Surdits et appareillages n n Surdit bilatrale Surdit

Surdités et appareillages n n Surdité bilatérale Surdité unilatérale Surdité bilatérale quasi symétrique Surdité asymétrique Ø Ø Appareillage monaural Appareillage monostéréophonique Appareillage binaural stéréoacousique ou monopseudostéréophonique 1

Surdité unilatérale q Conséquences physiologiques 2

Conséquences physiologiques Modifications d’activation du cortex auditif et conséquences perceptives 3

Une oreille unique modifie le fonctionnement de la cochlée saine. Une oreille unique réorganise les voies auditives centrales Etudes de H. THAI-VAN, E. VEUILLET, L. COLLET 4

Conséquences audiologiques d’un appareillage monaural Ou L’importance d’un appareillage binaural 5

ØEffet de privation auditive lors d’un appareillage monaural ØEffet d’acclimatation auditive ØRéversibilité de la privation auditive 6

Ø Effet de privation auditive lors d’un appareillage monaural « Diminution systématique des performances auditives au cours du temps associée avec une réduction de la disponibilité de l ’information acoustique » Arlinger et coll. , 1996 7

Selon différents auteurs (Silman, Gelfand, Hurley) appareiller monauralement, cela revient à isoler acoustiquement l’oreille non appareillée qui, en étant sous-stimulée, va devenir moins performante. 8

Aucun effet de privation auditive a été retrouvé dans quelque oreille que ce soit chez les malentendants appareillés binauralement. Etude de Silman 1984, et de Arlinger et coll. 1996 9

Les seuils auditifs d’une oreille appareillée ou non peuvent diminuer mais la reconnaissance de la parole se dégrade plus vite pour l’oreille non appareillée des malentendants appareillés de manière monaurale. (confirmation de la privation auditive, Silman, 1984) 10

. Conséquences pour une oreille non appareillée: n Performances diminuées n La reconnaissance de la parole se dégrade 11

L’effet de privation auditive a été postulé en 1984 par Silman et coll. Après 4 à 5 ans d’appareillage auditif, on constate de manière significatif la diminution du score de reconnaissance de mots dans l’oreille non-appareillée par rapport à l’oreille appareillée. 12

En 1987, Gelfand et coll. ont confirmé les résultats de Silman et coll. (1984) Le score de reconnaissance de mots diminue entre avant et après appareillage uniquement chez les sujets appareillés monauralement. 13

Hurley, 1999 Scores de reconnaissance de mots lors des tests initiaux et des deux années suivantes pour les oreilles aidées et non-aidées de sujets appareillés monauralement. 14

Les facteurs qui peuvent influencer l’effet de privation auditive: • La durée de l’amplification monaurale • L’importance de la perte auditive • La durée de la perte auditive • Les performances initiales de reconnaissance de mots • L’âge 15

Durée de l’appareillage monaural Gelfand et coll. (1987): L’effet de privation auditive chez l’adulte devient asymptotique au cours du temps avec un maximum après 4 à 5 ans d’appareillage. Cependant: Stubblefield et Nye (1989); Hurley (1999): Ces auteurs n’ont pas confirmé cette évolution de l’effet de privation. 16

Importance de la perte auditive Plus la perte auditive avant appareillage est grande et plus l’effet de privation auditive post-appareillage est important (Gelfand et coll. (1987), Hurley (1999)) 17

Importance de l'âge L’âge des sujets n’influence pas cet effet de privation. (Hurley, 1998) 18

L’âge Moyenne ( 1 SD) des scores de reconnaissance de mots pour le groupe de sujets appareillés monauralement. D’après Hurley, 1998. 19

ØEffet d’acclimatation auditive 20

L’effet d’acclimatation: « Changement des performances auditives au cours du temps lié à un changement de l ’information acoustique disponible au sujet. Il implique une augmentation des performances qui n ’est pas attribuée purement à la tâche, aux effets de l’apprentissage procédurale ou d ’entraînement. » Arlinger et coll. , 1996 21

Interprétation des résultats en terme d’effet d’acclimatation perceptive Gatehouse (1989): « L ’acclimatation à l ’intensité implique qu’une oreille traite l ’information de manière plus efficace au niveau de présentation auquel elle a l ’habitude de travailler » 22

Interprétation : Selon lui, les oreilles se spécialiseraient dans le niveau d’intensité auquel elles ont l’habitude de travailler. 23

Le malentendant non appareillé est plus exposé à des sons de faible intensité, et aurait donc de meilleures performances à ces intensités et inversement pour le malentendant appareillé. 24

En adaptant un appareillage monaural, on donne au malentendant l’habitude de traiter l’information auditive avec une seule oreille. 25

Ø Réversibilité de la privation auditive 26

Temps nécessaire pour observer une privation auditive n n Cette durée varie entre 3 mois (Gatehouse, 1992) et 11. 5 ans (Silverman, 1989) Avec des valeurs intermédiaires: 2 ans dans l’étude de Hurley (1993) Due aux différences dans les méthodes utilisées 27

Plusieurs configurations de réversibilité de la privation auditive: De l’amplification monaurale à l’amplification binaurale 28

n n n Réversibilité totale des performances de reconnaissance de la parole (Silman et coll. , 1992; Hurley, 1993; Boothroyd, 1993) Réversibilité partielle (Burkey et coll. , 1993) Pas de réversibilité (Gelfand, 1995) 29

Exemple de réversibilité de l’effet de privation auditive Silman et coll. (1992) 30

Score de reconnaissance de la parole (%) en fonction du temps d’appareillage d’un sujet, initialement appareillé sur l’oreille droite puis binauralement. 31

Pourquoi la réversibilité de l’effet n’est pas systématique? n n n Le sujet a pris l’habitude de traiter l’information auditive avec une seule oreille Le temps d’amplification monaurale peut influencer la facilité de la réversibilité Effet d’interférence binaural (Jerger et coll. , 1993) 32

Audiogramme et scores au test de parole pour le sujet 1. D’après Jerger et coll. (1993). Le score binaural avec appareils auditifs est inférieur à celui de l’oreille gauche seule. 33

L’APPAREILLAGE STEREOPHONIQUE 34

Les raisons d’un appareillage stéréophonique Appareiller monauralement une surdité symétrique est comparable par certains aspects à une surdité unilatérale. 35

Quand les deux oreilles sont susceptibles d’être appareillées l’appareillage binaural est la solution vers laquelle il faut tendre. 36

L’appareillage binaural stéréophonique est préconisé pour les pertes auditives bilatérales. Pour les pertes asymétriques on parle d’appareillage stéréoacousique. 37

D’un point de vu formel, une différence de 40 d. B entre les deux oreilles n’est pas une contre indication à l’appareillage binaural mais augmente les difficultés d’adaptation et réduit les avantages de ce type d’appareillage. 38

Qualités auditives d’un appareillage binaural 39

Qualités auditives d’un appareillage binaural ØPhénomène de sommation sonore ØAmélioration de l’intelligibilité dans le bruit ØAmélioration de la localisation des sources sonores 40

ØPhénomène de sommation sonore 41

Phénomène de sommation sonore Amélioration de la sonie SONIE: mesure l’impression subjective d’intensité du son liée essentiellement à la pression acoustique 42

On entend plus fort avec deux oreilles appareillées. En doublant la puissance on ajoute 3 d. B au seuil auditif. 10 log 2=10 x 0. 3=3 d. B Quand la source sonore est >35 d. B au dessus du seuil on ajoute 6 d. B. Expérience de Causse et Chavasse, 1942 43

SOMMATION BINAURALE: capacité de recevoir, grâce à l’écoute binaurale, un stimulus sonore à un niveau de pression acoustique inférieur à celui nécessaire à la perception du même stimulus présenté à une seule oreille. 44

Importance dans le réglage des prothèses • Pour le gain à apporter • Adaptation prothétique plus douce • Récupération de quelques d. B nécessaire pour les surdités sévères à profondes 45

ØAmélioration de l’intelligibilité dans le bruit 46

Amélioration de l’intelligibilité dans le bruit L’appareillage stéréophonique est essentiel. L’audition binaurale permet une amélioration du rapport signal/bruit. Les épreuves de discrimination spatiale dans le bruit selon Hirsch peuvent mettre en évidence l’efficacité d’un tel appareillage. 47

ØAmélioration de la localisation des sources sonores 48

Amélioration de la localisation des sources sonores • Orientation auditive restaurée • Localisation plus rapide de l’interlocuteur, la prise de communication est plus rapide 49

Amélioration de la localisation des sources sonores G. DECROIX ET J. DEHAUSSY distinguent dans leur étude trois processus expliquant ce phénomène. 50

Etude de DECROIX et DEHAUSSY üDifférence d’intensité üDifférence de phase üDifférence de temps 51

üDIFFERENCE D’INTENSITE Lorsque une source sonore s’éloigne de l’axe de symétrie de la tête, la distance que doit parcourir le son d’une oreille à une autre est inégale. 52

DIFFERENCE D’INTENSITE « La sensation stéréophonique provient du fait que nos deux oreilles sont séparées par le volume de notre tête » André Charlin 53

DIFFERENCE D’INTENSITE L’une des deux oreilles se trouve progressivement masquée par la tête ellemême, c’est l’effet d’ombre. Cette différence d’intensité, due à une perte d’énergie agit principalement sur les fréquences aigües, >800 Hz et peut entraîner une diminution de la compréhension de la parole. L’intensité du son est atténuée de 6. 4 d. B avant que le signal n’atteigne la bonne oreille. 54

Passage des fréquences graves. Effet de masque pour les fréquences aigües. 55

üDIFFERENCE DE PHASE Pour des stimuli entretenu, l’oreille la plus éloignée recevra le son avec un retard de phase (pour des fréquences <800 Hz) 56

Sons aigus= 1500 Hz et +… différence d’intensité Sons intermédiaires = différence d’intensité et de phase Sons graves = différence de phase 57

üDIFFERENCE DE TEMPS L’oreille la plus éloignée de la source sonore recevra le son avec un laps de temps supplémentaire créant une différence de temps plus évidemment perçu pour un son bref. 58

Il est évident que chaque phénomène sera, dans le cas de l’appareillage stéréophonique, plus ou moins reproduit et ressenti en fonction de l’avancé technologique des prothèses et des restes auditifs de chaque malentendant. 59

N. B. : Dans certains cas, l’appareillage monaural peut donner de meilleurs résultats que l’appareillage binaural (problème central par exemple). En tout état de cause l’audioprothésiste proposera ce qu’il y a de mieux au malentendant compte tenu de sa perte et des résultats audiométriques. Chaque personne appareillée sera à même de conserver ou non la deuxième prothèse après 60 essai.

DANS LE CAS DE L’OREILLE UNIQUE 61

Surdité unilatérale congénitale ou acquise 62

ETIOLOGIE : accident traumatique, chirurgie ne permettant pas de conserver de l’audition, évidemment, cophose unilatérale chez l’enfant, infection virale, maladie de ménière 63

MISE EN EVIDENCE DE LA PERTE : üPar des tests audiométriques üImagerie fonctionnelle (P. E. A. ) 64

(rappel) CONSEQUENCES: -Sur la discrimination des sons de la parole -Effet de zone d’ombre. - Perte de la localisation dans l’espace - Perte de l’effet stéréophonique - Modification d’activation du cortex 65

Conséquences directes pour le malentendant Confusion • Peu de difficultés dans certaines situations et difficultés extrêmes dans d’autres Embarras • Difficultés pas reconnues parle autres Isolement • Pas de deuxième chance pour entendre le signal cible Agacement • Le problème crée des difficultés constantes Frustration • Le patient reconnait le problème mais ne connait pas sa solution 66

ROLE DE L’AUDIOPROTHESISTE: quand il n’y a pas de réhabilitation chirurgicale possible ou réalisée (implant d’oreille moyenne, implant électroacoustique, implant cochléaire…) 67

ØAppareillage CROS ou BICROS ØAppareillage en SYSTEME WIFI ØBAHA EN C. O. 68

LE BUT : restauration de la compréhension de la parole grâce à une audition binaurale avec toutes ses conséquences. 69

ØSYSTEME CROS Controlateral Routing Of Signal (Acheminement controlatéral du signal) 70

Principes d’appareillage - CROS Historique 1965 - Harford et Barry « L’emploi d’un microphone sur le coté oreille morte, et la transmission électrique du son sur la bonne oreille à travers un embout ouvert. » -Fournier Information aux ORL sur le CROS et ses dérivés. • 71

Principes d’appareillage - CROS Objectif: - Transférer le son de l’oreille non appareillable à la meilleure oreille. - Eviter l’effet de « zone d’ombre » 72

L’embout ouvert permet: la perception naturelle des graves, la suppression de la résonnance des bruits ambiants et de l’autophonie et enfin respect du rôle pavillonnaire sur les fréquences non amplifiées. 73

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Moyens: • Liaison électrique (fil). • Liaison sans fil (wifi). • Transfert transcranien (C. O) 76

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CROS et BICROS en C. A. n n CROS: un micro activé - Embout ouvert. BICROS: deux micros activés -Embout avec ou sans évent. 78

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En CROS: pour une oreille non appareillable et une audition normale ou une perte d’audition légère dans les hautes fréquences pour l’autre oreille. En BICROS: pour une oreille non appareillable et une perte d’audition légère à sévère pour l’autre oreille. 81

CROS-BICROS Conventionnel n n n CROS-BICROS avec fil Problèmes liés au cordon Confusion sabot audio Peu pratique Peu esthétique. Appareillage peut être réalisé sur lunettes 82

CROS-Bi. CROS Conventionnel • • • Liaison filaire (passage du fil sur la nuque ou montage en lunettes). Faible choix de processeurs. Système peu évolutif de CROS en Bi. CROS. 83

ØWi Fi 84

CROS SANS FIL. Contralaterale Routing Of Signal ( CROS) • Microphone actif sur l’oreille non appareillable (transmetteur) • Microphone désactivé sur l’oreille appareillable (Ecouteur) • 85

Bi. CROS Sans FIL Bilateral Controlateral Routing Of Signal ( BICROS) • Microphone actif sur l’oreille non appareillable (transmetteur) • Microphone activé sur l’oreille appareillable (Ecouteur) • 86

Système Wi. Fi Mic Unitron Hearing Transmission AM 87

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INTERTON Système RELAY 90

Avantages des système Wi. FI. . . • • • Amélioration des possibilités de localisation: Les patients peuvent utiliser les différences des sons pour percevoir la directionnalité. Les différences inter-aurales du microphone peuvent contribuer à une meilleure localisation pour l’appareillé en BICROS. Amélioration de la compréhension de la parole dans le bruit. L’appareillé peut facilement passer sur P 2 or P 3 pour améliorer la performance dans le bruit. Maintenir l’audibilité: Les appareillés CROS peuvent facilement baisser le volume du microphone sans fil CROS pour réduire le bruit et maintenir l’audibilité. 91

CROS en C. O n n Traditionnel: « branches de lunettes » Inconvénients de la C. O. : Nécessité de montures spéciales, Pression sur la mastoïde, Vibrations atténuées par la peau… BAHA utilisée en CROS. 92

ØBAHA 93

BAHA en utilisation CROS 94

B. A. H. A. Bone Anchored Hearing Aid 95

BAHA 96

PRINCIPE: une vis en titane est implantée du côté sourd dans le crâne. L’appareil transforme les sons enregistrés sous forme de vibration à travers la vis jusqu’au crâne. Les vibrations sont conduites automatiquement vers l’oreille saine du côté controlatéral. On parle de mono-pseudo-stéréophonie 97

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APPLICATION: L’audition controlatérale doit être à peu près normale. Age minimum 5 ans sous forme de serre tête élastique 99

BAHA pour • Surdité de transmission ou mixte • Cophose unilatérale • Agénésie du CAE • Echec d’une chirurgie otologique • Echec d’autres procédés de C. O. BAHA implantée quand aucun autre moyen traditionnel est possible 100

ROLE DE L’AUDIOPROTHESISTE: - Choix de la puissance selon le degré d’atteinte de la surdité - Réglages - Explication de la manipulation et de l’entretien 101

Avantages de la BAHA • Ne nécessite pas de lunettes • Le CAE est dégagé • La peau ne fait plus isolant à la vibration • L’amplification des aigus est meilleure 102

Inconvénients de la BAHA • Hospitalisation • Mesure d’hygiène rigoureuse pour éviter toute infection autour du pilier 103

BAHA appareillage par C. O 104

CROS traditionnel ou BAHA CROS 105

CROS traditionnel ou WIFI 106

Envoyer: La méthode de transmission du son la plus efficace 3 • La conduction osseuse directe constitue la méthode de transmission du son la plus efficace pour ces d’indications. • Court-circuite le problème de transmission dans les surdités de transmission ou les surdités mixtes, • • Corrige l’ombre de la tête dans les cas de surdité totale unilatérale, Plus d’embout dans le conduit auditif, 107

En Résumé Audition controlatérale normale meilleure indication : - BAHA n Audition légèrement dégradée sur les fréquences aiguës: - CROS n Perception moyenne : - BICROS n 108

BP 100 Besoins des patients: Haute performance, totalement automatique, sans fil, E 81491 Cochlear Baha BP 100 Overview Baha INTENSO Besoins des patients: Plus de puissance, sans fil, Discret 109 Baha cordelle II Besoins des patients: Puissance avec boîtier 109

CAS CLINIQUE 110

Cas clinique n° 1 1) Patient 45 ans opéré Neurinome de l’acoustique OG stade III voie TL - professeur des écoles - très gêné bruit, classe. . . a) Que proposez-vous? 111

R a) faire vocale car perte aigüe 112

R a) faire vocale car perte aigüe - recrutement? - intelligibilité? - comment interpréter la vocale? 113

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b) Que Proposez-vous? - il porte des lunettes - il a une belle chevelure 115

Rb) Compte tenu de la baisse des aigus Bande passante BAHA CROS C. A 116

c) Le patient a été finalement appareillé par système CROS, nous le revoyons 3 ans plus tard Que proposez-vous? 117

Rc) Nouveau Bilan - IRM - Biologie (Diabète? Cholestérol? Tabac? . . . ) si <0 : BICROS 118

Cas clinique n° 2 Patient 53 ans – métallurgiste – accident de travail - 5 ans auparavant - était à peu près stabilisé sur le plan auditif. - Note depuis 6 mois une baisse auditive dans le bruit. - A l ’examen - cophose OG - Audition subnormale OD - chute 4000 Hz - CAE droit très étroit - Le patient est chauve 119

a) Quelles questions poser au patient ou se poser? 120

Ra) - vérifier que le patient se protège bien les oreilles au travail - noter discret recrutement à l’audio? - accepte-t-il une BAHA malgré calvitie? - le conduit droit peut-il admettre au moins le diamètre d’un tube d’environ 2 mm? b) En fonction de ces données quelle est la meilleure indication? 121

Rb) - BAHA : risque de ne pas donner autant de satisfaction car atteinte aigus; + inesthétique. - Cros aérien suffisant. Comment régler le problème CAE = le CROS doit se faire embout ouvert car graves conservés. Le Cros embout ouvert est obligatoire 122

Cas clinique n° 3 Mme A. LAGUILE 68 ans Opérée cholestéatome OG 3 fois , la troisième fois avec tympanoplastie (il y a 6 ans) l’oreille est sèche – conduit large - La surdité OG n’est pas totale cependant la patiente est de plus en plus gênée - dans le bruit - en réunion - au restaurant - 123

a) Citer les possibilités thérapeutiques 124

Possibilités thérapeutiques n Chirurgie n’obtiendra pas mieux que 65 d. B de perte – Appareillage de l’oreille sourde en CA avec embout moulé et contour (numérique – puissant – niveau de sortie 120 -130 - pas de recrutement) Appareillage : but obtenir écart entre 2 oreilles < 30 d. B n Si échec : BAHA CROS = car 4000 Hz < 30 d. B n Si refus pour raisons(esthétiques – prix – opération ) CROS aérien n b) Résultat selon prothèse 125

b) Résultats possibles avec prothèse : 126

b) Résultats selon prothèse 2) Tonale (2) moins bon = perte de confort. BAHA ou CROS corrélé à vocale champ libre 127

Cas clinique n° 4 Femme de 70 ans retraitée fonction publique(trésorerie générale). En 1990, a présenté début de maladie de Menière OG a eu des vertiges pendant 3 ans. Depuis 93 l’audition est stabilisée à 60 d. B de perte, il n’y a plus vertige ni instabilité. On peut considérer sa maladie de Menière comme stabilisée. Cependant depuis 4 -5 ans baisse progressive de l’audition à droite, sans acouphène ni vertige. 128

a) Que proposez-vous? 129

Ra) faire un bilan - OEA - PEAP - IRM pour OD: « un train peut en cacher un autre » b) Compte tenue de la gêne sociale, peuton l’appareiller? De quelle façon? 130

Rb) - d’un côté - des 2 côtés - en BICROS

c) Quel type de prothèse sur l’OG ? 132

c) Quel type de prothèse sur l’OG ? n n contour avec embout moulé + évent. intra (courbe plate. . . ) 133

d) Quel type pour l’OD ? 134

d) Quel type pour l’OD ? « Open » car graves conservés. 135

e) Dernière possibilité? Possibilité BICROS open, si mauvais résultat appareillage OG. 136

Cas clinique n° 5 En 1999, nous recevons une patiente de sexe féminin, 45 ans active, mariée, exerçant une activité professionnelle avec beaucoup de réunion. Ressent une gêne auditive depuis environ 1 an. Son Orl, après examen, lui a conseillé de se faire appareiller, il n’existe aucune contre indication médicale. 137

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Pourquoi devons nous appareiller? Quel type d’appareillage peut on proposer? 139

Réponse Surdité unilatérale, appareillage monostéréophonique Amélioration dans le quotidien sur sa qualité de vie, restauration de la localisation sonore meilleure discrimination de la parole, … Bonne vocale, perte relativement récente: éviter l’effet de privation et ses conséquences. 140

Appareillage en CA en numérique de préférence, contour traditionnel (ns sommes en 1999!) ou intra en fonction de la taille du CAE, de la sécrétion de cérumen et de la volonté du patient. 141

Finalement cette dame pour des raisons personnelles ne s’est pas faite appareiller. Elle revient nous voir pour ses 55 ans. Elle est retraitée mais a une vie sociale active. Elle a la sensation de moins en moins comprendre. Nouvel audiogramme: 142

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Comment interpréter les résultats des tests. Quels résultats peut on espérer une fois appareillée? 144

Non appareillée depuis 10 ans. Mais encore jeune et active. (Tenir compte du bilan ORL) Audiométrie tonale quasi inchangée mais vocale en baisse. Etude de Silman sur la privation auditive et ses conséquences. 145

Prévoir un appareillage en CA toujours intra ou contour, avec évent. Aujourd’hui possibilité en tube life: discrétion, efficacité et confort. Faire un essai et observer les résultats de l’audiométrie vocale en FF oreille gauche appareillée (OD assourdie) puis en binaurale. Vérifier si l’appareil procure un bénéfice Réversibilité de la privation auditive. 146

Merci de votre attention 147

I. Conséquences audiologiques d’un appareillage monaural Ø Ø Ø Effet de privation auditive Effet d’acclimatation auditive Réversibilité de la privation auditive II. L’appareillage stéréophonique Les qualités auditives d’un tel appareillage: Ø Ø Ø Phénomène de sommation sonore Amélioration de l’intélligibité dans le bruit Amélioration de la localisation des sources sonores Ø Ø Ø Appareillage CROS ou BICROS en CA Appareillage en Wi Fi BAHA en CO III. Dans le cas de l’oreille unique 148

Travail de J. Buisson 149

Coût et choix de différentes marques(J. buisson) 150

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