensie op vulling 3. Igv persisterende MAP<65 of lactaat >4 na vullen herbeoordelen: – – Of herbeoordeling na vullen (incl. pols, tensie, saturatie, perifere perfusie Of twee van volgende: • • CVD meting Scv. O 2 meting Echo VCI Leg raise of fluid challenge

De samenvatting • Niet iedereen hoeft een centrale lijn – Dus niet iedereen krijgt Scv. O 2 of CVD • Na elke therapie herbeoordelen en doorpakken tot het goed gaat

Long road ahead?