SURVEILLANCE DUN OPERE DU CUR Dr boukerboua G
SURVEILLANCE D’UN OPERE DU CŒUR Dr boukerboua G
Surveillance d'un patient porteur d'une prothèse valvulaire
Surveillance postopératoire immédiate Le traitement anticoagulant par l'héparine est débuté quelques heures après l'intervention puis un relais par anti-vitamine K est entrepris. Vers le 8ème au 10ème jour, une réadaptation fonctionnelle cardio-respiratoire est entreprise. Un échocardiogramme Doppler précoce servira d'examen de référence pour le suivi ; fait au 3ème mois post-opératoire (l'anémie liée à l'intervention qui modifie les gradients trans-prothétiques par l'hyperdébit qu’elle entraîne).
Surveillance ultérieure Le patient doit être vu 1 x/mois : vérifier l'état clinique et l'équilibre du traitement anticoagulant. Puis, tous les 4 mois la 1ère année, puis 1 à 2 fois par an. La réalisation d'un écho Doppler transthoracique 1 x/an, ou tous les 2 ans est recommandée. Intérêt d’un carnet de surveillance, dans lequel sont indiqués : le type et le calibre de la prothèse implantée, les données de l’écho Doppler de référence et le niveau d‘
Surveillance clinique La réapparition de signes tels que : dyspnée, insuffisance cardiaque gauche ou droite doit faire suspecter un fonctionnement anormal de la prothèse et nécessite une réhospitalisation. Une dysfonction VG ou une HTAP préexistantes peuvent être responsables de la réapparition d'une insuffisance cardiaque après une intervention trop tardive.
Surveillance clinique L'auscultation : toute modification, fera suspecter une dysfonction de prothèse. - Les bioprothèses ont une auscultation identique au valves natives. - Les prothèses mécaniques ont une auscultation particulière (bruits d'ouverture et de fermeture intenses, claqués, métalliques) ; parfois audibles par le patient et par son entourage. - Les modifications pathologiques sont la diminution d'intensité ou le caractère variable des bruits d'ouverture ou de fermeture, l'apparition ou l'augmentation d'intensité d'un souffle systolique, ou l'apparition d'un bruit diastolique surajouté. L'absence de fièvre ou de foyer infectieux doit être vérifiée
Surveillance biologique Recher une anémie +++. Bilan de la coagulions TP chez les patient sous AVK(prothèse mecanique. FA). Un équilibre parfait du traitement anticoagulant par les anti-vitamines K est indispensable. Pour les porteurs de prothèses mécaniques, l'INR doit être entre 3 et 4. Le traitement anticoagulant ne doit jamais être interrompu, sauf en cas d'hémorragie mettant en jeu le pronostic vital immédiat.
Surveillance radiologique Le cliché de thorax : apprécie les modifications de volume de la silhouette cardiaque. Le radiocinéma : apprécie le jeu de l'élément mobile de la prothèse et reste un bon examen pour le diagnostic d'une dysfonction de prothèse. En cas de thrombose, le jeu de l'élément mobile (bille, disque ou ailette) peut être anormal.
Surveillance ECG apprécie le rythme cardiaque. permet de constater la régression éventuelle d'une hypertrophie ventriculaire gauche ou droite. Trouble de la la repolarisation secondaire au geste.
L'échocardiogramme Doppler transthoracique et surtout L'échocardiogramme transœsophagien est actuellement l'examen le plus performant pour la surveillance des prothèses valvulaires et le diagnostic des dysfonctions de prothèse. Apprécier la cinétique cardiaque et e suivre l'évolution de la cardiopathie (FE. DTD. PAPS)
COMPLICATIONS EVOLUTIVES
La thrombose aiguë de prothèse d'accidents brutaux, avec OAP, ou syncope, ou état de choc, voire mort subite ou très rapide. Le diagnostic difficile : modification de l'auscultation : diminution de l'amplitude des bruits de prothèse ou apparition, voir renforcement d'un souffle. biologique, le traitement anticoagulant est souvent insuffisant. La radiocinéma une diminution du jeu de l'élément mobile. L‘ échocardiodoppler transthoracique et transœsophagien permet de mesurer les gradients transprothétiques (anormalement élevés), ; de visualiser le thrombus (ETO).
Désinsertions de prothèse : (5 % des cas) durant les premiers mois post-opératoires. Soit par lâchage de sutures, soit dues à une endocardite infectieuse. Une désinsertion peu importante est asymptomatique : suspectée par l'apparition d'un souffle. Une désinsertion plus importante peut être à l'origine d’une insuffisance cardiaque ou une hémolyse (qui se manifeste par une anémie de gravité variable). Le dgc confirmé par l'écho Doppler transthoracique et surtout transœsophagien. Une bascule de la prothèse peut-être visible en radiocinéma. Une réintervention est nécessaire.
ACCIDENTS NEUROLOGIQUE AVC ischémique : FREQUENTE. Transitoire : Aphasie. Dysarthrie. Diplopie. Syncope. Recher : OG DILATEE. DYSFONCTION DE PROTHESE. AVC hémorragique : RARE. Signe neurologique de localisation +/- coma. TP TRES BAS (accident au AVK).
INSUFFISANCE CARDIAQUE La persistance ou l'apparition d'IC : S'agit-il d'un DYSFONCTION DE PROTHESE ? S'agit-il des conséquences dune lésion valvulaire associe négligée? S'agit-il de déchéance myocardique ?
. ANGOR La constatation d'un angor est en rapport Soit avec une coronaropathie préexistante. Soit a une sténose coronarienne post canulation.
HEMORRAGIES peuvent être de tout type : hémorragie cérébrale, digestive, hématurie ou méno -métrorragies Lies au traitement anticoagulant. TP. INR +++++++. Surdosage ou interactions médicamenteuses (AINS).
ANEMIES Cette complication est de plus en plus rare. Anémie microcytaire hypochrome synonyme de saignement chronique (hémorragie) Anémie normocytaire normochrome synonyme d hémolyse mécanique(DYSFONCTION DE PROTHESE) , due au traumatisme des
LA FIEVRE E I +++++. FORME GRAVE . HEMOCULTURE et ETO… E I : complication redoutable chez les porteurs de prothèse (à haut risque endocarditique) qui devra bénéficier d'une prophylaxie leur vie durant - Une médiastinite postopératoire (1 % des cas) : souvent causes de mortalité précoce.
III. PROBLEME S PRATIQUES
SOINS DENTAIRES Traiter toute affection stomatologique avant la chirurgie cardiaque. Prophylaxie antioslerienne en cas d'extraction dentaire. En cas d'extraction dentaire, le patient peut être traité en ambulatoire, avec un INR de 2 à 2. 5 (interruption de l’anticoagulant 1 à 2 jours avant et reprise des AVK le jour de l'extraction). Hygiène dentaire rigoureuse avec deux brossage quotidien des dents.
CHIRURGIE L'urgence chirurgicale : -PAS CI. -ARRET AVK. DONNER PPSB. Chirurgie programmée : -ARRET AVK Relai par héparine.
GROSSESSE Arrêt de l'AVK pendant la grossesse : -le 1 er trimestre : RISQUE TERATOGENE. : -APRES 38 SEMMAINE : RISQUE : hémorragique. NB : ARRET AVK Relai par héparine. :
CONTRACEPTION LE Stérilet : risque infectieux : CO risque : chromogène : Contraceptifs masculins+++++ Ligature des trompes multipare++++
REINSERTION Rôle du médecin et psychologue Rôle de la famille++++ Réhabilitation et épreuve d'effort++++
Surveillance d'un patient porteur d'une prothèse vasculaire Les complications les plus fréquentes sont les sténoses anastomotiques, les thromboses, les désunions anastomotiques (faux anévrismes)… La fréquence des infections de prothèses artérielles est d’environ 2 % ; particulièrement graves, mettant en jeu la survie d'un membre, et surtout la vie du patient.
Surveillance d'un patient ponté : L’analyse du compte rendu opératoire est soigneuse : nombre de pontages réalisés, nombre d’artères non pontées, type de pontage (artériel ou veineux), l’ECG recherche une nécrose myocardique péri-opératoire ou une ischémie résiduelle. Le controle post-op précoce des pontages par angiographie sera réalisé uniquement en cas de nécrose péri-opératoire étendue ou d’ischémie clinique ou électrique résiduelle importante. La surveillance est annuelle ou semestrielle, rechera : angor, dyspnée, malaise, consommation de Trinitrine, activité physique, professionnelle, sexuelle - une autre localisation athéromateuse (membres inférieurs, Aorte, carotides), PA, souffle valvulaire, signes
Surveillance d'un patient ponté (2) - ECG : fréquence cardiaque, rythme, recherche de troubles de repolarisation, nouvelles ondes Q, troubles conductifs ; - Echocardio : Apprécie la fonction et la cinétique VG, recherche une atteinte valvulaire associée ; - L’ECG d’effort annuel, démaquillé, pour apprécier l’évolutivité de l’atteinte coronarienne et la perméabilité des pontages coronaires - l’angiographie : control des pontages si reprise angineuse et/ou souffrance à l’effort. - l’adhérence du patient au traitement avec recherche systématique d’effets secondaires ; - la lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaires (arrêt du tabac, control et traitement d’une HTA, d’un diabète, d’une hypercholestérolémie, …).
Merci de votre attention
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