SUPREMA Faculdade de Cincias Mdicas e da Sade

SUPREMA Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora Cirurgia do Diabetes Melito Ana Paula Teixeira de Abreu Layce A. C. Teixeira Nayara Martins

Cirurgia Diabetes Melito INTRODUÇÃO Anatomia

Cirurgia Diabetes Melito INTRODUÇÃO Fisiologia do Pâncreas • Células alfa (60%): glucagon • Células beta (25%): insulina e amilina • Células delta (10%): somatostatina • Célula PP: (Guyton AC et al. , 2006) polipeptídeo pancreático

Cirurgia Diabetes Melito INTRODUÇÃO Controle de secreção de hormônios Somatostatina Amilina Insulina Glucagon (Guyton AC et al. , 2006)

Cirurgia Diabetes Melito INTRODUÇÃO Insulina Capta aa Proteínas

Cirurgia Diabetes Melito INTRODUÇÃO Metabolismo dos Carboidratos

Cirurgia Diabetes Melito INTRODUÇÃO Armazenamento de glicogênio

Cirurgia Diabetes Melito INTRODUÇÃO Armazenamento de glicogênio

Cirurgia Diabetes Melito INTRODUÇÃO • Não necessitam de intermediação da insulina • Normalmente apenas glicose como fonte de energia (Guyton AC et al. , 2006) • Glicose entre 20 e 50 mg/100 m. L : choque glicêmico (irritabilidade nervosa progressiva, que leva a perda de consciência, convulsões e até ao coma.

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO DIABETES TIPO 1 • Doença auto-imune; • Destruição das células beta; • < 35 anos; • Insulina; • Transplante de cels beta/ Células tronco? (SBD, 2011)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO DIABETES TIPO 1

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO • Fator hereditário; DIABETES TIPO 2 • Obesidade e sedentarismo; • Incidência é maior após os 40 anos; • Contínua produção de insulina pelo pâncreas; • Resistência Insulínica; • Hábitos de vida, Hipoglicemiantes orais/ Insulina; • Cirurgia (SBD, 2011)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO DIABETES TIPO 2 • Infecções freqüentes; • Alteração visual; • Dificuldade na cicatrização de feridas; • Neuropatia nos pés; • Assintomático. (SBD, 2011)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO CIRURGIA DM • 50% dos pacientes diabéticos têm chance de serem submetidos a alguma cirurgia • 1, 5 vezes maior risco de mortalidade

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO CIRURGIA DM

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Complicações: (TABELA 1) Cetose e cetoacidose Desequilíbrio hidroeletrolítico Hipoglicemia Diabetes mal controlado aumenta o risco de sangramento e prejudica cicatrização Arritmias, hipotensão e depressão respiratória, IAM, EAP

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Cuidados Pré-operatórios Avaliação funções: renal cardiovascular neurológica respiratória hepática

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Avaliação da função renal Nefropatia diabética está presente em grande número de pacientes diabéticos, quer sejam tipo 1 ou 2 Dosagem de uréia, creatinina e eletrólitos (Na, K, Mg), além da urinálise

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Avaliação da função cardiovascular A doença cardiovascular (DCV) é comumente encontrada em pacientes diabéticos Recomenda-se avaliação detalhada (Tabela 2).

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO • Avaliação neurológica Tem como objetivo principal detectar a presença de neuropatia

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Cuidados Pré-operatórios: Insulinização venosa instituída atenção ao potássio. Avaliação da calemia a cada 2 -4 h Alimentação restabelecida por via oral a infusão de insulina deve ser interrompida. A interrupção deve ser precedida pela aplicação de pequena dose de insulina regular e seguida do restabelecimento do tratamento prévio. (Tabela 3).

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Cirurgia Eletivas: 1 - Diabéticos insulinodependentes : Para procedimentos de pequena duração ou que não necessitem de anestesia geral, usar 1/3 ou 1/2 da dose habitual da insulina de depósito utilizada Monitorar glicemia capilar a cada 2 -4 h com reposição de insulina regular subcutânea (SC) ou análogo ultra-rápido segundo o esquema:

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Diabéticos tipo 2: Suspender hipoglicemiante oral, qualquer que seja, 1 a 2 dias antes da cirurgia. Manter dieta com rigor e monitorar a glicemia capilar. Se necessário, fazer insulina de depósito e/ou insulina regular. No dia da cirurgia poderá ser feito 1/3 ou 1/2 da dose da insulina de depósito, caso tenha sido utilizada previamente. No pós-operatório se recomenda a monitorização da glicemia a cada 3 -4 h com reposição de insulina regular ou análogo ultra-rápido segundo o esquema:

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Glicemia Insulina < 120 Não aplicar 120 a 160 1 unidade 161 a 200 2 unidades 201 a 250 4 unidades 251 a 300 6 unidades 301 R. N. I. V. Glicemia Insulina < 120 Não aplicar 120 a 160 2 unidades 161 a 200 4 unidades 201 a 250 6 unidades 251 a 300 8 unidades > 300 R. N. I. V. Rever necessidade de insulinização venosa = R. N. I. V.

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Cirurgias de Emergência: A qualquer momento pacientes diabéticos podem necessitar de cirurgia de emergência. Nessa circunstância, algumas medidas práticas e rápidas, devem ser tomadas. (TABELA 5) Obesidade, infecção intensa com sepses, uso de corticosteróides, transplantes, necessitam de altas doses de insulina.

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO CIRURGIA DIABETES TIPO 2 • Resolução clínica do DMT 2: independência de todas medicações anti-diabéticas; • 48% dos pacientes submetidos à banda gástrica ajustável; • 84% após bypass gástrico em Y de Roux; • 98% após derivação bílio-pancreática. (Cohen R et al. , 2010)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO CIRURGIA DIABETES TIPO 2

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Banda Gástrica ajustável - Lap Band ® O tratamento da Banda Ajustável é eficiente para perda e manutenção de peso. Um ano após a colocação da Banda Ajustável é possível observar melhoria nos níveis de glicemia e insulina de jejum mesmo em pacientes diabéticos. A sensibilidade à insulina a e função da célula beta melhoram substancialmente com a perda de peso provocada com a Banda Gástrica Ajustável. Com isso, é possível a redução no uso de medicação hipoglicemiante oral. (Cohen R et al. , 2010)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Banda Gástrica ajustável - Lap Band ®

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Bypass gástrico em Y de Roux

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Bypass gástrico em Y de Roux

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Bypass gástrico em Y de Roux Mecanismos do intestino proximal e distal A exclusão do duodeno e do jejuno proximal do trânsito alimentar poderia inibir a secreção de um possível sinal que promove a resistência insulínica, levando ao controle do DMT 2. Uma proposta alternativa, o mecanismo do intestino distal, justifica a remissão do DMT 2 como resultante de um contato rápido do bolo alimentar com o intestino distal, aumentando um sinal fisiológico que melhora o metabolismo glicídico. O potencial candidato a mediador desse efeito é o GLP-1 e/ou peptídeos do intestino distal. (Cohen R et al. , 2010)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Bypass gástrico em Y de Roux Neoglicogênese intestinal Rearranjo da anatomia do intestino proximal leva a um efeito benéfico na ingestão alimentar e na homeostase da glicose envolvendo a neoglicogênese intestinal, independente dos níveis de GLP 1 ou alteração no peso. (Troy S et al. , 2008)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Bypass gástrico em Y de Roux Alterações de mecanismos transportadores de glicose Em setembro de 2009, em trabalho experimental, foi demonstrado que a exclusão duodenal reduz significantemente a estrutura celular intestinal e o transporte de glicose, com diminuição da capacidade absortiva após a reconstrução em Y de Roux. (Stearns A et al. , 2009)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch Alça bílio-pancreática de 100 cm e alimentar de 150 cm.

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch Grelina Alguns autores, principalmente de áreas da ciência básica, descreveram em diabéticos que a grelina tem a capacidade bioquímica de diminuir a produção pancreática de insulina. Dessa forma, a remoção da maior parte do local de produção da grelina – o fundo gástrico – consegue-se diminuir o esvaziamento gástrico, diminuindo o aporte de glicose no intestino, além de retirar um possível bloqueador da produção de insulina. (Cohen R et al. , 2010)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO Derivação Bilio-pancreática com duodenal switch Piloro Ressecando apenas o fundo e parte do corpo gástrico e preservando o piloro também parece ser uma etapa chave na diminuição dos picos de glicemia após a ingestão alimentar, levando à melhor resposta de primeira fase da insulina e melhores resultados glicêmicos. (Cohen R et al. , 2010)

Cirurgia Diabetes Melito DESENVOLVIMENTO

Cirurgia Diabetes Melito RESULTADOS Cura, controle ou remissão? Remissão é definida como a obtenção de glicemia abaixo da faixa para diabetes na ausência de terapia farmacológica adequada, grande esforço na mudança do estilo de vida, história de operação bariátrica/metabólica ou procedimentos em desenvolvimento. (ADA, 2009)

Cirurgia Diabetes Melito CONCLUSÃO • Procedimentos convencionais para o tratamento da obesidade mórbida demonstraram melhora importante do DMT 2; • Retorno à euglicemia de jejum, níveis normais de glicemia pós-prandial e níveis regulares da insulina em dias ou semanas após a operação; • Retirada dos medicamentos e da insulina tem que ser balanceada e lenta.

OBRIGADA! laycemd@hotmail. com