Sundhedskonferencen Horsens 6 november 2018 Er kvalitet kun

Sundhedskonferencen Horsens 6. november 2018 Er kvalitet kun noget i beskuerens øjne – eller kan vi gøre det operationelt og måleligt? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Aalborg Universitet kmp@sam. sdu. dk

Hovedemner 1. Kvalitets-billeder 2. Systematik – model 3. Udviklingen af kvalitetsarbejdet 1988 - 2018 4. Det nationale kvalitetsprogram – ‘de 8 mål’

Beskuerens øjne!?

B&O 40 tommers fladskærm som kunst på væggen Pris: ca. kr. 40. 000 Sony-pris: Mellem 7. 500 – 11. 500 Her koster ’kvalitet’ (hvis B&O er kvalitet) penge – men skyldes måske kvalitetsbegrebet? - kendt mærke/prestige, gode materialer, design

Betaler (mere) for • design • image • ’system’ • (bedre) materialer Canadisk kopi (MEGA) ”The real thing” Sættet

Kvalitet ved en genstand Komponenten Kan måle fx • støbepræcision • sammenhængs/koblingskraft • holdbarhed • sikkerhed, fx brudstyrke • udgangskontrol, fx om et sæt har det rigtige antal komponenter • (oplevet) legeværdi for børn sættet

Kvalitet ved en sundhedsydelse Hvad er kvaliteten af en operation? Giver ikke mening uden en patient Interaktion mellem patient, sundhedsprofessionel og forskellige former for udstyr, m. m. Slutresultatet måles på patienten

Forskel mellem ’genstand’ og sundhedsydelse 1. Genstanden har selvstændig fysisk eksistens • Kan anskues uafhængig af producent og bruger 2. Sundhedsydelsen ’opstår’ i/forudsætter mødet mellem • Patient • Sundhedsprofessionel • Hjælpemidler/utensiler/udstyr m. m. ’ydelsen’ har ikke selvstændig eksistens uden mindst patient og sundhedsprofessionel: en ’operation’ er en abstraktion uden disse to 3. Disse forskelle skaber forskellige betingelser for måling af kvalitet, herunder betydningen produktionsfejl

Kvalitet ved en sundhedsydelse 1. Måle det umålelige? 2. Måle • Hvad der gøres Proces • Hvordan • Resultatet (for patienten) • Nogle ting kan måles/registreres uafhængigt at patienten - men kun delvist uafhængig af den sundhedsprofessionelle

Denmark is rightly seen as a pioneer in health care quality initiatives among OECD countries. Over many years, it has developed a sophisticated array of quality assurance mechanisms 2013 Denmark has impressive quality monitoring and improvement initiatives Kvalitet … "Først og fremmest aldrig skade, stundum helbrede, ofte lindre, men altid trøste. ” (tillægges Hippokrates) Den danske kvalitetsmodel Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet 10

Systematik og ‘model’

(mindst) tre kvalitetsdimensioner i sundhedsvæsenet Faglig/ fagprof. Patientoplevet Kvalitet Organisatorisk

Grundlæggende er organisatorisk kvalitet en forudsætning for • faglig/fagprofessionel og • patientoplevet kvalitet Forbedring af kvaliteten kan ofte være lig med en økonomisk effektivisering Mange tror at bedre kvalitet (nødvendigvis) er omkostningsforøgende.

Organisatorisk kvalitet 1. Måler sjældent direkte den organisatoriske kvalitet 2. I modsætning til måling af faglig og patientsoplevet kvalitet 3. (delvis påstand): En undersøgelse vil vise, at god/høj faglig og patientoplevet kvalitet har rod i god organisatorisk kvalitet [og én af forudsætningerne herfor er et godt psykisk arbejdsmiljø/social kapital]

Donabedians kvalitetsmodel - Eksempler på kvalitetsrelaterede aktiviteter Antagelse om en kausal sammenhæng Struktur Ressourcer og organisering Autorisation (tildeling/fratagelse) Bygnings-og udstyr godkendelse/ rammer Proces II Aktiviteter ’Ydelser’ Risikobaseret tilsyn (Styrelsen for Patientsikkerhed) Utilsigtede hændelser 19 punkter Arbejdstilsynets kontrol Hygiejne Resultat/ outcome Effekt -I forholdtil målgruppen 80+ kliniske databaser PRO(MS) (patient related outcomes )

Donabedians kvalitetsmodel og de tre kvalitetsdimensioner Struktur Ressourcer og organisering Proces II Aktiviteter ’Ydelser’ Organisatorisk • arbejdstilrettelæggelse • ledelse/inddragelse • arbejdsmiljø Faglig/ fagprof. Resultat/ outcome Effekt -I forholdtil målgruppen Patientoplevet. Value Faglig/ fagprof.

Nogle definitioner Kvalitet ”Et eksempel på en definition kunne være: kvalitet er udtryk for, i hvilken grad resultatet svarer til de opstillede mål eller krav. God kvalitet er høj målopfyldelse, mens dårlig kvalitet er lav målopfyldelse”. (p. 6 National strategi, 1993) ”Kvalitet defineres som de samlede egenskaber ved et produkt eller en ydelse, som gør produktet eller ydelsen i stand til at opfylde brugerens behov. I sundhedsvæsenet omhandler kvalitet således opfyldelsen af patienternes og andre brugeres sundhedsrelaterede behov indenfor de givne rammer”. ( p. 24, Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet, 2001) Kvalitetsudvikling ’som de aktiviteter og de metoder, der har til formål systematisk og målrettet at fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser indenfor rammerne af den etablerede viden’ (p. 24, Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet, 2001)

Nogle definitioner Akkreditering ”Akkreditering vurderer kvaliteten i den enkelte sundhedsorganisation overfor nogle fælles krav, som er udtrykt i et sæt standarder. Standarderne er forsknings- eller konsensusbaseret viden om bedst kendt praksis inden for et afgrænset område. Standarderne er hovedsageligt rette mod struktur- og procesforhold i sundhedsorganisationen. Det er anerkendte fagfolk med baggrund i sundhedssektoren, der foretager en vurdering af, i hvilken grad standarderne er opfyldt”, (Evalueringscenter for sygehuse: Akkreditering af hospitaler, 2000)

Patientoplevet Resultaterne for LUP Somatik 2017 er baseret på svar fra 23. 338 planlagt indlagte, 33. 632 akut indlagte og 102. 060 ambulante patienter, der haft kontakt med sygehusvæsenet i augustoktober 2017. Startet i 2000 - Hvert andet år - Nu hvert år OG på sigt. . (delvist)

Indlagte patienter …

Faglig/ fagprof. 21

Udviklingen af kvalitetsarbejdet

• Workshop om ’videnskabelige 1988 metoder til kvalitetsvurdering. . . ’ • ’Kvalitetsudvikling: hvorfor 1992 og hvordan’ udgives af Sundhedsstyrelsen og Sundhedsministeriet • Det rådgivende udvalg vedr. kliniske databaser 1997 1991 • Stiftelse af Dansk Selskab for kvalitetssikring 1993 • Sundhedsstyrelsen nedsætter Kvalitetsudviklingsudvalget • National Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet 1999 • Nationalt Råd for Kvalitetsudvikling • Det nationale indikatorprojekt, NIP 2000 • Første landsdækkende undersøgelse af • Økonomiaftalen opstiller flere mål Patienttilfredshed 2001 bl. a. om en landsdækkende • Dansk selskab for patientsikkerhed stiftes undersøgelse af patienttilfredshed • H: S akkrediteres (første gang i Danmark) 2002 • Ny udgave National Strategi 2003 • Økonomiaftale om kvalitet • Første landsdækkende tal fra NIP 2004 • ’Den danske kvalitetsmodel’, DKKM • Loven om patientsikkerhed træder 2005: IKAS – institut for kvalitet og akkreditering i kraft 1. januar • Registrere utilsigtede hændelser - Sygehus Sønderjylland akkrediteres 2011 Udfasning af DKKM for off. sygehuse 2015 2016 8 nationale mål som ‘kvalitetsramme’, incl. kommuner, årlige indikator-opfølgning Nogle holdepunkter for kvalitetsarbejdet i sundhedsvæsenet (men fastholdt i det øvrige sundhedsvæsen)

Hvorfor tog det så lang tid? 1. Ydelsernes karakter 2. Usikkerhed vedr. Produktionsteknologien 3. Et decentraliseret sundhedsvæsen 4. Indikativ/blød central styring fra Sundhedsstyrelsen 5. Den kliniske frihed 6. Professionsdominans-og tænkning 7. Manglende ledelsesmæssig fokus og forståelse 8. Mangel på umiddelbare modeller

Hvordan sikres et opgør med 1. Påstanden om • At kvalitetssikring/udvikling netto koster penge? • En kolossal misforståelse • Åbenbare muligheder for besparelser i kølvandet på systematisk kvalitetsarbejde 2. Påstanden om • At krav om produktvitet kan gå ud over kvaliteten • Produktivitetsforbedringer er baseret på mere rationelle arbejdsgange – og forbedring af arbejdsgange er ofte en forudsætning for bedre kvalitet 3. Tvetydigheden omkring offentliggørelse af kvalitetsdata • Forudsætning for patienternes informede frie sygehusvalg • Hvis interesser varetages ved disse vaklende holdninger?

I 2016 introducerede Regeringen, Danske Regioner og KL i fællesskab Det Nationale Kvalitetsprogram for det danske sundhedsvæsen (‘de 8 mål’) som (delvis) afløsning af DKKM der var blevet udfaset ‘over natten’ i 2015

Nytænkning (i forhold til Den Danske Kvalitetsmodel) Fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver mening for patienter og personale. Og fra et ensidigt fokus på aktivitet og produktivitet til nye styringsinstrumenter, der har et balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger. Nytænkningen skal sætte patientens behov i centrum og motivere sundhedspersonalet til vedvarende at skabe forbedringer til gavn for patienten. Det stiller krav om en inddragende og sammenhængende indsats, hvor der sættes fokus på at levere bedre kvalitet og værdi for patienten for de samlede ressourcer…. .

De 8 nationale mål … Er kvalitet blevet ‘alt-omfattende’? Eller blot kvalitet som ét af de nationale mål

Visionen …

Årlig indikator-opfølgning: 40 indikatorer

Kvalitetens forskellige billeder Det faglige Godt 13. 000 operationer/år Resultat/outcome: Funktionsevne

Kvalitetsindikatorer defineres som målbare variable, der anvendes til at overvåge processer og evaluere behandlingskvaliteten. Danske Hoftealloplastik Register har to procesindikatorer, komplethed og blodtransfusion og tre resultatindikatorer

Landsopgørelse – som ikke er i årsopgørelsen Opfyldt? ja nej ja ja ja nej nej nej ja

OG bliver i en sammenvejningsproces en del af denne indikator

Den danske kvalitetsmodel dækker (fortsat) det meste af sundhedsvæsenet, excl. offentlige sygehuse

Ugeskriftet. dk Klynger blev det nye hotte begreb inden for kvalitetsudvikling i almen praksis, da det blev skrevet ind i overenskomsten i 2018 mellem PLO og Danske Regioner. Her blev det aftalt at etablere en klyngestruktur, hvor de praktiserende læger kan arbejde med at udvikle deres kvalitet. En klynge er et fagligt fællesskab, som mødes med jævne mellemrum for at arbejde med databaseret kvalitetsudvikling. Praktiserende læger, der ikke ønsker at deltage i en klynge, skal i stedet akkrediteres. Den enkelte klynge vælger selv hvilke emner, den vil kaste sig over. Det kan være sygdomsområder, men det kan også række ud over det og for eksempel være samarbejde med kommunerne, henvisningsmønstre, mv. Udgangspunktet skal i alle tilfælde være data. Meningen er, at de første data skal komme fra Sundhedsdatastyrelsen. Det er data, som allerede findes i klinikkerne og som Sundhedsdatastyrelsen skal gøre klar som datapakker til brug for kvalitetsarbejdet i klyngerne. Men de data bliver forsinkede.

Er kvalitet kun noget i beskuerens øjne – NEJ eller kan vi gøre det operationelt og måleligt? JA MEN måler vi det rigtige: PRO? OG Overser ofte effekten/betydningen af struktur og proces OG Har ‘måleriet’ – indikator-måling taget overhånd?