SUPORT i PRCTICA TRANSFUSIONAL Servei de Hematologa i

SUPORT i PRÀCTICA TRANSFUSIONAL Servei de Hematología i Hemoteràpia Hospital de Sabadell 13 Setembre 2012

Suport i pràctica transfusional o Consideracions generals o Components sanguinis o Indicacions n Peculiaritats del pacient hematològic o Complicacions de la transfusió sanguínia o Suport hemostàtic

La sang humana, . . . o o o És un producte escàs. Disponibilitat limitada. Comporta riscs per al receptor. No s’ha de transfondre si els beneficis esperats no superen els “riscs”.

La OMS defineix com a “ TRANFUSIÓ APROPIADA” La transfusió de productes sanguinis segurs per tractar situacions que condueixen a morbiditat significativa o mortalitat i que no poden ser previngudes o tractades efectivament per cap altra mitja.

PRINCIPIS DE LA PRÀCTICA CLÍNICA TRANSFUSIONAL o. La transfusió es només una part del maneig del pacient. o. La indicació ha de seguir les recomanacions establertes en les guies consensuadas sobre l'ús clínic de la sang, tenint en compte les necessitats individuals dels pacients. o. La implementació efectiva de les guies sobre l'ús clínic de la sang depèn de la educació i capacitació de tot el personal involucrat en el procés clínic transfusional. o. La “Comissió Hospitalària de Transfusió Sanguínia” es un component essencial de la estratègia per assegurar l'ús clínic “apropiat” de la sang.

CONFIRMANT LA NECESSITAT DE TRANSFUSIÓ PUNTS CLAU (OMS) o Abans de prescriu-re sang o productes sanguinis a un pacient, pregunteu-vos: 1. Quina milloria en la condició clínica del pacient estic intentant aconseguir? 2. Puc minimitzar la pèrdua de sang per reduir la necessitat de transfusió del pacient? 3. Hi ha altres tractaments que pugui administrar abans de prendre la decisió de transfondre? 4. Quines son las indicacions específiques clíniques i de laboratori per la transfusió en aquest pacient?

CONFIRMANT LA NECESSITAT DE TRANSFUSIÓ PUNTS CLAU (OMS) 5. Quins son els riscos de transmetre VIH, hepatitis, sífilis o altres agents infecciosos a través dels productes sanguinis que estan disponibles per a aquest pacient? 6. Els beneficis de la transfusió sobrepassen els riscos per a aquest pacient en particular? 7. Quines altres opcions hi ha si no existeix sang disponible en el moment? 8. Hi haurà una persona entrenada que monitoritzi a aquest pacient i respongui immediatament en cas d’una reacció transfusional aguda? 9. He registrat la meva decisió i les raons per la transfusió en la historia del pacient en el formulari de sol·licitud de sang? • Finalment, si hi ha dubtes, feu-vos la següent pregunta: 10. Si aquesta sang fos per el meu fill o per a mi mateix acceptaria la transfusió en aquestes circumstàncies?

La decisió de transfondre, requereix o Una valoració individual i acurada de cada cas, o Es tracten els pacients, No els resultats del laboratori, o La decisió final de transfondre s’ha de basar en una constatació de dades clíniques i biològiques.

Si es decideix transfondre, cal. . . o Una adequada selecció dels components, o Dosis mínima: Tant com sigui necessari i tant poc com sigui possible. “Transfondre el que faci falta sempre que es demostri que fa falta”.

Ètica Transfusional n El o o pacient ha de ser informat: Dels riscos de la Transfusió. Dels beneficis de la Transfusió. de les terapies alternatives disponibles i del seu dret d’ acceptar o refusar el procediment. n La transfusió haurà de ser administrada sota la responsabilitat global del metge prescriptor

Ètica Transfusional o El metge es l’únic responsable de sol·licitar i complimentar el formulari de la transfusió, així com de obtenir el Consentiment Informat del pacient desprès d’haver estat informat.

Suport i pràctica transfusional Consideracions generals Components sanguinis Indicacions Complicacions de la transfusió sanguínia. o Suport hemostàtic. o o

Components sanguínis o Sang total o Concentrat d’hematies o Plaquetes o Plasma fresc congelat o Crioprecipitado / Concentrat de Fg

Components sanguinis Obtenció i processament o Obtenció n Fraccionament sangre total: CH, PFC, Plaquetes o Plaquetes: pool 4 -6 donants n Aféresis: plaquetes, plasma… o Processament n Inactivació viral (plasma) o Blau de metilé, “quarentena” n Rentat n Irradiació n Leucodepleció

Leucodepleció Mitjançant filtració A Espanya, tots els components celulars Leucòcits < 1 x 106/unitat Avantatges n Menor risc immunizació HLA, MICH i infeccions intracel. lulars (CMV) o Equivalents als obtinguts de donants CMV negatius o o

Components sanguinis C. S. VOLUM CONTINGUT CONSERVACIÓ Hematies 230 -330 Hto: 55 -65% ml/U Hb: >40 gr 35 -42 días Tª: 2 -6ºC Plaquetes 5 dies 250 -300 Plaquetes: ml/U >2, 5 x 1011 Tª: 20 -24ºC en agitació contínua Plasma 200 -300 ml ST Factors 300 -600 coagulació ml afèresi Congelat: -30ºC Descongelat: 12 h Tª 1 -6ºC INFUSIÓ COMPATIBILITAT 90 -120 min Máx. 4 hs - ABO i Rh - Proves creuades 20 -30 min Máx: 4 hs No requereix Variable - ABO -No proves creuades

Suport i Pràctica transfusional Consideracions generales Components sanguinis Indicacions Complicacions de la transfusió sanguínia o Suport hemostàtic. o o

Indicacions o Transfusió concentrat d’hematies n Anèmia aguda/Anèmia crònica/Anèmia quirúrgica n Situacions especials o Transfusió de plaquetes n Profilàctica/Terapèutica n Refractarietat a la transfusió de plaquetes o Transfusió de components irradiats o Transfusió de components CMV (-)

Transfusió de Concentrat d’ Hematies

Transfusió de concentrat d’hematies o Objectiu n Evitar hipoxia tisular o Dosi n La mínima necessària per corregir els símptomes. o Efecte esperat n Augmentar la hemoglobina de 0, 7 - 1, 3 gr/dl per unitat transfosa

Transfusió de Concentrat d’ Hematies o Anemia aguda: hemorragia aguda n Previo a transfusión: normovolemia n Valorar o Síntomas/signos de hipoxia tisular o Pérdida de volumen circulante o Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada) n Hemorragia masiva o CH, plaquetas y plasma Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

§Transfusió de Concentrat d’Hematies Anèmia Aguda Hb (gr/dl) Situació clínica Indicació Qualsevol Simptomes/signes anèmia hipòxica Transfondre <7 Qualsevol Transfondre 7 -8 Hemodinàmicament estable, sense FR ni previsió de nova hemorragia NO Transfondre <8 <9 Factors de risc associats (IC, alt. coronaria, insuf. vascular cerebral…) Transfondre IAM o angor inestable Transfondre Hemorragia de difícil control Es pot transfondre Reste de situacions NO Transfondre

Transfusió de Concentrat d’Hematies o Anèmia crònica n Bona tolerància clínica o Mecanismes de compensació que mantenen oxigenació tissular n Tractament etiològic si es possible n Valorar o Etiopatogènia o quadre clínic global, síndrome anèmic o Concentració d’ hemoglobina

Transfusió de Concentrat d’hematies o Anèmia crònica n Anèmia simptomàtica n astènia, dispnea, taquicàrdia… o Sense patologia cardiovascular n Hb 7 -8 gr/dl o Amb patologia cardiovascular n Hb > 8 gr/dl

Transfusió de Concentrat d’hematies o β-talasemia maior o Hb > 9, 5 -10 gr/dl. o Anèmia drepanocítica o Transfondre només si simptomatologia. o Hb post-transfusional < 10 gr/dl o Anèmia hemolítica autoimmune o En funció de la rapidesa d’instauració i progressió simptomatologia, Hb < 5 -6 gr/dl o Transfondre petits volums per evitar hipòxia tissular

Transfusió Concentrat d’Hematies Situacions especials n Sepsis o n n n No està clar el “trigger transfusional” òptim, n’hi ha evidencia que la transfusió millori l’oxigenació tissular. Mantenir Hb ± 8 gr/dl UCI o Estratègia “restrictiva” (Hb <7 gr/dl) igual de efectiva que estratègia “liberal” (Hb <10 gr/dl) excepte IAM i angina inestable. o En absència d'hemorràgia aguda, s’hauria de transfondre 1 únic CH. TCE o malaltia neurològica o Una estratègia “liberal” (Hb <10 gr/dl) no aporta cap benefici a pacients amb TCE moderat i greu. o En pacients amb HSA, es desconeix el umbral de Hb idònia, n’hi ha evidencia de que amb la transfusió s’aconsegueixin millors resultats. TPH / Hemopaties malignes i Càncer o Pràctica habitual: Hb > 8 gr/dl. Estudi TRIST en marxa. Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2009; Tay et al. Trials 2011

Transfusió de Plaquetes

Transfusió de plaquetes o Objectiu n Evitar o tractar hemorragia atribuible al dèficit quantitatiu o qualitatiu de plaquetes Grados de hemorragia según la OMS o Efecte esperat Grado 0 1 Descripción 9/L n Increment 25 -40 x No 10 hemorragia Petequias, equimosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal… No requiereotransfusión de CH: epistaxis, melena, hematuria, o 2 Profilàctica terapèutica hemoptisis… 3 Requiere transfusión de CH: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis, hemoptisis 4 Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón, pericardio…)

Transfusió de plaquetes Profilaxis: Quan s’ha de transfondre? n En funció de o Recompte plaquetar o Malaltia de base o Situació clínica n Contraindicacions o PTT/SHU o Trombopènies immunes (PTI, púrpura postransfusional) o Trombopènia induïda per heparina o Trombocitopaties

Transfusió de plaquetes Profilaxis Recompte Profilaxis <5 x 109/L Trombopenia central larga evolución Factors de risc de hemorràgic sin tratamiento activo ni antecedentes hemorrágicos q Febre > 38, 5ºC <50 x 109/L Trombopenia central SIN factores de q Sepsis q Mucositis ≥ 2 riesgo q Reducció brusca de. CON la xifra de Trombopenia central factores de plaquetes (>50% en 24 hs) riesgo q Hipertensió arterial no controlada invasivos o cirugía q Procedimientos Alteracions de la hemostàsia <100 x 109/L Cirugía SNC o globo ocular <10 x 109/L <20 x 109/L Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004: CD 004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004; 18: 153 -167; NEJM 2010; 362: 600 -613

Transfusió de plaquetes Profilaxi: dosis? o No clarament establerta n Standard ≈ 3 -6 x 1011 n Estudis recents o PLADO n Tres grups: 1. 1; 2. 2 y 4. 4 x 1011/m 2 n No diferencies significatives en quan a hemorràgia grau ≥ 2 (OMS) n Dosis baixes: menor nº de plaquetes transfoses, major nº de transfusions o STo. P n Estudi de no inferioritat n Dos grups: 3 -6 x 1011 vs 1, 5 -2, 9 x 1011 n Suspès per > incidència hemorràgia grau 4 en grup de baixes dosis Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009

Transfusió de plaquetes Profilaxis: es necessària? o Estratègia profilàctica vs estratègia terapèutica o Estudi prospectiu en marxa (TOPPS) T. O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)

Transfusió de plaquetes o Terapèutica n Hemorràgia (grau ≥ 2) atribuïble a dèficit de plaquetes n Mantenir recompte > 50 x 109/l n Situacions especials o Hemorràgia SNC > 100 x 109/l o Hemorràgia massiva - politraumatismes > 75 x 109/L o Coagulació intravascular disseminada (CID): tractament causa

a la transfusió de plaquetes REFRACTARIETAT o Conceptes n Refractarietat o Transfusió de CP ABO compatible que en 2 o més ocasions consecutives presenti n ICR a la hora < 7, 5 x 109/L o n ICR 18 -24 hs < 4, 5 x 109/L n Rendiment plaquetar o Increment corregit del recompte (ICR) ICR = (Recompte post – Recompte pre)(x 109/l) x Superf. Corporal (m 2) Plaquetes transfoses (x 1011) Guidelines for the use of platelet transfusions. Br. J Haematol 2003.

Refractarietat a la transfusió de plaquetes o Causes n No immune (85 -90%) Difícil maneig Esplenomegalia Infecció/Febre/Sepsis Hemorràgia Coagulació intravascular disseminada Fàrmacs: anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacino, heparina… o TPH, EICH, EVOH o o o

Refractarietat a la transfusió de plaquetes o Causes n Immune (10 -15%) o Al·loimmunització per Ac anti-HLA (més freqüent) o Al·loimmunització per Ac antiplaquetars o Anti-A i Anti-B disminueixen rendiment plaquetar o Més freqüent en politransfosos i multípares

Refractarietat a la transfusió de plaquetes o Maneig: n Resposta adequada 70 -80% o Prova creuada plaquetar o Plaquetes compatibles n Donants HLA compatibles n Identificar especificitat de Ac anti-HLA i transfusió de donants antigen compatibles n Si HLA infreqüent o escassa resposta a mesures anteriors n Ig IV, Ciclosporina A …

Refractarietat a la transfusió de plaquetes o Profilaxis n n n Leucodepleció Transfusió ABO compatible Transfusió de productes frescos (< 3 dies) Evitar transfusions innecessàries Plaquetes d'afèresis NO millors que pool o Si hemorràgia greu n Transfondre dosis baixes i augmentar freqüència n Antifibrinolítics n Factor VIIa recombinant The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997

Components irradiats o Objectiu n Prevenció de MICH associat a la transfusió (EICH -AT) n Inactivació limfòcits T o Irradiació gamma n Dosis mitja 25 -50 Gy n No modifica eficàcia dels components sanguinis o Altres alternatives n Inactivació: Psoraleno S-59

Components irradiats o Indicacions establertes n Trasplant al·logènic de progenitors hematopoètics (Alo-TPH) n Trasplant autòleg de progenitors Receptor hematopoètics (ATSP) q Des del dia – 14 pre alo-TPH fins fi de profilaxis de EICH o limfocits > 1 x 109 de /l Hodgkin n Limfoma Desde el día -14 previo a la recogida de progenitores q Si q EICH crònica activa: indefinidament hasta el final de la misma n Tractament amb anàlegs de purines Donant o Fludarabina, Cladribina, Pentostatina q Desde el día -14 pre-ATSP hasta al progenitors menos 3 meses q Des del dia – 14 previ a la recollida dels (si después o evidencia de implante del injerto y de o Al menys un any/indefinidament requereix transfusió) reconstitución inmunológica (linfocitos q del separador (si precisa)T) n. Cebado Concentrats decel·lular granulòcits

Components irradiats o Indicacions establertes n Transfusions de familiars de primer o segon grau n Transfusions HLA compatibles, familiars o no familiars n Síndromes de Immunodeficiència cel·lular congènita n Transfusió intraúter n Exanguinotransfusió

Components irradiats o Indicacions controvertides n Limfoma No Hodgkin n Anèmia aplàsica en tractament immunosupresor n Altres: RN prematurs i baix pes n Davant el dubte o Transfondre components irradiats

Components sanguinis CMV (-) o Indicacions establertes n Alo-TPH, donant i receptor CMV (-) n Trasplant de òrgan sòlid (TOS), donant i receptor CMV (-) o Indicacions controvertides n TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+) n ATSP, receptor CMV(-)

Suport transfusional o Consideracions generals o Components sanguinis o Indicacions n Peculiaritats del pacient hematològic o Complicacions de la transfusió sanguínia o Suport hemostàtic

Complicacions de la transfusió sanguínia o Seguritat transfusional molt elevada n Existeixen reaccions adverses o Hemovigilància o Conceptes n Gravetat (0 -4) n Imputabilitat (0 -3)

Complicacions de la transfusió sanguinia o Agudes n Durant transfusió o fins 24 hores desprès n Repercussió clínica o Retardades n Apareixen més en allà de las 24 hores desprès la transfusió n Repercussió immunohematològica o analítica

Complicacions de la transfusió sanguínia Agudes Retardades Immunes - Reacció febril no hemolítica - Reacció hemolítica aguda - Reacció al·lèrgica - Lesió pulmonar aguda associada a transfusió (TRALI) - Aloimmunizació amb destrucció plaquetar immediata - Reacció hemolítica retardada - Al·loimmunització - Púrpura postransfusional -Malaltia del injert contra el hoste associada a la transfusió (MICH-AT) - Immunomodulació No Immunes - Contaminació bacteriana Sobrecarrega circulatòria Hemòlisi no immune Reaccions hipotensives - Transmissió d’agents infecciosos - Hemosiderosi transfusional

Complicacions de la transfusió sanguinia Agudes Retardadas Immunes - Reacció febril no hemolítica - Reacció hemolítica aguda - Reacció al. lérgica - Lesió pulmonar aguda associada a transfusió (TRALI) - Aloinmunizació amb destrucció plaquetar inmediata - Reacción hemolítica retardada - Aloinmunización - Púrpura postransfusional - Enfermedad del injerto contra el huésped asociada a la transfusión (EICH -PT) - Inmunomodulación No Immunes - Contaminació bacteriana Sobrecarrega circulatoria Hemòlisi no immune Reaccions hipotensives - Transmisión de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional

Complicacions agudes Signes i simptomes o Febre n Reacció febril n Contaminació bacteriana: tremolors, xoc, hipotensió n Hemolítica: xoc, hemoglobinúria, PAD + o Urticària, Pruit n Al·lèrgica o Símptomes respiratoris n Sobrecarrega circulatòria n TRALI

Complicacions agudes Actitud o Suspendre o alentir la transfusió o Examen físic del pacient i monitorització de constants o Notificar reacció transfusional o Mostres per estudi n Hemòlisi, microbiòloga… n Orina: hemoglobinúria o Registrar el component sanguini causant de la reacció o Mesures especifiques

Complicacions de la transfusió sanguinia Agudas Retardades Immunes - Reacción febril no hemolítica - Reacción hemolítica aguda - Reacción alérgica - Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) - Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata - Reacció hemolítica retardada - Al·loimmunització - Púrpura postransfusional - Malaltia del injert contra l’hoste associada a la transfusió (MICH-AT) - Immunomodulació No Immunes - Contaminación bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemólisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmissió de agents infecciosos - Hemosiderosi transfusional

Complicacions retardades o MICH-AT Molt infreqüent Elevada morbimortalitat Causa: limfòcits T viables Població de risc o Immunodeprimits o Immunocompetents que comparteixen haplotips HLA n Símptomes: cutànies, hepàtics i GI n No tractament efectiu n Profilaxis: Leucodepleció i Irradiació n n

Complicacions retardades o Al·loimmunització n Dones edat fèrtil: fenotip Rh i Kell n Politransfusió: hematies fenotipats o Transmissió agents infecciosos n Donacions analitzades per VHC, VHB, VIH, Sífilis n Risc de transmissió o VHB: 1/177. 000 donacions o VIH: 1/800. 000 donacions o VHC: 1/2. 400. 000 donacions

Suport transfusional o Consideracions generals o Components sanguinis o Indicacions n Peculiaritats del pacient hematològic o Complicacions de la transfusió sanguínia o Suport hemostàtic

Suport hemostàtic o Consideracions generals o Indicacions de plasma fresc congelat o Factors de la Coagulació n Fibrinogen n Concentrat complex protrombinic n Factor VIIa recombinant

Suport hemostàtic Valor de la hemostasia o Valoració n TP/INR/TTPA/Fibrinogen o La alteració aïllada dels test de coagulació no implica necessitat de tractament o La funció hemostàtica està conservada amb nivells de factors 20 -30% i amb [Fg]>1 gr/L. o No hi ha relació directa entre hemorràgia i tests anòmals de coagulació, no obstant la hemorràgia es més probable si TP i TTPA > 1, 51. 7 vegades el límit dels valors de referència. n Hemograma

Plasma fresc congelat Indicacions

Plasma fresc congelat Indicacions o Dèficit de múltiples factors de coagulació o un únic factor pel qual no existeixin concentrats disponibles (V) n Hemorràgia o profilaxis o Reversió urgent anticoagulants orals n Hemorràgia o cirurgia urgent n Guia SETS 2010: No primera elecció. Només en cas de que no es disposi o hi hagi contraindicació de CCP o Transfusió massiva o PTT o Deficiències de proteïnes plasmàtiques n inhibidor C 1 -esterasa: angioedema hereditari Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

Plasma fresc congelat Indicacions o Profilaxis n procediments invasius en pacients amb coagulopatia o CVC, toracocentesi, endoscòpia, broncoscòpia, biòpsies, PL, epidural… n Acceptada si o TP/INR/TTPA > 1, 5 -1. 7 del límit de la normalitat i s’associa a trombopènia<50. 000/ml. n No indicada si o Activitat basal de los factores de coagulació es ≥ 30%

Factors de la coagulació o Obtenció n A partir de plasma fresc congelat n Recombinació genètica o Poden contenir n Un factor de la coagulació n Varis factors de la coagulació

Fibrinógen o Derivat plasmàtic o Indicacions n Dèficit quantitatiu/qualitatiu del fibrinogen congènit o adquirit o Nivell fibrinogen: < 100 mg/dl n Dosis o Inicial: 1 -2 gr n Vida mitja: 2 -4 dies

Concentrat de complex protrombinic (CPP) o Derivat plasmàtic o Conté n Factor II, VII, IX i X n Anticoagulants naturals: Proteïnes C y S n Altres anticoagulants: heparina i, en alguns, antitrombina

Concentrat de complex protrombinic (CPP) o Indicacions n Dèficit adquirit de factors vit. K depenents o congènit sense alternativa terapèutica (II y X) n Hemorràgia o profilaxis preoperatòria n Reversió d’anticoagulants antagonistes de Vit. K n Hemorràgia greu o cirurgia urgent o Dosis n Dosis òptima no establerta n Individualitzar en funció de característiques del pacient i proves de coagulació (INR)

Concentrat de complex protrombinic (CPP) o Contraindicacions n Trombocitopènia induïda per heparina n CID no tractada n Hemorràgies sense compromís vital en IAM recent, alt risc trombòtic o angor n Hemorràgia en relació amb alt. parènquima hepàtic, varius esofàgiques o cirurgia major hepàtica o Efectes adversos o Més freqüents en hepatopaties greus n Complicacions trombòtiques n Coagulació intravascular disseminada

Factor VIIa recombinant o Indicacions n Hemofilia A y B con inhibidors n Trombastènia de Glanzmann n Dèficit de factor VII o Us “off-label”: hemorràgia amb risc vital n Absència de resposta o intolerància al tractament convencional n Alteració de coagulació associada n Absència de evidencia científica de efectivitat n Dosis òptima no establerta: 90 -120 µg/kg o Efectes adversos n Complicacions trombòtiques o En hemofilia menys freqüents

Coagulopatía en LPA o Patogènia n CID, hiperfibrinolisi, proteòlisi n Trombopènia associada o Manifestacions clíniques n Hemorràgia (+ frec) y fenòmens trombòtics o Maneig n Monitorització plaquetes, hemostàsia (D-dímers) n Evitar procediments invasius

Coagulopatia en LPA n Tractament malaltia de base n Suport des del diagnòstic o sospita Plaquetes > 20 -30 x 109/L / 50 x 109/L Fibrinogen > 150 mg/dl Transfusió profilàctica plasma si es necessari Si hemorràgia amb compromís vital n Factor VIIa recombinant, antifibrinolítics o Heparina n En desús de us de ATRA. o o

Per conclure… o Indicació de transfusió basada en dades clíniques, no nomes en troballes analítiques o Valoració exhaustiva de la indicació n Complicacions poden ser greus n Recurs limitat o Pacient hematològic n Situacions especials

Per conclure… o Escassa evidencia científica o Estàndards basats principalment en pràctica clínica habitual i en recomanacions

GRÀCIES